实用新生儿学-课件模板-060(共277)

1、实用新生儿学 课件模板-60,实用新生儿学：第3节 新生儿疾病筛查,第3节 新生儿疾病筛查 新生儿疾病筛查是指通过血液检查对某些危害严重的先天性代谢病及内分泌病进行群体过筛，使它们在临床症状尚未表现之前或表现轻微时，而其生化、激素等变化已比较明显时得以早期诊断，早期进行治疗，避免患儿重要脏器如脑、肝、骨等不可回逆性的损害所导致的死亡或生长、智能发育的落后,实用新生儿学：第3节 新生儿疾病筛查,国际经验证明新生儿筛查是行之有效的提高人口质量、降低弱智儿发生的措施。 （一）新生儿疾病筛查的概况 1筛查的发展史及疾病发生率 欧美、日本等发达国家将新生儿疾病筛查列入国家卫生法定内容之一，其筛查覆盖率近

2、100%。在我国，新生儿疾病筛查起始于1981年，首先在上海、北京部分地区摸索性开展，经历了25年发展，已逐步扩展到30个省市，但全国筛查覆盖率仍低，根据2004年初步统计，筛查率约20%，如今筛查率近50,实用新生儿学：第3节 新生儿疾病筛查,1994年10月颁布的中华人民共和国母婴保健法中第二十四条明确提出了在全国逐步推广新生儿筛查；1999年9月我国正式成立了中华医学会儿童保健分会新生儿筛查学组，同年卫生部临床检验中心对全国筛查中心进行实验室能力比对检验（质量控制）；2002年国务院颁布了中华人民共和国母婴保健法实施办法，第二十五条强调医疗保健机构应当按照国家有关规定开展新生儿疾病筛查，

3、再次强调了必须推广新生儿疾病筛查的重要性,实用新生儿学：第3节 新生儿疾病筛查,根据以往成本效益分析，我国苯丙酮尿症（PKU）筛查的成本效益为1 3.7，先天性甲状腺功能减低症（CH）为13.6，证明我国新生儿筛查有较好的社会和经济效益。2004年卫生部颁发新生儿疾病筛查技术规范文件，各省市也根据本地特点制订了相应的筛查常规及执行文件，使新生儿疾病筛查更趋于规范化,实用新生儿学：第3节 新生儿疾病筛查,根据19852001年完整资料统计，我国100余个筛查中心共筛查PKU 5817万名活产新生儿，发现高苯丙氨酸血症（hyperphenylalaninemia，HPA）522例（包括PKU），发

4、病率111144；筛查CH 5524万名活产新生儿，发现CH 1836例（包括高促甲状腺素血症），发病率13009,实用新生儿学：第3节 新生儿疾病筛查,2新生儿疾病筛查与伦理、法律、社会问题 新生儿筛查是一个集组织管理、实验技术、临床诊治及宣传教育为一体的系统工程。新生儿疾病筛查的顺利进行，必须有一个系统的组织管理，我国的新生儿疾病筛查工作是由卫生部基妇司直接领导、各省市卫生局直接管理。与其他医学领域一样，新生儿疾病筛查整个过程均与伦理、法律密切相关,实用新生儿学：第3节 新生儿疾病筛查,新生儿疾病筛查应遵循自主性（知情选择）、有益性（良好效益）、无害性（避免伤害）及公平性（公正平等）的规则

5、；筛查项目制订需考虑疾病的发病率、筛查技术可行性、推广性及筛查之疾病能否治疗等关键问题。同时，新生儿疾病筛查快速发展也面临许多挑战，应在挑战中寻找机遇，注重伦理、法律及社会问题,实用新生儿学：第3节 新生儿疾病筛查,我国的新生儿疾病筛查是有法律约束，非强制性，遵循知情选择原则，通过新生儿疾病筛查宣传手册、演讲等方式让父母了解新生儿疾病筛查的意义及方法，书面知情同意并签字。但实际上这种知情同意是否达到真正有效性仍有质疑，一些父母仍然不知道新生儿疾病筛查项目、意义，不知道自己孩子已作过筛查。因此，产前孕妇宣教内容必须加入有关新生儿疾病筛查知识，加强媒体宣传力度，使每一位产妇和每一个家庭都具备新生儿

