产科技术培训班产后出血及羊水栓赛参考PPT

1、1,产后出血 及羊水栓塞,秦皇岛市妇幼保健院 王卓,2,孕产妇死亡死因顺位 （2005年 47.7/10万,农 村 53.8/10万 产科出血 49.2% 合并心脏病 9.2% 羊水栓塞 9.2% 妊高 8.7,城 市 25.0/10万 产科出血 27.5% 合并心脏病 13.7% 妊高 11.8% 羊水栓塞 7.8,农村地区孕产妇死亡率是城市的2.2倍,3,识 别 关,1 出血量的准确测量 2 加强第四产程的观察记录,4,产后出血量 监 测,5,产后出血量评估(一,1 、称重法： 失血ml = 总量（称重）-原纱布量/1.05(血液比重,6,产后出血量评估（二,2 、面积法: 双层单: 16

2、cmx17cm /10ml 单层单: 17cmx18cm /10ml 四层纱布垫: 11cmx12cm /10ml 10cmx10cm/10ml 15cmx15cm/15ml 事先测算,7,3 、 血红蛋白、红细胞压积测定 HCT30% 以下 或 Hb 50-70g/L 出血 估计1000ml 下降1g约失血 400ml-500ml,产后出血量评估（三,8,产后出血量评估（四,4、 休克指数: 脉搏/收缩压（mmHg) SI=0,5 无休克 SI=0,5-1.0 20% （500-750ml) SI=1.0 20-30% (1000-1500ml ) SI=1.5 30-50% (1500-2

3、500ml ) SI=2.0 50-70% ( 2500ml 3500ml,轻度失血 失血量 20 % 2000ml,9,产后出血量评估（五,5、 羊水压积法: 羊水与血液瓶中 放入肝素12500u（1支） 测定羊水及血的HCT 公式换算: 羊水中血量= 总羊水和血混合量 x 羊水中HCT,产前血HCT,X 100,10,产后出血量评估（六,6 中心静脉压（CVP）的监测 CVP的正常值为612cmH2O； CVP15 cm H2O 水潴留 防止过多补液加重心肺负担,11,目测法与客观测定比较,目测法比客观测定少48% 正常人群出血量 小于20%（800ml）可处于休克 实验证实： 产妇出血可

4、以在1000ml左右代偿 适当补充晶体液体即可,12,加强第四产程的观察记录,1 生命体征的观察： 血压、脉搏-休克指数！ 2 膀胱和尿量的观察： 尿潴留？容量不足？ 3 子宫高度监测： 宫腔积血？ 4 阴道出血： 2-1-1（200-100-100ml,13,如果产后出血超过2:1:1 即接产时 200ml， 产后2小时内 100ml， 产后2小时-24小时 100ml 积极寻找出血原因,14,产后2小时的观察记录表,15,休克的早期识别,1 正常脉压差在 30-40mmHg 出血量800ml 脉压差 20mmHg 或收缩压 80mmHg 或既往血压高时， 收缩压降低20-30mmHg,16

5、,休克的早期识别,2 伴随的其它症状和体症： 苍白（特别是内眼睑、手掌和口周）； 皮肤湿冷； 呼吸急促（30次/分）； 焦虑、意识模糊或昏迷； 尿量少：30%（1500ml,17,产后出血致休克的程度,18,处 理 关,1 抗休克 2 迅速寻找出血原因,19,1 抗休克,积极补充血容量,20,补充血容量,原则上应该用全血-补充血容量， 至少补充总失血量的1/2-2/3 尽量维持收缩压在80-90mmHg以上、 尿量在30ml/小时以上,21,补充血容量时需要注意的问题,快速补充血容量！ 积极补充血液成分！， 保证组织细胞的正常功能 在产后出血患者注意补充凝血因子， 以防DIC的发生,22,补充

