急腹症患者的护理

1、急腹症患者的护理,课程目标,了解急腹症的原因及临床表现 能鉴别内、外、妇科的急性腹痛，以及外科急腹症的不同病变。 简述外科急腹症病人的常见护理诊断，说出其护理措施要点,急腹症的定义和特点等概述 急腹症的病因 急腹症的临床表现及鉴别要点 急腹症的处理原则 急腹症患者的护理评估及护理措施,教学内容,概述,急腹症是一类以急性腹痛为主要表现、必须早期诊断和处理的腹部疾病的总称,概述,急性腹痛占内、外科急诊就诊人数的1520% 如果把妇产科的急腹症就诊人数加在里面可能达25% 急性腹痛的发病率约占急诊室就诊总人数的1/4左右 -北京协和医院,请回顾已学习过的哪些疾病属于外科急腹症,急性阑尾炎、胃十二指肠

2、溃疡穿孔、肠梗阻、肠扭转、肠套叠 外伤性肝脾破裂、嵌顿性腹外疝、急性胆囊炎、胆囊结石、 急性胆管炎、急性胰腺炎、胆道蛔虫、绞窄性疝,急腹症特点,发病急 进展快 变化多 病情重 诊断延误，治疗不当 严重后果、死亡正确诊断急腹症非常重要,腹痛的类型： 内脏性疼痛 躯体性疼痛 牵涉性疼痛,急性腹痛的特点及病理生理,由内脏神经感觉纤维传入CNS引起的内脏疼痛。 1. 疼痛定位不精确 腹腔内脏的痛觉传入神经进入脊髓的节段大致相近，故其腹痛的感觉部位亦相似。 2. 疼痛感觉特殊： 对刺、割、灼反应迟钝，但对压力和张力性刺激，如过度牵拉、突然膨胀、剧烈收缩和内脏缺血所致的疼痛则极为敏感。 3. 常伴消化道症

3、状 当内脏张力性冲动经迷走神经传导至迷走神经背核时，可兴奋位于邻近的呕吐中枢，出现反射性的恶心、呕吐,内脏性疼痛及特点,又称体壁痛。壁层腹膜受到腹腔内炎性或化学性渗出物刺激后，由躯体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤体表。（脊神经） 特点： 感觉敏锐，定位准确（持续性鋭痛,躯体性疼痛及特点,又称放射痛。指在急腹症发生内脏痛的同时，体表的某一部位也出现疼痛感觉 内脏痛觉信号传至相应脊髓节段，引起该节段支配的体表部位疼痛。是由交感神经和脊神经共同参与疼痛的机制。 -分为牵涉性躯体痛和牵涉性内脏痛,牵涉性疼痛及特点,急腹症的病因及特点,按病变性质分类： 1.感染性 2.穿孔性 3.出血

4、性 4.梗阻性 5.缺血性,2021/1/20,16,急腹症的病因及特点,感染性病变: 常见急性阑尾炎、急性胆囊炎等 。 （1）一般起病缓慢，腹痛由轻至重，呈持续性。 （2）体温升高，血白细胞及中性粒细胞增高。 （3）有固定的压痛点，可伴反跳痛和肌紧张。 根据腹痛部位和性质，并结合病史和其他表现 及辅助检查等可明确诊断,17,急腹症的病因及特点,穿孔性病变：腹内空腔脏器的穿孔，如胃十二指肠溃疡穿孔或外伤性肠穿孔等。 （1）腹痛突然，呈刀割样持续性剧痛。 （2）迅速出现腹膜刺激征，容易波及全腹，但病变处最为显著。 （3）有气腹表现：如肝浊音界缩小或消失，X线见膈下游离气体。 （4）有移动性浊音，

5、肠鸣音消失。 依据病史，选择腹腔穿刺等有助于诊断,18,急腹症的病因及特点,出血性病变：腹内实持脏器破裂出血或肠系膜血管出血。如外伤性肝、脾破裂或肠系膜血管破裂等 （1）多在外伤后迅速发生，也见于肝癌破裂出血。 （2）以失血表现为主，常导致失血性休克，可有不同程度的腹膜刺激征。 （3）腹腔500ml积血可有移动性浊音。 （4）腹腔穿刺可抽出不凝固性血液，必要时给予腹腔灌洗（用于外伤出血）等检查将有助于诊断,2021/1/20,19,梗阻性病变：腹内脏器的空腔管道梗阻。如肠梗阻、胆道或输尿管梗阻等 （1）起病较急，以阵发性绞痛为主。 （2）发病初期多无腹膜刺激征。 （3）结合其他伴随症状（如呕吐

