药理学曹永孝甲状腺激素及抗甲状腺药

1、甲状腺激素及抗甲状腺药THYROID HORMONES NAD ANTITHYROID DRUGS,药理学系,本章大纲,1.了解甲状腺激素的合成、储存、分泌、调节、作用及临床应用。 2.掌握硫脲类、碘和碘化物的药理作用、作用机制、临床应用和不良反应。 3.了解放射性碘、受体阻断药的作用和应用,第一节 甲状腺激素,甲状腺分泌的有生物活性的激素有T4和T3。它们以碘和酪氨酸为原料在甲状腺腺细胞内合成。 甲状腺腺细胞有很强的摄取碘的能力。人体每天从饮食摄取100200g碘,其中1/3碘进入甲状腺。临床上将甲状腺摄取碘的能力作为常规检查甲状腺功能的方法之一,人的甲状腺重2030g,是人体内最大的内分泌

2、腺。它位于气管上端两侧,甲状软骨的的下方,分为左右两叶,中间由较窄的峡部相联,呈“H”形,甲状腺激素的生物合成、释放、代谢、调节】 1.合成: 摄碘:将血中无机碘离子通过碘泵主动摄入甲状腺细胞“聚碘”。 碘的氧化(活化) I- I2 (I0) 碘化酪氨酸:活性碘与甲状腺分子上酪氨酸残基结合,生成单碘酪氨酸(MIT),MIT碘化生成双碘酪氨酸(DIT)。 缩合反应 MITDIT T3 2DIT T4 贮存: 生成的T3、T4仍在甲状腺上,存于腺泡腔,过氧化酶,过氧化酶,过氧化酶,2.释放: 受到TSH刺激后,在蛋白水解酶作用下释放出T3、T4分泌入血。 分泌激素时先由腺泡细胞通过摄粒(endoc

3、ytosis)将TG吞入细胞内,再经蛋白水解酶水解而释出T4和T3,分泌入血。也有部分DIT和MIT从TG上水解脱下,它们多在细胞内被脱碘酶脱碘,脱下的碘多被重新利用,3.代谢:主要途径是脱碘（约占77%） T4 T3 （活性型） T4 r T3（非活性型,5-脱碘酶,5-脱碘酶,继续脱碘而灭活,4.调节 下丘脑-垂体调节： 腺垂体:促甲状腺激素(thyroid-stimulating hormone,TSH), 下丘脑:促甲状腺激素释放激素(thyrotropin-releasing hormone,TRH) 反馈调节:血中游离T4和T3下丘脑TRH,腺垂体TSH 负反馈调节。 甲状腺的自身

4、调节:缺碘甲状腺摄碘能力 肾上腺素能神经系统影响:交感N甲状腺素分泌,下丘脑垂体甲状腺轴工作原理示意图,甲状腺功能调节,甲状腺激素体内过程,吸收:T4的口服吸收不稳定(50-70%); T3的吸收较稳定(90-95%)。 分布:血浆蛋白结合率高(99%以上) T3:与蛋白质亲和力低,作用快、强、短 T4:.高, .慢、弱、长 代谢排泄:在肝、肾线粒体内脱碘,并与葡萄糖醛酸或硫酸结合而经肾排泄。 注:可通过胎盘和进入乳汁,细胞膜受体:促进葡萄糖和氨基酸进入细胞内 线粒体膜受体:影响能量代谢,间接影响蛋白质合成 T3受体:Free T3 启动调控基因转录,增加特异性蛋白的合成(不需CBP帮助,与甾

5、体激素不同) CBP:cytosol binding protein: 形成胞浆内结合型T3 ,与游离型的平衡,甲状腺激素药理作用】 1 促进代谢,增加耗氧,提高基础代谢率(BMR)使机体产热增加,甲亢:1)BMR产热,但不能很好利用,所以怕热,多汗。 2)分解代谢,故消瘦,易饥饿,乏力等,甲减:BMR,产热,所以,畏寒、无力、浮肿(眼睑浮肿明显,眼裂变窄,睁眼费力),体重增加等,2 维持正常生长发育,适量,T3 ,T4不足,3 神经系统和心血管 提高CNS的兴奋性,增加心脏对CA的敏感性,甲亢:情绪易激动,失眠,震颤,HR,BP (这些作用与T3,T4使肾上腺素受体数目有关)。 甲减:温和,

