肝性脑病护理

1、肝性脑病,一、定义,肝性脑病:是由严重的肝脏疾病或广泛门腔静脉侧枝循环引起的，以代谢紊乱为基础的中枢神经功能失调的临床综合征。主要表现为行为失常、意识障碍，甚至昏迷,严重肝病,代谢紊乱,意识障碍 行为失常 昏迷,中枢神经 系统功能 失调,门体分流性脑病 门静脉高压时，肝门静脉与腔静脉之间有侧枝循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝脏流入体循环。 亚临床或隐性肝性脑病或轻微肝性脑病 指无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的心理智力测验和/或电生理检测才可作出诊断的肝性脑病。故,二、病 因,高旦白饮食,消化道出血,排钾利尿放腹水,秘 便,尿毒症,低血糖,镇静药使用不当,三、常见诱因,感 染,四、发病机

2、制,一）氨中毒学说 1、氨的形成 胃肠道：血循环弥散至胃肠道尿素经尿素酶分解（90%），食物中的蛋白质被细 菌的氨基酸氧化酶分 解（10%），每天总计4g。 肾脏：肾小管上皮细胞、谷胺酰胺酶分解谷胺酰胺为氨 骨骼肌和心肌：运动时产氨,NH4,2、氨的清除： 肝脏：鸟氨酸代谢环合成尿素 脑、肝、肾（ATP）： -酮戊二酸+NH3 谷氨酸， 谷氨酸+NH3 谷氨酰胺 肾脏排氨：排尿素、排酸的同时也以NH4+形式大量排氨： NH3+H+ NH4+ 肺：血氨过高时，肺部呼出少量,NH3,鸟氨酸循环,尿素,谷氨酸,谷氨酰胺,NH4,NH3,NH3,ATP,酮戊二酸,ATP,血浆氨的去路,肝,肝、脑、肾,

3、肾、肠,肺,3、肝性脑病时血氨增加的原因,清除减少： 生成过多： 肝功能衰竭时清除能力降低 门体分流氨绕过肝脏进入体循环,4、氨对神经系统的毒性作用,氨干扰脑的能量代谢，使ATP生成减少，脑cell能量供应不足，不能维持正常脑功能。 抑制丙酮酸脱氢酶活性，影响乙酰辅酶A的生成，干扰脑三羧酸循环 脑在去毒过程中，氨+a-酮戊二酸谷氨酸+氨谷氨酰胺，谷氨酰胺过多致星型细胞及神经元细胞肿胀，脑水肿 a-酮戊二酸缺少，脑细胞供能不足，不能维持正常活动 谷氨酸（是大脑内重要的兴奋性神经递质）缺少，可致大脑功能抑制 氨是一种具有神经毒性的物质，直接影响大脑神经系统的损伤,芳香氨基酸 在肠道生成 酪胺和苯乙

4、胺,肝功能正常时酪胺和苯乙胺被分解清除,肝脏病变时酪胺和苯乙胺随血进入脑组织,形成羟酪胺和 苯乙醇胺,与,与去甲肾上腺素竟争受体,二）假神经递质学说,三）r-氨基丁酸/苯二氮卓 （GABA/BZ） 复合物学说 GABA是大脑的主要抑制性N递质，由肠道细菌产生，在肝衰及门体静脉分流时，血中GABA透过血脑屏障脑与大脑突触后N元GABA受体 N冲动抑制 GABA、GABA/BZ、BZ3种中任何1种物质与受体结合后N冲动传导抑制 给予BZ受体阻断剂（氟马西尼）可使意识障碍减轻,肝脏病变时,芳香氨基酸分解减少,胰岛素降解减少,促进支链氨基酸进入肌肉组织,芳/支比例增高,使芳香更易 进入脑组织,使脑中假

5、性神 经 递质 增多,支链氨基酸与芳香氨基酸竞争血脑屏障通道,四）氨基酸代谢失衡,五）锰中毒：锰具有神经毒性 正常由胆道分泌至肠道而排出体外，肝病时锰不能正常排出而进入体循环，在大脑中聚集产生毒性,五、临床表现,急性肝性脑病：见于暴发性肝炎或急性重症肝炎。无明显诱因，无前驱症状，肝功能急剧衰竭，起病数日内进入昏迷直至死亡 慢性肝性脑病：见于门体分流、慢性肝功能衰竭，常有诱发因素。肝硬化性起病缓慢，以慢性反复发作性精神错乱、昏迷为突出表现。昏迷逐渐加深，最后死亡,根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，分为四期 一期（前驱期） 二期（昏迷前期） 三期（昏睡期） 四期（昏迷期,一期（前驱期）

6、1、轻微性格改变和行为失常为主要表现 欣快激动、淡漠少言、衣冠不整、随地大小便， 吐词不清、缓慢 。 2、扑翼样震颤、肝震颤，握手感手抖 3、脑电图多正常 4、历时数日或数周，有时症状不明显,二期（昏迷前期） 1、特点：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主 2、定向力、理解力减退 3、睡眠型态紊乱，昼睡夜醒 4、精神病表现：幻觉、恐惧、狂躁 5、腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛、巴宾氏征（+） 6、扑翼震颤 7、脑电图特征性异常 8、可出现不随意运动和运动失调,三期（昏睡期） 1、 特点：以昏睡和精神错乱为主要表现。 昏睡，可唤醒。醒时可回答问话，但答非所问，有幻觉。 2、扑翼样震颤在唤醒后可以引