6、、大便改变、黄疸、血尿等）和体征，以及有关辅助检查。将有助于对肠绞痛、胆绞痛、肾绞痛的病情诊断和估计,2021/1/20,20,急腹症的病因及特点,缺血性（绞窄性）病变：腹内脏器发生动脉血供障碍时称绞窄。如肠扭转、肠套叠或肠系膜血管栓塞 （1）病情发展迅速，常呈持续性腹痛阵发性加重或持续性剧痛。 （2）容易出现腹膜刺激征或休克。 （3）可有黏液血便或腹部局限性固定性浊音等特征性表现。 （4）根据病史、腹痛部位、化验及其他辅助检查可明确诊断,2021/1/20,21,肝脓肿破裂,急性胆囊炎 穿孔,胃十二指肠 溃疡穿孔,急性胰腺炎,绞窄性肠梗阻 肠穿孔,小肠炎症、 外伤、憩室炎 并穿孔,急性阑尾炎

7、,结肠肿瘤、 梗阻穿孔,急性盆腔炎 宫外孕破裂 产后感染,如果你是分诊处护士，下列几位腹痛患者应去哪科就诊,2021/1/20,24,1、女性，65岁。两天前开始有发热，咳嗽、咳痰，6 小时前突然有右上腹部疼痛，尤以呼吸和活动时为甚，伴恶心。 2、女性，36岁，已婚。下腹部剧痛伴有肛门坠胀4小时，神清，面色苍白，大汗淋漓。停经40天，阴道不规则流血2天。下腹部有明显压痛和肌紧张,2021/1/20,25,3、男性，21岁。饭后打球，突起脐周 部持续性疼痛，阵发性加剧，并向腰部放 射。查体：腹部有一压痛的包块,急腹症的鉴别要点,临床表现,1）腹痛为重点，因始发部位、性质、转变等情况而异 腹痛 腹

8、痛发生的诱因： 进油腻食后发病胆囊炎、胆石症 暴食或过量饮酒急性胰腺炎 饮食后胃十二指肠溃疡穿孔 餐后剧烈运动肠扭转 驱虫不当胆道蛔虫,临床表现,腹痛的部位：开始痛的部位或最显著部位往往是病变所在：胆绞痛右上腹痛向右肩胛区放射胆绞痛及阑尾炎早期先在剑突下然后固定于病 变部位胃十二指肠穿孔痛先在剑突下稍偏右痛胆囊炎右肋缘下与腹直肌外缘交界处急性胰腺炎左上腹伴左肩部放射痛肠绞痛及阑尾炎早期脐周痛,临床表现,肾、输尿管结石腰部痛并向下腹或腹股沟区及会阴部放射髂窝脓肿痛下腹左右髂窝宫外孕腹正中与两侧盆腔炎下腹部可波及全腹内脏穿孔或破裂先在病灶然后扩散全腹如：胃十二指肠穿孔右下腹全腹；急性阑尾炎上腹脐周

9、右下腹（几小时）， 当阑尾炎穿孔全腹右侧肺炎或胸膜炎可引起右上、下腹部痛易误诊为急腹症,临床表现,腹痛发生的缓急：开始轻，以后逐渐加重炎症突然发生多为内脏穿孔、破裂或脏器扭转或绞窄,临床表现,腹痛的性质： 持续性钝痛或隐痛炎症或出血性疾病，如阑尾炎、急性胰腺炎、肝破裂等 阵发性绞痛空腔脏器痉挛或阻塞，如小肠梗阻、输尿管结石等 持续性痛阵发性加剧表示梗阻合并感染，如梗阻性胆管炎、绞窗性肠梗阻等 钻顶样痛多为胆道蛔虫 撕裂样痛多为胰腺炎 刀割样痛多为胃穿孔,临床表现,腹痛的程度：炎症腹痛较轻，多为持续性空腔脏器痉挛、梗阻、嵌顿、扭转或绞窄缺血、化学刺激腹痛重难以忍受。如胃十二指肠穿孔呈刀割样,临床

