老年人用药2010

1、老年人用药第一节 概 述 随着科学的进步，生产力的发展，人民生活水平的不断提高及卫生保健事业的改善，人类的出生率与死亡率下降，其结果是人口平均寿命显著延长，在世界范围内出现人口老龄化(populating aging)，按世界卫生组织的标准，60岁以上老年人口占人口总数的10以上，称人口老化，该国家或地区亦称为老龄化社会。由于老年人口的迅速增长，老年人的医疗保健成为极为重要的问题之一，随着老年医学的发展，老年人疾病的药物治疗学的研究已成为关注的课题。因为药物的药理效应是药物造成机体的客观反应，药物的因素是相对固定的。可是，老年人机体本身已发生许多的生理、生化功能的变化，甚至存在某些病理状态，从

2、而影响着药物对老年人的药理效应，甚至药物作用性质的改变。临床实践表明，药物的不良反应在老年人中的发生率远较其他年龄组的病人为高，老年人一般患有多种疾病需要治疗，属慢性病需长期或终身进行药物治疗。老年药理学就是针对老年人机体的特点，研究药物的药效学、药动学和不良反应的一门新兴的药理学分支学科。其研究目的就是为了提高药物对老年患者的治疗效果，减少或避免药物的毒副作用，解除老年人疾病的痛苦，提高老年机体和生命的素质、改善生活质量而提供老年患者合理用药的科学依据。第二节 衰老的特征与学说一、衰老的特征衰老(senescence，senility，aging)是指人整个生命过程中成熟后的一个时期，此时期

3、随时间、年龄的增长而机体的细胞、组织、器官乃至整个机体的功能、感受性和活动能力同步地、进行性地和普遍地下降的一种不可逆的表现，可说是一种不可抗拒的和不以人们意志为转移的自然发展规律。人的衰老呈现全身逐渐的衰颓和萎缩现象，机体的储备力量减少，免疫功能下降而防御机制易受破坏，受外来有害因素侵袭时易引起疾病，并容易连锁地引起其他疾病的状态，这种现象对于老年人来说是普遍存在的。表 老年人形态和功能表现形态表现 功能表现1.皮肤松弛、发皱 视力、听力降低2.毛发变白、脱离、稀少 记忆力、思维力逐渐减退3.老年斑出现 反应迟钝、行为缓慢、适应力下降4.牙齿脱落、齿骨萎缩 心肺功能减退5.性腺和肌肉萎缩 代

4、谢失调、酶、激素活力下降6.血管硬化 免疫功能下降7.肺和支气管的弹力组织萎缩易罹患多种老年病：心血管病、慢性支气管炎、糖尿病、癌症及老年精神病等。8.细胞结构改变二、衰老的学说关于衰老的基本过程的学说，基本上可以归纳为遗传性和非遗传性两类理论：前者认为衰老是主动的，遗传程序化了的过程；后者则认为衰老是机体成分如DNA、RNA、蛋白质、脂类等因各种内外环境因素引起的损伤与修复缺陷导致组织细胞损伤累积的结果。现择主要的简介如下。 (一)遗传程序学说(genetic programtheory) (二)自由基学说(Free radical theory) 英国学者哈门(Harman，1956)提出

5、，衰老就是由于细胞代谢过程中自由基产物损害作用的结果，故自由基反应是细胞损害的重要因素，从而导致生物体的衰老甚至死亡。 (三)免疫学说(immunological theory)沃尔伏德(Walford，1962)提出，认为衰老是自身免疫现象对机体自身组织破坏的结果。(四)交联学说(cross linkage theory) 布约克斯坦(Bjorksten，1942)提出，认为体内的核酸、蛋白质等大分子可通过共价键交叉联结成难以分解的聚合物，使它们在体内不能发挥正常的功能，使酶活性降低、DNA复制及蛋白质合成障碍，细胞营养受限和细胞内废物累积的严重细胞损害，而导致细胞衰老。 (五)端粒缩短学说

6、(short-telomere theory) Olovnikov(1973)认为，细胞衰老是由端粒的长度随增龄逐渐缩短所致，染色体端粒(telomere)，又称端区，端粒是真核生物染色体末端的特殊结构，对染色体具有保护作用，端粒不断缩短，缩短至临危点(crisis)细胞失去活力，濒临死亡。来得慢。新生儿肾对酸、碱与水、盐代谢调节能力差，应用利尿剂时，易出现酸碱及水盐平衡失调。 第三节 老年人机体各系统组织结构与生理、生化功能的变化一、心血管系统的变化 随着增龄，心脏重量增加，左心室壁增厚，心包膜下脂肪增多。70岁以上多有心脏淀粉样变性，褐色心，主动脉和二尖瓣膜因纤维化和钙化而增厚变硬，导致心