6、血容量种类,晶体溶液 胶体溶液 血液,生理盐水、乳酸林格氏液、 碳酸氢钠林格氏液、高张盐水,低或中分子右旋糖酐、白蛋白、 血浆、代血浆制品,贺斯等,23,1000ml液体输入在体内的分布情况ml,细胞内 细胞间 血管内 5%葡萄糖 600 255 85 盐水、林格氏液 -100 875 225 血浆 500 500 血 0 0 1000,24,补充血容量输液速度,晶体溶液 最初15-20min 输入1000ml， 第一小时至少2L。 半小时后评价: 休克症状改善,继续1L/6-8h滴注； 休克症状无改善， 输血。 胶体溶液 输晶体溶液1-2L 胶体溶液0.5-1L。 血液 原则上Hb50-70

7、g/L、HCT24%时输血。 HCT达到30%时效果较好,25,失血量 晶体 胶体 血液,41 % 3 1 1.5 3000ml 补充80%的血,补充血容量的溶液比例,26,全血500ml提升血液指标值,HCT3-4% RBC250ml 血浆250ml 纤维蛋白原150mg 血小板50ml,27,输血注意事项,3u库血+1u新鲜血； 4-5u库血+1u新鲜冰冻血浆， 800ml血 +10%葡萄酸钙10ml +地塞米松10mg。 无新鲜血时： 库血 + 凝血酶原复合物400-800u （400u/瓶）+ 纤维蛋白原3-6g iv。 浓缩红细胞血浆全血,28,2 积极寻找出血原因 针对病因 有效止

8、血,29,胎儿娩出后出血,胎盘因素？立即取出胎盘，查胎盘,宫缩乏力,产道损伤,凝血功能,1 病史 2 体征 3 宫缩剂应用,认真检查软产道子宫下段、宫颈穹窿及阴道,1 病史 2 凝血状况,始终警惕：血压与出血量 不成比例的休克 羊水栓塞？腹腔内出血,30,宫缩乏力出血加强宫缩 1,1 按摩,31,宫缩乏力出血加强宫缩2,2 药物止血: （1）缩宫素: 60U 过量催产素受体饱和抗利尿作用 促宫缩作用没有相应增加 催产素10U im（3-5起效），经腹子宫底注！ 持续30-60分钟 催产素 20u-40u + 平衡液500-1000ml iv 40-60滴/ min ，立即起效， 15-60 渐

9、加强；滴完后20，渐减效。 半衰期1-6分钟,32,宫缩乏力出血加强宫缩3,2 药物止血: （2)麦角新碱 ：作用于宫颈与宫体 0.2mg /次 2-5小时重复 iv 慢推 或 im 最多 2次 10秒起作用，维持4小时 妊高病、心肺并发症、过敏者禁用,33,宫缩乏力出血加强宫缩4,2 药物止血: （3）前列腺素制剂： 卡孕拴 (PGF2) 0.5-1mg 肛门用药 米索前列醇 (PGE1) 200-600g 口服、阴道、肛门用药 副反应 短暂发抖和发热 米索含服与麦角新碱肌注作用基本相同 欣母沛 （PGF2 ） 卡前列素氨丁三醇 250 g Im 1590分钟重复注射，总量 2mg(8支）

10、主要禁忌症是哮喘,34,宫缩乏力出血加强宫缩5,2 药物止血 （4）其他药物：配合宫缩剂 钙剂：宫口开全后 5%葡萄糖100l+10%葡萄糖酸钙10l 25分钟内滴完 ！ 止血三联 静注 维生素K1 30mg 止血芳酸 300mg 止血敏 3g 氨甲环酸（血速凝、妥塞敏） 1g iv 慢注 增强凝血反应血块坚固 3 乳头刺激 刺激内源性催产素的释放,35,胎盘因素 1,病因 胎盘粘连 胎盘滞留 胎盘残留 胎盘嵌顿 胎盘胎膜残留 胎盘植入,处理 手取胎盘 宫缩剂,乙醚麻醉下取出 徒手搔刮或清宫 手术切子宫或保守,36,人工剥离胎盘,37,胎盘因素 2,手取胎盘之前 脐静脉推注 催产素10u+生理