6、安静,抑郁,嗜睡,HR,蛋白质合成 骨骼、CNS生长发育,小儿:呆小病智力低下、 身材矮小 成人:粘液性水肿,临床应用】 1 呆小症(cretinism,侏儒) 预防为主 妊娠期母体摄入足量的碘。有甲亢的孕妇慎用抗甲状腺药等,及早治疗 否则对智力影响不易恢复(因影响神经元树、轴突的发育导致神经细胞间网络减少,髓鞘形成延缓 ),胎儿发育时T3、T4不足, 胎儿早期: 影响脑生长发育,其功能损伤常不可逆 胎儿晚期:出生后愈早治疗,智力改善的可能性愈大,2 粘液性水肿 成人甲状腺功能低下引起的临床综合征,称为“成人甲减” 重者出现“粘液性水肿,3 不典型及亚临床型甲状腺功能减退症:症状不明显,易漏诊

7、或误诊为贫血,月经异常等,常见于甲亢手术治疗后及药物治疗后。 由TSH测定(升高)或TRH兴奋试验(呈过度反应)确诊,粘液性水肿昏迷”是甲减危象的表现,死亡率高达50,4 单纯性甲状腺肿 (大脖子病) 缺碘,影响甲状腺激素合成、分泌,对垂体前叶TSH的负反馈作用,TSH大量分泌,使甲状腺组织代偿性增大。我国发病人口占全世界发病人数的40,预防为主:含碘盐,儿童用碘丸等,美国有碘化面包 轻度肿大:服用碘制剂,食用含碘丰富的食物 中度肿大:给适当的甲状腺激素,抑制TSH,腺体减小 重度肿大:有压迫症状(气管:呼吸困难;食管:吞咽困难),手术治疗,5 其它: 高胆固醇血症:胆固醇转化为胆酸(如肥胖症

8、等) T3抑制试验(鉴别单纯甲状腺肿及甲亢) T3:60100g/d,P.O. x 6d 重复做131I摄取试验,正常人及单纯性甲肿患者,摄碘率受抑制,大于服T3前的50%,甲亢患者小于50,不良反应】 1 过量 导致甲亢 2 老人及冠心病 诱发心绞痛、心梗,优甲乐(euthyrox) 活性成分左甲状腺素钠(levothyroxine, L-thyroxine,L-T4),人工合成,临床应用】 非毒性甲状腺肿; 甲状腺肿切除术后、甲状腺肿复发的预防; 各种原因引起的甲状腺功能减退的补充治疗; 甲状腺癌的控制与补充治疗，尤其在进行甲状腺切除术后; 甲状腺抑制实验。 【不良反应】甲亢,促甲状腺激素

9、 促使甲状腺合成并分泌甲状腺激素。 临床用于: TSH试验:用于区别原发性或继发性甲状腺功能减退症。 因TSH能刺激甲状腺激素的合成与释放、增加甲状腺组织对碘的吸收,因此甲状腺癌切除术后,应用TSH(10g/d肌内注射,共7d)可以使转移病灶的131I吸收增加,增强疗效。 少数患者变态反应,冠心病禁用,甲状腺机能亢进 “甲亢”:甲状腺功能增高,分泌激素增多所致的一组常见的内分泌病。血中T3、T4浓度高于常人。 高代谢症群:怕热多汗,皮肤、手掌、面、颈等。 甲状腺肿:弥漫性对称性肿大,质软,吞咽时上下移动。 眼征:眼球突出,甲状腺亢进病面容。 神经系统:神经过敏,激动,烦躁,失眠,多动,思想不集

10、中 心血管系统：代谢亢进HR,CO,循环 消化系统：食欲亢进,但体重明显减轻为本病特征,甲状腺肿大:弥漫性肿大、两侧对称、血管杂音、随吞咽上下移动,临床表现总结:“三多一少”,多汗、多食、脉快、体重减少,外科(次全切) 131I 同位素治疗,1.硫脲类 硫氧嘧啶类:甲基硫氧嘧啶 丙基硫氧嘧啶 咪唑类:甲硫咪唑 (他巴唑) 卡比马唑(甲亢平) 2.碘和碘化物 3.放射性碘:131I 4.-肾上腺素受体阻断药: 阿替洛尔、美多洛尔、普萘洛尔等,内科 (药物,甲亢治疗,甲状腺功能调节和抗甲状腺药的作用环节,第二节抗甲状腺激素药 硫脲类,甲硫氧嘧啶,丙硫氧嘧啶,甲巯咪唑,甲亢平,药理作用】 1 作用原