6、疾病筛查的理念，达到知情同意的真正目的,实用新生儿学：第3节 新生儿疾病筛查,血标本采集是筛查至关重要的第一步，血标本采集机构必须取得“医疗机构执业许可证”，采集人员应是各妇保院或产院产婴室医务人员、中专以上学历、2年以上临床工作、并接受过新生儿疾病筛查知识和技能培训、持有采血合格证书者。严格掌握采血时间，完善采血机构和实验室专人双重核对血标本的验收制度，严格掌握实验室检测操作常规，如因上述各种步骤执行不当而造成筛查结果的假阳性、假阴性，或导致漏筛均需承担法律责任,实用新生儿学：第3节 新生儿疾病筛查,建立新生儿疾病筛查的质量保证体系十分必要。由于筛查的疾病在新生儿期无任何临床症状出现，实验室

7、检查结果是疾病诊断的唯一依据，来不得任何疏忽，这一特点显著不同于其他临床检验项目，因此除了实验室内质控外，每个筛查实验室每年必须定期接受卫生部临床检验中心组织的实验室能力比对检验，以保证实验检测质量,实用新生儿学：第3节 新生儿疾病筛查,此外从伦理、法律角度，父母有权得到筛查结果（包括阴性结果），鉴于目前妇产医院、筛查实验室和地方保健机构联网尚未健全，阴性结果报告形式全国未统一，因此，建立、健全互联网系统以完善筛查结果（包括阴性结果）的报告形式也是十分必要的。成立分级监督机构，包括筛查中心、产婴医院、儿保所及地区卫生服务中心，提高召回率和随访率，使新生儿筛查诊断的患者得到早期诊治及长期随访、评

8、估,实用新生儿学：第3节 新生儿疾病筛查,二）新生儿筛查的对象、内容及方法 1对象 所有出生72小时（哺乳至少68次）的活产新生儿。 2内容 筛查疾病的种类依种族、国家、地区而别，还与各国的社会、科学技术的发展、经济、教育水平及疾病危害程度有关。国际上公认的作为筛查疾病的条件有下列几点：有一定的发病率；早期缺乏特殊症状；危害严重；可以治疗；有可靠的并适合于大规模进行的筛查方法,实用新生儿学：第3节 新生儿疾病筛查,1974年欧洲召开的一次会议上曾推荐有20种疾病作为筛查内容，其中包括苯丙酮尿症、枫糖尿病、组氨酸血症、半乳糖血症、胰腺纤维囊肿，先天性肾上腺皮质增生症（CA H）及葡萄糖6磷酸脱氢

9、酶（G6PD）缺陷病等。至今一些欧美、日本等发达国家除了对上述疾病筛查外，还开展了神经母细胞瘤、糖尿病、脂蛋白血症、镰刀细胞性贫血、新生儿听力筛查等新的筛查项目,实用新生儿学：第3节 新生儿疾病筛查,2006年美国医学遗传学会新生儿筛查专家组对现有84种新生儿先天性疾病的严重程度进行评估，根据筛查技术、诊断、鉴别诊断和治疗等条件，分为第一类29种首要筛查、第二类25种次要筛查疾病及现阶段不宜筛查的疾病。29种首要筛查疾病中包括PKU及CH、CA H、酪氨酸血症、瓜氨酸血症等其他3种氨基酸代谢病，9 种有机酸代谢病（如丙酸血症、甲基丙二酸血症等），5种脂肪酸代谢病，3种血红蛋白病及其他不同类型病

