诊断尿液的检测

1、尿液是血液经肾小球滤过、肾小管和集合管排泌和重吸收后形成的终末产物,排泄代谢废物、异物 维持体内水、盐代谢和酸碱平衡，维持内环境稳定 同时还有内分泌功能，调节血压，钙磷代谢，红细胞生成,尿检的主要临床应用,泌尿系统疾病的诊断和疗效判断：各型肾小球疾病，小管间质疾病，泌尿系感染、结石、肿瘤等，均有尿检异常，如蛋白尿，管型尿，细胞成分增多等，并可作为病情及疗效监测指标。 全身其它系统疾病的诊断：如糖尿病，胰腺炎，黄疸性肝炎，尿崩症，多发性骨髓瘤等，尿检也有相应指标变化。 应用肾损伤药物的监控：氨基糖甙类，磺胺类，多肽类抗生素，抗肿瘤药物等易引起肾损伤，长期用药过程中应做尿检进行监控,尿液检测的基本

2、内容,主要包括： 1.物理性状检查：量，颜色，气味，比重等 2.化学成分分析：蛋白，糖，胆红素，酮体 3.观察有形成分：细胞，管型，结晶等 4.病原微生物检查及其它特殊检查,尿液的一般检验已实现自动化、组合化，操作简便、快速，是泌尿系统疾病不可取代的首选检查,尿标本的采集与保存,尿标本的正确留取、保存对其测定结果的准确性十分重要。嘱患者进行尿检前，女性应避开经期，尽量避免阴道分泌物混入样本中，留取后尽快送检。根据检测目的不同，大致有以下几种： 1.首次晨尿 经过浓缩、酸化，适合蛋白和有形成分的检测。 2.随机尿 适合门诊和急诊患者临时检测，结果受尿量影响较大。 3.24小时尿 受到尿量影响小，

3、用于检测溶质总量，如蛋白，糖，激素等定量检测。 4.清洁中段尿 消毒外阴和尿道口，排尿中留取于无菌容器中，用于微生物检测,物理性状检查,一.尿量 尿量取决于肾小球的滤过率和肾小管的重吸收，肾血流量、肾小球滤过膜通透性等影响滤过率，而肾小管的功能决定重吸收率。 参考值：正常成人为1000-2000 ml/24h；24小时尿量少于400 ml或每小时尿量持续少于17 ml为少尿； 24小时尿量少于100ml称为无尿；多于2500 ml/24h称多尿,临床意义 除了生理因素和应用利尿剂后，多尿常见于： 1.内分泌疾病 糖尿病引起的渗透性利尿，抗利尿激素（ ADH ）分泌不足引起的尿崩症。 2.肾脏疾

4、病 慢性肾炎，肾间质炎症，急性肾衰多尿期测尿量作为补液根据。 少尿和无尿分为： 1.肾前性见于休克、心衰、脱水等有效循环血量减少的疾病。 2.肾性多见于各类肾小球疾病的肾炎综合症。 3.肾后性多见于因尿路狭窄、结石、肿瘤引起的梗阻或排尿功能障碍。 急性少尿时区别肾前性和肾性对治疗有重要意义,二.外观检测,常见的异常变化有： 1.血尿 每升尿中含血量超过1毫升即可出现淡红色，血量多可呈洗肉水样或红色，称肉眼血尿，若外观无明显变化，离心沉淀后显微镜下每高倍视野红细胞数平均3个称显微镜下血尿。意义见问诊篇常见症状。 2.血红蛋白尿 尿中出现血红蛋白或肌红蛋白，可使尿液呈红葡萄酒色、浓茶色或酱油色。尿

5、中无红细胞但尿隐血试验阳性。见于严重的血管内溶血如血型不合输血反应、某些溶血性贫血等,3.胆红素尿 尿中含有大量结合胆红素时，呈深黄色，震荡出现黄色泡沫且不易消失，含量较低时不易判断，可用化学分析检测。常见于阻塞性黄疸和肝细胞性黄疸。 4.结晶尿 出现浑浊，或砖红色沉淀，尿酸盐结晶和磷酸盐结晶最多见，加热加酸碱变澄清，一般无致病意义。 5.脓尿和菌尿 尿液出现白色或云雾状浑浊，多伴有尿路刺激征，见于泌尿系统感染,三.气味,典型病理性气味 1.氨味：慢性膀胱炎、慢性尿滁留 2.发酵苹果味：糖尿病酮症酸中毒 3.蒜臭味：有机磷中毒,四.酸碱反应,肾小管上皮细胞分泌的H+与滤液中的NH3和HPO42