11、盐水10-20ml iv MTX保守治疗（针对胎盘植入）： MTX 20mg + 生理盐水100ml iv ggt QD x 5日,38,产道损伤,1.宫腔探查,2.宫颈检查,3.阴道穹隆 检查,4.会阴血肿 警惕会阴 III度裂伤,39,凝血功能监测,休克伴有 血小板计数15s） 及血浆鱼精蛋白副凝试验阳性 即可诊断为弥漫性血管内凝血（DIC,40,凝血功能障碍 1,1 补充凝血因子 血小板、纤维蛋白原、 凝血酶原复合物，冰冻干血浆 2 止血药物： 静注 维生素K1 30mg 止血芳酸 300mg 止血敏 3g 氨甲环酸（血速凝、妥塞敏） 1g iv 慢注 增强凝血反应血块坚固,三联,41,

12、凝血功能障碍 2,3.针对产科并发症治疗 胎盘早剥尽快终止妊娠； 产后出血继发凝血障碍 补血、补充凝血因子 羊水栓塞： 产后迟缓性出血 休克与出血量不符合 抗过敏 、解除肺动脉高压、抗休克、止血,42,手术止血治疗,Abdrabbo等提出 五步盆腔血管止血法 逐步选用子宫出血停止。 （1）单侧子宫动脉（上行支）结扎； （2）双侧子宫动脉（上行支）结扎； （3）子宫动脉下行支结扎； （4）单侧卵巢动脉结扎； （5）双侧卵巢动脉结扎,43,结扎卵巢动脉,结扎髂内动脉,结扎子宫卵巢动脉 吻合支,结扎子宫动脉,结扎子宫动脉上行支,1,2,3,4,5,动脉结扎术,结扎子宫动脉下行支,44,子宫动脉上行支

13、结扎术,子宫下段横切口下13cm 下推膀胱子宫返折腹膜， 大圆针可吸收线 前后距子宫侧缘23cm 穿过子宫肌层， 后前穿过子宫侧缘 动静脉外侧 阔韧带无血管区出针打结,1-3cm,2-3cm,45,宫颈阴道动脉,子宫动脉,输尿管,子宫下段,子宫体,46,血管结扎止血,47,宫腔填塞,纱条的制作 脱脂纱布 2米长、5-6cm宽、4层厚的纱条， 一般宫腔填塞2-4根。 用时，在手术台上每根纱条之间 用粗丝线缝合连接,48,宫腔填塞,49,术后的处理,用广谱抗生素预防感染 静脉缩宫素维持 5%葡萄糖液500ml + 缩宫素10个单位,50,宫腔纱条取出方法,一般24小时内取出，出血多，提前取。 取前

14、： 缩宫素20-30单位+葡萄糖液500ml iv 20-30分钟后开始取， 取出后-观察15分钟 出血不多缩宫素 iv 出血多 加强宫缩 （按摩子宫、直肠放米索止血药、加快输液、 输血等处理)， 仍出血多 手术行子宫切除,51,局部缝合出血部位,用“0”号肠线或薇乔线8字缝合。 可以局部全肌层贯穿缝扎止血， 尤其是前置胎盘下段剥离面出血可用 或者环绕子宫下段一周行间断U字缝合止血 注意勿损伤膀胱和直肠,52,水 囊替代纱布填塞,注入250-500ml生理盐水 阴道内再填塞纱布 固定塑料管， 24-48h后取出,53,3cm,4cm,子宫的特殊缝合方法,B-Lynch缝合方法,54,55,动脉

15、栓塞,成功率85-90,栓塞前,栓塞后,56,介入治疗,适应证： （1）保守治疗无效的各种难治性的产后出血 （2）产后出血1000ml，经积极的保守治疗仍有出血倾向者； （3）晚期产后出血一次达500ml，积极保守治疗仍有出血倾向者。 禁忌证： （1）合并有其他脏器出血的患者； （2）生命体征极不稳定，不宜搬动病人,57,难治性产后出血,经按摩子宫、缩宫素，静脉推注钙剂， 剖宫产术中热盐水纱布湿敷子宫等 各种保守无效 出血速度快，胎儿娩出后 出血量1500ml/ 1h内 出血 凝血功能障碍 或多器官功能障碍 羊水栓塞！胎盘因素,58,子宫虽可贵， 生命价更高,子宫切除术 在保守治疗无效的危急情