10、表现,2）伴随症状：恶心、呕吐：严重的腹痛可引起呕吐。 幽门梗阻呕吐宿食，无胆汁 十二指肠远端梗阻呕吐物含食物及胆汁 空回肠梗阻褐色混浊含渣滓物 呕吐咖啡样物上消化道出血 呕吐粪水样物低位小肠梗阻 腹胀 低位性肠梗阻或麻痹性肠梗阻,临床表现,排便情况肛门停止排便排气肠梗阻急性腹膜炎一般为便闭急性胃肠炎多为腹泻，并常为水样泻下腹痛，里急后重，排粘液便多为盆腔脓肿无痛里急后重，排粘液血便结、直肠肿瘤排果酱便小儿肠套叠,临床表现,其他伴随症状：伴发热多为腹腔炎症，寒战高热多为胆管炎或门静脉炎等贫血、休克多为腹内脏器出血或消化道出血黄疸多见于肝胆胰疾病尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难泌尿系疾病,体格检

11、查,一）全身情况体温升高感染性疾病面色苍白、P快、BP下降失血性重症腹膜炎希氏面容（表情淡漠、面色苍白、额部冷汗、两颧高耸、鼻尖峭立、两眼凹陷无神）胆道疾病黄疸,希氏面容,体格检查,二）腹部检查视诊： 有无切口瘢痕，腹型是否对称，有无腹胀，腹式呼吸是否存在，有无肠型及蠕动波，腹式呼吸浅快提示有腹膜刺激症，注意腹股沟区有无肿块、脐周有无静脉曲张、皮肤有无出血点或瘀斑等,体格检查,听诊：主要查胃肠蠕动情况 肠鸣音活跃、音调高、音响较强、气过水音伴腹痛机械性肠梗阻 肠鸣音消失提示肠麻痹，多为腹膜炎、小肠缺血、绞窄性肠梗阻晚期或水电紊乱低钾所致 上腹有振水音幽门梗阻或胃扩张,体格检查,触诊：是最重要的

12、检查方法 手法要轻，从非痛区开始，最后检查病变部位。查是否有压痛、反跳痛、肌紧张的部位、范围和程度。轻度肌紧张多为血性腹膜炎明显肌紧张细菌性腹膜炎高度肌紧张呈“板状”多为胃肠或胆道穿孔结核性腹膜炎触诊为揉面感小儿、老年、经产妇、肥胖者及休克病人反应迟钝，腹膜炎重，但体征轻,体格检查,触诊 肝肿大肝肿瘤或肝脓肿等脾肿大门V高压或疟疾等触及胀大的肠袢急性肠梗阻麻团样肿块蛔虫性肠梗阻腊肠样肿块肠套叠变形肿块多为粪块,体格检查,叩诊:先从无痛区开始，用力要均匀 肝浊音界消失消化道穿孔 移动性浊音是腹腔积液征（渗液或出血,体格检查,二）直肠指诊（要作为常规） 注意肛门是否松弛、直肠温度、直肠内有无肿物、

13、触痛、指套上有无血迹和粘液等。如盆腔阑尾炎右侧盆腔触痛盆腔脓肿或积血直肠膀胱凹饱满、触痛或波动感,辅助检查,一）实验室检查： RBC、Hb、WBC及N的改变了解脱水和 腹腔炎症情况 尿中大量RBC提示泌尿系损伤或结石 尿胆红素阳性梗阻性黄疸 穿刺液或血、尿淀粉酶增高胰腺炎 腹穿液可提示病变情况 尿妊娠试验阳性对异位妊娠有价值,辅助检查,二）影像学检查 1、X线检查 2、B超检查 3、CT检查 4、内镜检查 5、动脉造影检查 6、诊断性腹腔穿刺或灌洗 7、腹腔镜检查,急腹症的处理程序,2021/1/20,47,处理原则,1、严密观察，未明确诊断前不能应用止痛药 2、取半坐卧位 3、及早禁食、胃肠

14、减压 4、补液纠正水、电解质紊乱。 5、抗休克 6、全身应用抗菌素， 7、及时行剖腹探查，根据病变进行相应手术处理,急腹症患者的护理,急腹症的护理评估,一、健康史及相关因素 一般情况：年龄、性别、职业、婚姻；女性有无停经等。 既往史 腹痛 消化道症状 其他伴随症状,详细”的询问病史 “细致”的体格检查,疼痛的评估 主诉疼痛分级法（VDS法：分0级） 数字分级法（NRS：010） 视觉模糊法（VRS划线法） 疼痛强度评分Wong-Baker脸,急腹症的护理评估,二、身心状况和辅助检查 局部： 腹痛部位/ 腹部形态/ 腹膜刺激征程度 其他：肠鸣音变化、肝浊音界变化、阴道有无出血等。 全身：生命体征