6、结合，形成NH 4 +或可滴定酸H2PO4随尿排出。 参考值：4.58.0 临床意义： 1.低钾性碱中毒导致酸性尿 低钾血症时，K+由细胞内移出，Na+、H+移人细胞内，使细胞外液的H+浓度降低；另一方面远曲小管Na+、 K+交换减少， Na+、 H+交换增加，使排出增多。 2.肾小管酸中毒导致碱性尿 见于型远端肾小管性酸中毒，由于小管腔液与管周液间无法形成高H+梯度，使H+泌出减少，导致尿PH增高,五.尿比重测定,是指4条件下尿液与同体积纯水的重量之比。受尿中可溶性物质的量及尿量影响。可大致反映肾小管的浓缩功能。 参考值：成人1.0151.025 临床意义： 1.增高：有效血容量不足所致的肾

7、前性少尿，糖尿病，急性肾小球肾炎等。 2.降低：小管间质性肾疾病（急、慢间质性肾炎），尿崩症,化学成分分析,一.尿蛋白测定 正常情况下肾小球毛细血管滤过膜具有孔径屏障和电荷屏障，血浆中高分子量蛋白质（7万）如白蛋白、球蛋白不能通过滤膜，低分子量的蛋白质（2万）如2-M、2-M少量滤过后95在近曲小管重吸收，因此正常情况下尿液中蛋白含量很低，定性试验阴性，定量检测 150mg/24h。由于： 1.屏障破坏，2.肾小管受损重吸收能力下降，3.血浆中、小分子量蛋白质含量增加超过重吸收阈值， 导致尿蛋白定性检查为阳性，蛋白质含量超过150mg/24h，称为蛋白尿,1.屏障功能受损时，根据滤过膜损伤状况

8、和尿蛋白的组分分为 选择性蛋白尿：以白蛋白以下分子量的蛋白质为主，无大分子量蛋白质如免疫球蛋白、补体等，最常见于肾病综合症。 非选择性蛋白尿：除了含有白蛋白，还有免疫球蛋白、补体等大分子量蛋白质存在，最多见于急性肾小球肾炎。 2.肾小管功能损伤时，滤出的小分子量蛋白质重吸收不全，尿蛋白含量较低，组分以2-M、2-M为主。 3.血浆中小分子量蛋白质异常增多，超过肾小管的吸收能力，尿蛋白以异常蛋白为主如血红蛋白、肌红蛋白、免疫球蛋白轻链等,尿蛋白检测方法： 1.定性检测 常用试纸条法，简便、敏感，受到尿量干扰，100mg/L以上即可检出。 2.定量检测 留取24小时尿量，检测蛋白排出总量，稳定，评

9、价肾小球滤过膜受损程度及疗效监测较客观的指标,临床意义： 生理性蛋白尿：指泌尿系统无器质性病变，在剧烈运动、寒冷、发热等交感神经兴奋情况下，肾小球毛细血管通透性增加出现的一过性蛋白尿，含量低。 病理性蛋白尿： 1.肾小球性蛋白尿 见于肾脏疾病中肾小球肾炎，肾病综合症，其他系统疾病引起的继发性肾小球损害如糖尿病、高血压、系统性红斑狼疮等。 2.肾小管性蛋白尿 见于肾盂肾炎，间质性肾炎，药物性肾损伤。 3.溢出性蛋白尿 见于急性溶血，浆细胞病中的重链病、轻链病、骨髓瘤等,二.尿糖测定,原理和检测方法： 血浆中的葡萄糖可以自由通过肾小球滤过膜，几乎完全被近曲小管重吸收，正常尿液中只含有微量的葡萄糖，

10、定性试验阴性。 当血糖浓度超过肾小管对葡萄糖的重吸收能力（肾糖阈）时，或者肾糖阈值下降时，尿中葡萄糖含量增加，定性试验阳性。一般用氧化酶法,临床意义： 血糖增高性糖尿 糖尿病因胰岛素分泌量的绝对或相对减少导致血糖升高， 其他升高血糖激素异常疾病如库欣综合症、甲亢、嗜铬细胞瘤、肢端肥大症，血糖升高，还见于急性胰腺炎， 应激性尿糖见于颅脑外伤、脑出血、急性心梗等，由于延髓血糖中枢受刺激或应激时肾上腺素分泌增多导致的高血糖。 血糖正常性糖尿 见于肾小管病变如间质性肾炎。家族性糖尿-一部分会发展为糖尿病,三.尿酮体测定,原理和检测方法：酮体是机体脂肪酸代谢的中间产物，分为-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮。当糖