16、况下， 果断行子宫切除术。 仍是不可缺少的 挽救生命的治疗措施之一。 时机：结合血源、出血2000ml 左右,59,产后出血防治,1 预测 2 预防 3 早期识别 （警惕羊水栓塞！） 4 积极处理（止血、补液） 5 及早呼叫,60,预 测,全国产后出血防治协作组： 产后出血预测评分 产前、产时两部分 累积评分5分 产后出血 累积评分7分者 做好产后出血的急救准备,61,0分 1分 2分 3分 妊高病 无 轻 中 重 宫底高度（cm） 32 32 35 40 刮宫史（次） 无 1 2 3 合并影响凝血机制的疾病 无 轻 中 重 前置胎盘及胎盘早剥 无 有 血小板数（109/L） 8 80 50

17、20,产前评分,62,产时评分,0分 1分 2分 3分 产程（依产程图） 正常 潜伏期 或伴活跃期延长 停滞 分娩方式 顺产 阴道手术产 第三产程（min） 10 10 15 20,63,前置胎盘产前评分,李笑天等预测产后出血 35岁 2次以上流产史 剖宫产史 前壁的前置胎盘、完全性前置胎盘 有产前出血史 无产前检查、 有妊娠合并症或并发症， 有1项者为1分，,总评分3分，可能产后出血； 总评分4分，可能严重产后出血,64,预 防,65,有高危因素的孕产妇 防止产后出血,静脉输液 配血 凝血功能监测 麻醉科（协助抢救,66,低危孕妇产后出血防治,第三产程积极主动处理 预防性宫缩剂应用 及时判断

18、胎盘娩出迹象， 及时娩出胎盘,67,第三产程的积极处理,期 待 等待胎盘剥离 脐带未夹闭 胎盘自行娩出 在胎盘娩出后 给予缩宫素或哺乳,68,积极处理,在胎头娩出后（一挤） 待宫缩发动后，娩前肩时，给予宫缩剂： 缩宫素 （10u im、或稀释后iv） 前列腺素：米索前列醇 2片 （400gg吞服) 卡前列脂（卡孕拴）0.5-1mg 肛塞 脐血管无搏动时，及时钳夹、剪断脐带； 判断胎盘娩出迹象，及时牵引脐带，助娩胎盘 第三产程10分钟 人工剥离胎盘！ 做好预防产后出血,69,注 意,1 对于每一次分娩，均应做好预防产后出血的工作； 2 实施这些措施，可以减少产后出血量， 尽量避免严重产后出血的发

19、生； 但是不会杜绝它的发生！ 3 孕期营养； 4 产程中人性化服务： 鼓励自由体位、鼓励进食、潜伏期保护产力、 适当的镇痛,70,羊水栓塞,71,定 义,在分娩时，羊水成分进入母体血循环， -临床出现休克、低氧血症、出血等 一系列严重病理生理变化， 称为“妊娠过敏样综合征,72,羊水中含有启动外源性的凝血系统的 组织因子，是血浆中的44.8倍。 不完全是羊水中的有形成分 导致机械性的栓塞， 羊水成分进入母体血循环 引起一些血管活性物质的释放,73,过敏反应 1,胎儿成份-抗原 强烈激发机体的反应， 不是IgE引起的变态反应， 是无抗体参加的过敏反应！ 母体内释放免疫物质 及前列腺素、组织胺、白

20、三烯、细胞因子等， 产生过敏性休克样反应 ！ (Anaphylactoid syndrome,74,高危因素,北京市：86%有引产史！ 宫缩过强， 产后过量应用催产素、前列腺素、 胎膜早破， 高龄初产，多胎经产， 过期妊娠， 巨大胎儿，双胎， 前置胎盘，胎盘早剥， 手术产， 中期引产等,75,临床表现 1 三大症状：休克、低氧血症、出血 1 产前或产时（胎儿未娩出,缓慢型 催产素点滴中， 出现一过性症状： 胸闷、寒战、青紫、呛咳 产程或手术中突然 氧饱和度,暴发型 肺动脉高压 呼吸循环衰竭 急，突然咳嗽、 呼吸困难，紫绀 寒战、胸闷、气急、 抽搐、昏迷 或不明原因的休克,76,临床表现 2,2