10、,实用新生儿学：第3节 新生儿疾病筛查,根据我国目前情况，筛查疾病仍以PKU、CH为主，某些地区则根据疾病的发病率选择如G6PD缺乏、CA H等筛查或开始试用串联质谱技术进行其他氨基酸、有机酸、脂肪酸等少见遗传代谢病的新生儿筛查。 3方法 （1）标本采集：新生儿筛查采血时间多定于出生后72小时，哺乳至少68次。采血滤纸要求有一定厚度、质地疏松,实用新生儿学：第3节 新生儿疾病筛查,吸血性强，通用滤纸为SS903。血标本由新生儿信息卡及采血滤纸两部分组成。采血人员应填写好新生儿姓名、性别、出生日期、出医院名称、住院号码、采血日期、新生儿是否用过抗生素、是否接触过碘、家庭联系电话或住址等。采血时用

11、酒精棉球或棉签轻轻涂抹针刺位置，刺入约2.4mm，使血液自行流出，然后轻轻用无菌棉球擦去第一滴血，取34滴血至于滤纸片上，避免在同一处重复滴血，并使血滴通透滤纸正反两面,实用新生儿学：第3节 新生儿疾病筛查,血滤纸片在室温下阴干，在规定时间内送达筛查中心，或暂时放入纸袋置210冰箱保存。1999年8月上海建立了新生儿疾病筛查血标本专收专递系统（绿色通道），大大缩短了自采血到诊断的时间，使筛查诊断的阳性患者多在生后2周左右能得到治疗。 （2）筛查方法：随着现在实验诊断技术的发展，国内多数筛查实验室现已采用荧光分析法（全定量）进行PKU筛查，极少数仍用传统的Guthrie细菌抑制法（半定量），也有

12、用高效液相色谱法进行PKU筛查,实用新生儿学：第3节 新生儿疾病筛查,CH筛查方法有酶联免疫法（enzyme immunoassay，EI A；enzy me linked immunosorbent assay，ELISA）、酶免疫荧光法（flu orescence enzyme immunoassay，FEI A）。CA H筛查多采用分辨荧光免疫法（dissociation enhanced lanthanidefluo rescenceimmunoassay，DELFI A）等,实用新生儿学：第3节 新生儿疾病筛查,美国、加拿大、日本和一些欧洲国家曾应用气相色谱质谱联用仪（gas chr

13、omatograph mass spectrometer，GCMS）开展遗传性代谢缺陷病的筛查诊断。尿标本通常在加入标准品后再经酸化、萃取、干燥后进行衍生，自动进样器上机进行GCMS定性或定量分析，但其缺点是对处在无症状期的某些疾病如脂肪酸氧化缺陷常不能检测出异常代谢产物，且标本处理、分析时间相对较长,实用新生儿学：第3节 新生儿疾病筛查,近十多年发达国家已采用串联质谱技术对包括氨基酸、有机酸、脂肪酸代谢紊乱等约25种遗传性代谢缺陷病进行筛查，只需外周一滴血，每个标本检测仅需2分钟，大大提高筛查效率，实现了新生儿疾病筛查从“一项检测一种疾病”发展到“一项检测多种疾病”的转变。上海交通大学附属新

14、华医院新生儿疾病筛查中心在20032006年已采用该技术筛查近10万名新生儿，得出总体遗传代谢病发生率约15000，串联质谱技术开展新生儿遗传性代谢病群体筛查是将来新生儿疾病筛查的发展方向，此探索性筛查结果为政府制订该筛查项目提供了一定的科学依据,实用新生儿学：（三）高苯丙氨酸血症的新生儿筛查,三）高苯丙氨酸血症的新生儿筛查 1概况与发病率 高苯丙氨酸血症（HPA）是最常见的常染色体隐性遗传性氨基酸代谢病。因肝脏苯丙氨酸羟化酶（phenylalanine hydroxylase，PA H）缺乏或辅酶四氢生物蝶呤（tetrahydrobiopterin，BH4 ）缺乏，苯丙氨酸不能正常代谢，使血