11、理 抑制过氧化酶,从而影响了: 使进入甲状腺内的碘离子不能氧化成活性碘。 阻止碘化物酪氨酸的缩合反应,使MIT和DIT不能缩合成T3和T4,体内过程】口服吸收迅速; 在甲状腺浓集;乳汁和胎盘,2 作用特点 不影响释放;不拮抗T3、T4的作用,显效慢,23周起效,持续13月才消除症状 用药后期反馈性地使TSH分泌增加。 引起腺体组织和血管增生,腺体增大, 质地软而脆。重者可产生压迫症状。 丙基硫氧嘧啶作用较快: 还能抑制周围组织内T4脱碘生成T3。 减弱受体介导的糖代谢活。 抑制免疫球蛋白的生成 降低甲状腺刺激性免疫球蛋白,控制高代谢症状,临床应用】 1 甲亢内科保守治疗 轻症、不宜手术者、放射

12、性碘治疗及中、重度病人等.开始大剂量,抑制甲状腺素合成,1-3月后视病情减量 2 甲亢手术前准备 使甲状腺功能控制正常,以便手术; 使甲状腺增生充血,术前2周加服碘剂 3 甲亢危象的辅助治疗(合用碘剂) 诱因为T3 、T4大量释放入血,导致高热、心衰、肺水肿及水、电解质紊乱,不良反应】 1 过敏反应:皮疹、搔痒是常见 2 粒细胞缺乏症:是最严重的(监测) 3 消化道反应 4 甲状腺肿 长期用药后,甲状腺代偿增大,应用注意事项与禁忌症,过量甲状腺肿,甲减; 可通过胎盘,可进入乳汁; 禁忌症: 甲状腺癌:使TSH分泌增加,促使病情发展 结节性甲状腺肿合并甲亢者:有癌变可能,碘和碘化物 剂量不同,作

13、用不同,临床应用也不同 【小剂量碘】 小剂量碘是合成甲状腺激素的原料 主要用于治疗或预防地方性单纯性甲状腺肿,大剂量碘的作用】抗甲状腺的作用 快而强,但不持久 (1)抑制释放: 可能是抑制水解酶使T3、T4不能释放出来。 (2)抑制合成: 可能与抑制过氧化酶有关,大剂量碘临床应用,1 甲亢术前准备:术前二周开始给予,使甲状腺组织退化,腺体缩小变硬,血管出血减少,以利手术。 2 甲亢危象:作用快而强、缓解症状,不良反应,1 急性反应 血管神经性水肿,上呼吸道水肿及严重喉头水肿。 2 慢性碘中毒 口腔及咽喉烧灼感、唾液分泌增多,眼刺激等。 3 诱发甲状腺功能紊乱、甲亢。新生儿甲状腺肿 4 可进入乳

14、汁并通过胎盘,三 放射性碘 临床上常用的放射性碘为 131 【药理作用】 1 131被甲状腺摄取,参与甲状腺激素的合成并贮存在滤泡的胶质内放出射线。 射线射程(0.52mm,占99%),辐射损伤仅限于甲状腺内;破坏甲状腺腺泡细胞,增生细胞更敏感 131 t 1/2为 8 d 2 131还产生射线(占1%),可在体外测得摄碘率,临床应用】 1 甲状腺机能亢进的治疗 用于不宜手术,或手术后复发及硫脲类无效,或过敏的病人. 131I破坏腺泡上皮,萎缩,T3、T4分泌;腺泡内淋巴细胞抗体产生。 2 甲状腺机能检查 用小剂量131I。口服Na131I后,不同时间测定甲状腺的放射性,计算摄碘率 甲亢时摄碘

15、率高,摄碘高峰时间前移 .减.低,.移后,四 受体阻断剂 单用作用有限,与硫脲类合用则疗效迅速而显著。 【药理作用】 1.阻断-受体有助于控制甲状腺功能亢进病人交感-肾上腺系统兴奋所致的症状(HR,心收缩力等) 2.抑制甲状腺激素的分泌 3.影响甲状腺激素的代谢 普萘洛尔与烯丙洛尔抑制5-脱碘酶,而阿替洛尔与美多洛尔同时抑制5-脱碘酶和5-脱碘酶, 减少外周T3生成,临床应用】 1 控制甲状腺功能亢进症的症状 在硫脲类、放射性碘等尚未显效前; 可疑病例有较多症状时;显效快。 2 甲状腺危象,静脉注射 3 甲状腺病人手术前准备 4 甲亢需作紧急手术(甲状腺或其它手术)时,不良反应】 心血管系统和气管平滑肌,第三节 促甲状腺激素与促甲状腺释放激素 主要用于鉴别甲状腺的功能 1.TSH试验 用于鉴别甲状腺功能减退患者的病变部位,im,TSH 10U,bid,连用3d。测定注射前后甲状腺摄碘率或血浆蛋白结合碘。 两项指标增高,说明病变在腺垂体； 不增高,说明病变在甲状腺,2.提高甲状腺及