11、代谢受抑制或不足时，脂肪代偿性分解代谢增强，当超过机体氧化利用能力而堆积，血酮体升高，从尿中排出形成酮尿。一般用试纸条法测定丙酮和乙酰乙酸。 参考值：正常人为阴性,临床意义： 糖尿病性酮尿 糖尿病未得到有效控制，胰岛素量的绝对或相对不足，糖代谢受抑制，酮体大量生成，导致糖尿病酮症酸中毒（DKA）,多伴有较高血糖。 非糖尿病性酮尿 见于高热，严重呕吐，腹泻、禁食、肝硬化等糖代谢不足，酮体升高也易引起酸中毒,四.尿胆红素和尿胆原测定,原理和检测方法,尿胆红素、尿胆原和尿胆素称尿三胆，前两者称为尿二胆，是目前常用的检测项目，多用试纸条法。 参考值：正常人尿胆红素阴性，尿胆原弱阳性。 临床意义： 尿胆

12、红素阳性见于肝细胞性黄疸，肝内外胆管阻塞性黄疸，先天性高胆红素血症中D-J综合症（结合胆红素排泌障碍）和Rotor综合症（摄取和排泌均有一定障碍） 尿胆原升高见于肝细胞性黄疸和溶血性黄疸，减低见于阻塞性黄疸,尿液的有形成分的显微镜检测,方 法 取混匀新鲜晨尿10ml，2000rpm离心5min，留沉淀物0.2ml混匀取20 l涂片 以弱光低倍镜观察，用高倍镜辨认 记录各类细胞在10个视野内或各类管型在20个视野内所见到的最低和最高数目,尿液中主要的有形成分,一.红细胞 参考值：正常平均每高倍视野0-3个，3个称镜下血尿。 临床意义：1.肾小球源性血尿 红细胞通过滤过膜受到机械性损伤，肾小管中受

13、到不同PH和渗透压变化的影响，呈多形性改变，常见于急慢性肾小球肾炎、紫癜肾、狼疮肾炎等。 2.非肾小球性血尿 损伤在肾间质或输尿管以下部位，常见于肾结石、泌尿系肿瘤、肾盂肾炎、急性膀胱炎、尿道炎等,尿中红细胞形态,变形红细胞形态,二.白细胞和脓细胞 白细胞外形完整，分散存在，以中性粒细胞多见。脓细胞是指在炎症过程中破坏或死亡的中性粒细胞，外形不规则，常成堆聚集存在。 参考值：正常平均0-5个/高倍视野 临床意义：若有较多白细胞或脓细胞，多为泌尿系感染如肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎,尿液中的白细胞和脓球,三.上皮细胞 1.肾小管上皮细胞：来自近曲小管和远曲小管，较多出现提示肾小管病变。慢性炎症时肾小

14、管上皮细胞发生脂肪变性，称脂肪颗粒细胞。 2.移行上皮细胞：根据来源形态不一，有尾形、小圆、大圆，来自肾盂、输尿管、膀胱，这些部位有炎症时在尿中出现增多。 3.复层扁平上皮细胞：来源于尿道前段，女性排除阴道分泌物污染后，且伴有尿白细胞增多，见于尿道炎,尿中肾小管上皮细胞,尾形、小圆和大圆上皮细胞,扁平上皮细胞,四.管型 是滤出液中的蛋白质、细胞或其它物质在肾小管、集合管中凝固而成的类圆柱形蛋白聚体。其形成条件： 1.尿中有少量的清蛋白和由肾小管上皮细胞产生的T-H糖蛋白是构成管型的基质 2.肾小管有使尿液浓缩和酸化能力（浓缩可提高蛋白质含量、盐类浓度，尿液酸化后使蛋白质沉淀） 3.有交替使用的