15、苯丙氨酸浓度增高,实用新生儿学：（三）高苯丙氨酸血症的新生儿筛查,严重者增高的苯丙氨酸经旁路代谢，尿中排出苯丙酮酸、苯乙酸等代谢产物增多。典型PA H缺乏性PKU临床特点为皮肤白、头发黄、全身和尿液有特殊鼠臭味、不同程度智能发育障碍。根据正常蛋白质摄入情况下血苯丙氨酸浓度，分为经典型PKU（苯丙氨酸浓度1200molL），轻度PKU（苯丙氨酸浓度3601200molL）及轻度HPA（苯丙氨酸浓度360molL,实用新生儿学：（三）高苯丙氨酸血症的新生儿筛查,BH4 缺乏者不仅使PA H活性下降，导致血苯丙氨酸增高，还可导致神经递质多巴胺及5羟色胺合成障碍所致严重肌张力低下等症状，后果更严重，治

16、疗完全不同于PA H缺乏性PKU。 各国各地区HPAPKU的发病率不同，美国约为1 14 000，北爱尔兰约为1 4400，德国约为1 7000，英国、澳大利亚及埃及发病率约为1 10 2231 16 500，德国、墨西哥等则较高为1 36001 6600，日本较低1 78 000；根据我国新生儿筛查资料统计，中国内地HPA（包括PKU）的发病率约1 11 000，HPA患儿中BH4 缺乏症的发病率约为10%15%，高于白种人报道的1%3,实用新生儿学：（三）高苯丙氨酸血症的新生儿筛查,2筛查方法 新生儿出生72小时或喂奶68次采集血片标本，如果在未足够哺乳情况下，因无蛋白负荷，血中苯丙氨酸不

17、会上升，易造成筛查的假阴性。Guthrie细菌抑制法是PKU筛查的传统经典方法。根据枯草杆菌需苯丙氨酸才能生长的原理，当培养基加入一定量的2 噻吩丙氨酸抑制剂后，枯草杆菌的生长受到抑制，这种抑制作用可被新生儿血标本中苯丙氨酸得到解除，使细菌恢复生长，根据细菌生长环直径大小与已知量的标准血片的菌环直径比较，从而测出标本中苯丙氨酸的含量,实用新生儿学：（三）高苯丙氨酸血症的新生儿筛查,该方法是半定量法，对轻度HPA的筛查有欠缺，许多国家及我国大部分筛查中心现已采用全定量法，如荧光分析法、高效液相色谱法等测定血中苯丙氨酸浓度进行筛查，大大提高了检测的灵敏度，使轻度HPA都能被检出。如新生儿筛查原标本

18、测得血苯丙氨酸浓度120molL，对原标本复查，如血苯丙氨酸浓度仍120molL，召回新生儿复查，如结果提示HPA，必须进行鉴别诊断,实用新生儿学：（三）高苯丙氨酸血症的新生儿筛查,3诊断与鉴别诊断 患儿出生时大多表现正常，未治疗者34个月后逐渐表现出智能、运动发育落后，头发由黑变黄，皮肤白，全身和尿液可有特殊鼠臭味，常有湿疹，血苯丙氨酸增高。PA H缺乏症者根据血苯丙氨酸浓度分类为经典PKU、轻度PKU及轻度HPA。BH4 缺乏最常见原因为6丙酮酰四氢蝶呤合成酶缺乏，其次为二氢蝶啶还原酶缺乏,实用新生儿学：（三）高苯丙氨酸血症的新生儿筛查,BH4 缺乏早期，除了血苯丙氨酸增高外，无任何临床表现，往往在生后3个月后逐渐出现躯干肌张力低下，四肢肌张力增高，由此导致抬头困难、吸吮力低下、吞咽困难、软弱无力、眼睑下垂，嗜睡、反应极差、激惹、口水增多、难以控制的抽搐、严重小头畸形等。因此对新生儿筛查发现的HPA需快速进行病因鉴别诊断,实用新生儿学：（三）高苯丙氨酸血症的新生儿筛查,采用四氢生物蝶呤（BH4 ）负荷试验、尿蝶呤谱分析、二氢蝶啶还原酶活性测定进行快速鉴别诊断。如基础血苯丙氨酸600molL，直接做口服BH4 （20mgkg）负荷试验，如基础血苯丙氨酸600molL，先做口服苯丙氨酸（100mgkg）负荷试验。血苯丙氨酸浓度在服BH4 后24小时内下降30%以上，提示对BH4