21、 产后以阴道出血为主要症状 （呼吸循环系统症状较轻， 全部表现为产后不易控制的大出血） 缓慢型： 无原因的产后出血，渗血，细流不断、血不凝， 开始休克与出血量不成比。应用宫缩剂无效： A：在休克时，由于肌肉松弛，失去对药物的反应性， 对宫缩剂应用收效甚少； B：宫缩剂有可能加速羊水成分进一步进入血循环， 加重病情！ C: 羊水有抑制子宫收缩的作用,77,3 肾功能衰竭,少尿、无尿、 BUN升高、尿酸升高、肌酐升高,78,4 凝血功能障碍,1） 启动外源内源性凝血机制迅速DIC: 子宫迟缓性出血,血不凝,全身出血倾向。 （高凝、出血、血尿） （2）无明显呼吸循环衰竭， 起病即以不易控制的子宫出血

22、为主要表现 （多在产后出现）。 切不可误认为 单纯子宫收缩乏力性出血,79,特 点,1 前驱症状后迅速进入深昏迷 较早出现深昏迷和抽搐 2 脉压差小、心率快，血压下降 3 休克无法用出血解释！ 4 肺底较早出现湿罗音 5 症状不一定按顺序发展 6 猝死为主要表现 7 可以发生在未破膜的病例中 8 可以发生在中期引产的病例中,80,病例及实验室检查,尸解： 右心室肥大，肺水肿、肺泡出血、 肺内直径1mm的微小动脉及毛细血管内 有胎儿的 鳞状上皮细胞，毳毛、胎脂、 肠道的粘蛋白，胎粪物质等。 子宫切口周围，静脉丛有胎儿羊水物质。 右心室取血（早取）， 离心分三层，取中间一层染色。 外周血 7/26

23、例，近年无意义。可作参考,81,羊水栓塞诊断问题 1,1 寻找有形物质：不敏感，不特异！ 2 主要根据临床症状和体征！ 3 对非典型病例， 通过排除其他原因后确定诊断,82,羊水栓塞诊断问题 2,4 影象检查 （1） X线检查：90%异常胸片 床边胸片： 双肺弥散性点片状浸润影， 向肺门周围融合 伴右心扩大和轻度肺不张 浸润的阴影，可在数天内消失 （2） CT：出现脑栓塞时，头颅CT,83,羊水栓塞诊断问题3,5 心功能检查 （ 1 ）心电图： 多可见右心房、右心室扩大，ST段下降。 （2） 超声心动图： 右心房、右心室扩大；心肌缺氧 心排出量减少、心肌劳损等表现,84,羊水栓塞诊断问题 4,

24、6 特殊检查 （1） Sialyl Tn抗原检测（神经氨酸-N-乙酰氨基半乳糖抗原），胎粪 和羊水中特征性成分之一。 母血清- 放免竞争法检测； 肺组织- 免疫组化染色法； （2） 肺肥大细胞类胰蛋白酶 免疫组化法检测肺循环中 肥大细胞类胰蛋白酶 （3） 血清粪卟啉锌 羊水和胎便中特异物质 分光光度计测定孕妇血浆,85,预 防 关,1 严格掌握人工破膜指征，活跃早期破膜！ 不在宫缩时破膜。 2 掌握催产素应用指征，产妇家属签字； 专人看守记录，防止宫缩过强。 3 严格掌握剖宫产指征，破水时纱垫保护好 切口边缘（尤其羊水III度污染）； 吸尽羊水后再娩出胎儿。 4 产程中宫缩过强， 可用宫缩抑制

25、剂硫酸镁，减弱宫缩,86,预 防 关,5 中期引产钳夹术时,先破膜待羊水流净, 再钳夹、使用催产素。 6 对有诱发因素的产妇， 应提高发生羊水栓塞的警惕。 7 严格掌握羊水穿刺指征，减少困难的羊穿。 8 实实在在的作好第四产程的观察， 及时发现与出血不相符合的休克。 9 边治疗边诊断,87,处 理 关,产程中出现 异呼寻常的前驱症状， 不妨先拟诊羊水栓塞处理,吸氧 开放静脉 静推地塞米松,88,一) 生命体症监测,快速评价： 病情、病因 早发现、早诊断、早治疗 1 过敏样反应 2 氧饱和度下降,视为 早期羊水栓塞,89,二)纠正呼吸循环衰竭 改善低氧血症 A B,建议： 产房备面罩、 呼吸机、