15、肾单位，处于休息状态的肾单位，尿液在肾小管内有一定的滞留时间，使蛋白质浓缩和凝结，当该肾单位活动时，已形成的管型随尿排出,尿液中的管型和临床意义： 1.透明管型：由T-H糖蛋白和白蛋白构成，某些人在剧烈运动、发热、麻醉后等无肾脏器质性病变时有轻度增多，在慢性肾炎，肾病综合症，高血压肾损伤的增多。 2.红细胞管型：基质中含有红细胞，最多见于急性肾小球肾炎。 3.白细胞管型：基质中含有白细胞，多见于肾盂肾炎。 4.粗颗粒管型：基质中含有较多粗大颗粒，多见于急慢性肾小球肾炎早期，肾盂肾炎累及肾小球。 5.细颗粒管型：多为粗颗粒转化而来，见于急慢性肾小球肾炎晚期,6.蜡样管型：由颗粒管型、红细胞管型在

16、肾小管中长期滞留变性形成，提示较严重的肾小管损伤，预后不良。 7.宽幅管型：由基质和坏死的集合管上皮构成，外形宽大，又称肾衰管型。在急性肾衰多尿早期可大量出现，随着肾功能改善而渐少消失，在慢性肾衰时出现，提示预后不良,透明管型,红细胞管型,白细胞管型,粗颗粒管型和细颗粒管型,蜡样管型和肾衰管型,五.结晶体,尿液经沉淀后，有些会出现形态各异的结晶体。 1.碱性尿中易出现磷酸盐结晶， 2.酸性尿中易出现尿酸盐结晶。 一般无致病意义，较多出现并伴有红细胞者提示泌尿系统结石可能,尿酸盐结晶,草酸钙结晶,酪氨酸结晶,胆红素结晶,尿液中病原微生物检测,1.尿液直接涂片染色检查：采取新鲜尿液，离心、涂片、干

17、燥后染色显微镜观察，如肾结核尿液行抗酸染色查结核杆菌，淋病性尿道炎尿液革兰染色查淋球菌等。 2.尿液细菌定量培养和药敏：是泌尿系感染病原菌重要的检测手段，并可指导有效使用抗菌药物。接种一定量的清洁中段尿于培养基上，培养后作菌落计数，10万/ml为尿路感染，准确率较高，对培养出的细菌可进一步做抗生素敏感试验,淋病奈瑟氏菌,琼脂平板上的菌落,抗生素纸片药敏,抗生素药敏结果,尿液的其它检测,尿红细胞形态检查 对镜下血尿或肉眼血尿区分红细胞来源。一般采用相差显微镜或染色观察，现在也用血细胞计数仪测定。分辨变形红细胞并计算所占比例，50为肾小球性血尿，非肾小球来源的红细胞形态较完整一致。 临床意义：见尿

18、液有形成分检测,尿蛋白电泳 尿蛋白定性阳性或定量150mg/24h，要鉴别蛋白尿的性质，可采用此检测。一般用聚丙烯酰胺凝胶电泳来区分不同分子量和电荷的蛋白质。由于蛋白质带负电荷，在一定电压的电场中向阳极移动，分子量小，电荷多的蛋白质泳动速度相对快，与标准分子量条带比较，可分辨不同分子量的蛋白质。区分肾小球和肾小管性蛋白尿。 临床意义见尿蛋白测定,尿2-微球蛋白测定 2-M是一种低分子量蛋白质，为人类白细胞I类抗原（HLA- I ）的轻链，主要由淋巴细胞产生，易由肾小球滤过，但99.9%由近曲小管重吸收，因此，尿液中含量极少，采用放免法检测。 临床意义：1.肾小管病变时，对2-M重吸收下降，故尿

19、中2-M含量升高，以肾小球病变为主时， 2-M正常。2.肾损害药物应用时监测指标。3.鉴别上、下尿路感染，在急、慢性肾盂肾炎时，因累及肾小管尿2-M可增高，而单纯性膀胱炎、尿道炎时尿2-M不升高。4.协助诊断恶性肿瘤，癌细胞，肉瘤细胞产生大量的2-M，血液中含量升高超过重吸收能力而重尿重排出增加,尿淀粉酶测定 原理：淀粉酶来源于胰腺和腮腺，当胰腺有炎性病变或胰液排出受阻时，腺体中的淀粉酶进入血液，血液中含量升高，其分子量小，随尿排出量也增高。 参考值：1000U/L 临床意义：1.急性胰腺炎尿淀粉酶升高迟于血淀粉酶，一般12-24小时开始升高，持续3-10天，活性高低与病情无关。2.任何原因所致的胰液排出障碍，如胆囊炎、胆管阻塞、胰