7、出。 3、锥体束征阳性，肌张力增加 4、脑电图异常波,四期（昏迷期） 1、意识完全丧失，不能唤醒 2、浅昏迷时对痛刺激和不适体位尚有反应、 腱反射亢进和肌张力增高，检查不合作 4、深昏迷对各种反射消失，肌张力降低、 瞳孔散大，生命体征不稳定。由于不能唤 醒，扑翼样震颤不能引出。 6、 脑电图明显异常,肝性脑病各期临床特点,亚临床或隐性或轻微性肝性脑病 无任何临床表现，仅心理智力测验、诱发电位异常 在驾驶交通工具时，易发生交通事故 肝功能损害严重 黄疸、出血倾向、肝臭 易并发感染、肝肾综合征、脑水肿,蜘蛛痣,腹水,肝掌,六、辅助性检查,1、血氨 正常空腹静脉血氨59umol/L,动脉是静脉 的0

8、.5-2倍。慢性肝性脑病多增高，急 性肝功能衰竭多 正常。 2、脑电图：有诊断价值和预后判断意义。 典型改变为节律变慢，昏迷前期及昏睡期病人出现普遍性每秒47次波或三相波；昏迷期病人表现为高波幅的波，每秒少于13次。亚临床型和一期病人脑电图正常。 3、心理智能测试,七、治疗,一）消除诱因 1、及时控制感染及上消化道出血，并清除肠内积血；限制或暂禁食蛋白质食物。 2、避免快速、大量排钾利尿和放腹水。 3、禁用麻醉、镇痛、催眠、镇静类药物，必要时可用东莨菪碱、异丙嗪。 4、纠正水、电解质和酸碱平衡失调,二）减少肠内有毒物的产生和吸收 1、饮食：开始数日禁食蛋白质，以碳水化合物为主，加用必需氨基酸。

9、神清后逐步增加蛋白质至40-50g/d，首选植物蛋白。 2、灌肠或导泻：清除肠内积食、积血和其他含氮物质 生理盐水或弱酸性溶液灌肠 口服33%硫酸镁30-60ml导泻 ，禁用肥皂水等碱性溶液。 3、抑制细菌生长：抗生素应用:甲硝唑、新霉素。抑制肠道内细菌产生尿素霉。 4、乳果糖口服：30-60g/d，分3次，调整到排便23次/d为宜； 乳果糖灌肠（66.7% 500ml）：首选,三）促进有毒物质的代谢清除，纠正 氨基酸代谢的紊乱 1、降氨药物：谷氨酸钾、谷氨酸钠与氨结合形成谷氨 酰胺而降低血氨 盐酸精氨酸：10-20g 静脉点滴 鸟氨酸门冬氨酸：20g/d 静脉点滴 2、补充支键氨基酸 3、G

10、ABA/BZ复合受体拮抗药：氟马西平 4、人工肝：活性炭或树脂吸附,四）对症治疗 1、保护脑细胞功能：戴冰帽，降低脑细胞代谢。 2、纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱:液体总量不超过2500ml/d,有腹水者，以前一日尿量及1000ml为宜，碱中毒者可用精氨酸。 3、保持呼吸道通畅。 4、防治脑水肿：降颅压,五）肝移植 是治疗各种末期肝病的有效方法，严重肝性脑病在肝移植后能得到显著改善,八、护理诊断,1.感知改变 与血氨增高，干扰脑细胞能量代谢引起大脑功能抑制有关。 2.营养失调 肝功能减退、进食减少、消化吸收障碍、控制蛋白质摄入有关。 3.照顾者角色困难 与病人意识障碍、病程 长、经济负担重、照顾

11、者缺乏有关知识等有关。 4.知识缺乏 缺乏预防肝性脑病、护理病人的有关知识,九、护理措施,1、休息与环境 绝对卧床休息，专人护理，限制探视。对烦躁病人要加床栏，必要时使用约束带，防止发生坠床及撞伤,2、饮食护理,禁用碱性溶液灌肠,3、去除和避免诱发因素 （1）限制蛋白质摄入 （2）积极防治上消化道出血病及时清除肠道积血 （3）防治感染：感染分解代谢增加。 （4）避免快速利尿和大量放腹水 （5）避免使用麻醉、止痛、安眠镇静：以免引起大脑功能抑制，发生脑细胞缺氧，降低脑组织对氨的耐受性。 （6）避免输液过快过多，以免引起电解质紊乱及脑水肿。 （7）防止便秘，保持大便通畅。便秘可延长氨及其他毒物与结

12、肠粘膜接触的时间，增加氨的吸收。可灌肠、导泻，减少毒物的吸收。 （8）禁食或限食者，避免发生低血糖，低血糖可致ATP生成减少,4、昏迷病人的护理,1）病人取仰卧位，头偏向一侧 （2）保持呼吸道通畅，保证氧气的供给 （3）做好皮肤、口腔、眼部的护理 用生理 盐水纱布覆盖眼部；保持床单位干燥、平 整，定时协助病人翻身，按摩受压部位， 防止褥疮。 （4）给病人做肢体的被动运动，防止血栓和 肌肉萎缩。 （5）有尿潴留者，留置导尿管，观性状并记量,5、病情观察,1）肝性脑病的早期征象。 （2）生命体征及瞳孔变化。 （3）肝肾功能、电解质、血氨、凝血因子和 血糖。 （4）原发肝病的症状、体征,6、用药护理 （1）乳果糖腹胀、恶心、呕吐、电解质 紊乱 （2）精氨酸速度不宜过快，不易与碱性 药配伍，有流诞、呕吐、面色潮红 （3）谷氨酸钾、钠有高钾、钠，大量腹 水，少尿无尿，心衰、脑水肿者慎用。 （4）新霉素有听力和肾损,7、心理护理