26、血氧饱和度监测仪。 多学科协助抢救 快速敏捷、争分夺秒、进行抢救措施,90,紫绀、呼吸困难 面罩 加压给氧 5-10L/min 或气管插管 气管切开， 保证血氧饱和度在90%以上,有效给氧 A,91,纠正肺动脉高压 B,盐酸罂粟碱: 3090mg+5-10%葡萄糖20ml iv 一小时后可重复点滴，日量120次/分慎用！ 酚妥拉明 5-10mg + 5-10%葡萄糖200ml 0.3mg/min 酌情用量,92,保持心输出量和血压 开放血管通道 C,3条（其中一条深静脉）！ 静脉穿刺（最好是肺动脉插管）： 股静脉穿刺、锁骨下静脉穿刺 或颈静脉穿刺； 如穿刺不顺时 静脉切开：股静脉切开。 同时监

27、测中心静脉压: 正常: 6-12cm 水柱 低容: 15 cm 1 补充容量及输血；2 多巴胺维持血压；3抢救用药,93,取血 （开通静脉同时,1 临床化验: 血常规、 血型、 肝肾功能 、电解质、血气 DIC诊断： DIC筛查试验 、 纤维蛋白溶解试验(确诊试验） 2 找羊水成分 （股静脉取下腔静脉血 或 颈静脉右心房血， 术中取子宫颈旁静脉丛 血5-10ml）。 3 配血 4 试管法测定凝血时,94,三） 抗过敏 (早用!) D,地塞米松 20mg 快速滴入！ 地塞米松 20mg iv gtt 抗炎、抗过敏，抑制 前列腺素、5-羟色胺、 白三烯等生成、释放和 激活，预防羊水栓塞作用,氢化可

28、的松 200mg 快速滴入！ 氢化可的松 100300mg iv gtt,95,四）抗休克1,1 补足血容量，中心静脉压监测指导补液， 伴有严重失血时 先晶体 ，第一小时快速进入1000-2000ml 后胶体 500ml （低分子右旋糖酐 250500ml 1000ml） iv 输入 3 晶体 ： 1 胶体 Hgb 70g/L HCT24%时 输血,96,抗休克 2,2 血管活性物质 多巴胺 20mg+5%葡萄糖250ml 按5-10ug/Kg.min 以后调整 iv 首选 3 纠正酸中毒 5%NaHCO3 100 ml200 ml iv 再根据血气结果调整，24小时重复,97,五）防治DIC

29、 1,1.肝素 ： 10分钟内 早用! 1mg/Kg 1mg=125u 100 mg=12500u/支 25mg-50mg(1/41/2支) + 低右或盐水100 ml iv 3060滴完 1mg/Kg 4-6小时重复一次 150-200mg/24小时,98,防治DIC 3,二者均在0.25mg/Kg 肝素保护下用 药,2 补充凝血物质 3 纤溶活跃期,99,补充凝血因子,纤维蛋白原4.5-6g 凝血酶原复合物 新鲜冰冻血浆（含多量抗凝血酶III) 冷沉淀物 (凝血因子I,V,VIII,XIII; 每单位可增加纤维蛋白原100mg/L,100,防治DIC 4,纤溶活跃期 ： 三P（+）， FDP20mg/L或D-二聚体800mg 6-氨基乙酸 4-6g + 5%葡萄糖500 ml iv 日量20g 或对羟基苄胺0.30.4g + 5%葡萄糖500 ml iv 或氨甲环酸（血速宁 或妥塞敏 ）1 g iv Bid 或抗血纤溶芳酸 200-300mg/d 分 2-3次静推; (比6-氨基乙酸作用强4-5倍)同时补充凝血物质 抑肽酶（天