15、、巩膜皮肤等 心理社会支持状况 辅助检查,详细”的询问病史 “细致”的体格检查,2021/1/20,53,常见护理诊断,1、焦虑或恐惧 2、疼痛 3、体温过高 4、有体液不足的危险 5、潜在并发症：腹腔脓肿、低血容量性休克或 感染性休克,护理措施,1. 体位：半卧位 2. 饮食及胃肠减压 诊断不明或病情较重及术前患者严格禁食 诊断明确、非手术治疗者半流或流质饮食 梗阻或穿孔等引起者胃肠减压 3.严密观察病情变化,生命体征及神志变化；腹部症状与体征变化；动态实验室检查结果及特殊检查结果；记录液体出入量,2021/1/20,55,病情观察和非手术治疗期间，如发现以下情况，应及时与医生联系，考虑急诊

16、手术处理,1）全身不良或发生休克； （2）腹膜刺激征明显； （3）有明显内出血表现； （4）经非手术治疗短期内（6-8小时）病情未见改善或趋恶化者等,2021/1/20,56,护理措施,4、输液或输血：防治休克，维持体液平衡，纠正营养失调。 5、抗感染： 6、疼痛护理 7、心理护理： 8、做好急症术前准备 9、术后护理 9、做好护理记录,体位；禁食和胃肠减压；诊断明确可给予解痉、镇痛药物；其他非药物疗法,病情观察和并发症预防，做好引流管护理,外科急腹症的护理,四禁 外科急腹症患者在没有明确诊断之前 1、禁用吗啡类止痛剂（以免掩盖病情） 2、禁饮食 3、禁腹泻药 4、禁灌肠（以免增加消化道负担或

17、造成炎症扩散） 四抗 1、抗休克 2、抗感染 3、抗水电解质紊乱 4、抗腹胀,并发症的观察、预防和护理,腹腔内残余脓肿和瘘 体位：腹部或盆腔疾病病人取斜坡卧位，促进渗液局限，减轻全身中毒症状，并利于引流； 有效引流：腹腔内置引流管时，保持引流管通畅，观察引流物的色、质和量； 加强观察：若引流液浑浊或出现絮状物，伴腹痛、发热、白细胞计数升高，警惕感染和瘘，应及时汇报,并发症的观察、预防和护理,1.腹腔内残余脓肿和瘘 有效控制感染：遵医嘱合理、正确适用抗菌药； 处理发热：对伴有高热的病人，用物理或药物方法降温，减少病人不适。 2.出血 加强生命体征的观察并做好记录：注意血压、尿量和皮肤的变化； 根

18、据医嘱输液输血、补充血容量和应用止血药,其他护理措施,加强基础护理： 对生活自理能力下降或缺失者， 加强基础护理和生活护理； 对神志不清或躁动者，做好保护性约束； 对长期卧床者，预防压疮的产生。 营养支持护理： 遵医嘱提供肠内、外营养支持，观察和预防与营养支持相关的并发症，提高抗病能力,健康教育,1.形成良好的饮食和卫生习惯。 2.保持清洁和易消化的均衡膳食。 3.积极控制诱发急腹症的各类诱因，如有溃疡者，应按医嘱服药；胆道疾病和慢性胰腺炎患者需适当控制油腻饮食；反复发生粘连性肠梗阻者避免暴饮暴食及饱餐后剧烈运动；月经不正常者需及时就医。 4.急腹症行手术治疗者，术后早期活动，防止肠粘连,TH

19、E END,2021/1/20,63,思考题,女性,30岁,晚饭后突发上腹剧烈疼痛1小时,渐波及全腹. 伴恶心呕吐,吐出胃内容物.腹部检查全腹压痛、反跳痛及 肌紧张，右上腹及右下腹尤为明显。肝浊音界消失。其 他检查未见明显异常，请问： 1、如果你是急诊科护士，考虑目前发生的情况是什 么？ 2、你认为目前还应做些什么检查？ 3、目前应做好哪些急诊护理,2021/1/20,64,参考答案,1、胃、十二指肠溃疡穿孔，急性弥漫性腹膜炎。 2、胸腹透视观察有无膈下游离气体，必要时作腹腔穿刺。血、尿常规等。 3、略,腹腔出现移动性浊音提示腹腔积血达 A、200ml以上 B、300ml以上 C、500ml以上 D、800ml以上 E、1000ml以上,陈先生，36岁。十年溃疡病史，突发上腹刀割样疼痛3h后入院。查体：病人蜷曲卧位，腹式呼吸减弱，板状腹，有移动性浊音。血压8