7、功能下降，心输出量降低。左室充盈度降低，心搏出量减少，心肌收缩期延长，收缩力与顺应性减退，致各器官血流分布减少。 随着增龄，主动脉及其他大动脉的弹力组织减少，胶原增多，钙沉积，导致动脉弹性变小、僵硬，内腔狭窄，造成血流速度减慢，使冠脉及脑、肝、肾等主要脏器的血流减少。主动脉和大动脉弹性的减弱，外周血管阻力增加，收缩期血压升高，舒张压略有降低，易发生体位性低血压。二、呼吸系统的变化 呼吸系统随增龄出现退行性改变，功能减退，60岁肺功能为20岁的75，老年人肺组织萎缩，肺泡数目减少，肺泡壁变薄，肺泡壁毛细血管显著减少，肺组织弹性下，肺活量随增龄减少约25，残气量约增加50。老年患者易胸闷，疲劳思睡

8、，痰液不易咳出。三、消化系统的变化 老年人牙釉质磨损、变薄、牙齿部分或全部消失，牙龈萎缩，味蕾减少，使味觉减退。唾液分泌减少，唾液中淀粉酶含量明显减少、活性降低，使食物咀嚼消化功能下降。随增龄食管黏膜上皮逐渐萎缩，平滑肌蠕动输送功能减弱，排空延迟，食管扩张，吞咽困难，出现老年性食管(preshyesophagus)。 胃变化表现在运动和分泌功能的减退，胃黏膜变薄萎缩，血流量减少，腺体萎缩，多种细胞分泌功能减弱，胃酸、胃蛋白酶分泌减少，排空时间延长。小肠黏膜因增龄而萎缩，腺体萎缩分泌减少，血流量减少,有效吸收面积减少，吸收能力下降，易致便秘。随年龄增长，肝脏血流量减少，影响肝脏的摄取、转运、代谢

9、和排泄功能，肝脏的解毒能力和蛋白质合成能力降低。四、泌尿系统的变化 老年人肾脏重量减轻，因肾皮质萎缩所致，肾小球萎缩、肾血流减少。肾单位减少，肾小球的滤过率下降，肾小管排泌功能下降，尿浓缩能力每10年约下降5，导致肌酐清除率和尿比重下降。老年人膀胱肌肉萎缩，肌层变薄，纤维组织增生，容量变小，膀胱括约肌功能减弱，易出现尿频、尿急、尿外溢，甚至尿失禁。五、神经系统的变化 脑重量增龄而下降，脑萎缩多发生于大脑，皮质的额叶和颞叶，引起蛛网膜下腔增大、脑室扩大、脑沟变宽与脑回变窄，脑萎缩主要是神经元丧失所致，神经细胞浆内脂褐质沉积，胆碱能纤维和多巴胺能纤维退化，乙酰胆碱酯酶活性下降，胆碱能受体数目减少，

10、乙酰胆碱、多巴胺、去甲肾上腺素、5-羟色胺及广氨基丁酸水平降低，从而减少了突触与突触间的信息传递。有动脉粥样硬化与血脑屏障退化，导致脑供血不足、脑血管破裂或梗死及易发生神经系统感染性疾病。随增龄脊髓重量逐年减轻，细胞脂褐质沉积，深部腱反射减弱，甚至消失。触觉、温觉及震动觉的阈值的升高更为明显。六、内分泌系统的变化 随着增龄，内分泌细胞、器官、内分泌轴、激素受体会发生结构、功能的改变，内分泌器官和轴的病理性减退或生理性的下调(down-regulation)，激素合成、转运、代谢、活性以及组织对激素敏感性等方面的变化，胰岛素抵抗出现胰岛素升高，每个细胞内的糖皮质激素受体的绝对数和浓度减少，对糖皮

11、质激素反应性降低。七、免疫功能的变化 随着增龄，机体免疫功能降低，主要表现为参与细胞和体液免疫的T、B细胞的减少，NK细胞活性下降，淋巴细胞转化率降低，血清免疫球蛋白IgA、IgG水平升高，IgM无明显改变，但血清中天然抗体减少而自身抗体水平明显升高，外周血液中免疫复合物亦不同程度升高，故老年人易罹严重感染性疾病、免疫性疾病、肿瘤等。第四节 老年人药动学与药效学的特点一、老年人药动学特点(一)药物的吸收 1胃pH的影响 老年人胃黏膜萎缩，胃黏膜主、壁细胞等的减少，故胃酸分泌减少。胃液pH值升高，使巴比妥类、水杨酸类、保泰松、磺胺异嗯唑等弱酸性药物在胃中脂溶性降低，解离增多，但吸收几乎与青年人无

12、差异，需经主动吸收的药物如铁、钙、半乳糖、维生素Bl、B6、B12和C、木糖等，由于吸收所需的酶、糖蛋白等载体分泌减少而吸收降低。 2胃肠活动度的影响 胃肠道的肌张力和括约肌的功能随着年龄的增长而降低，老年患者易便秘，增加了小肠对药物的转运时间而吸收增加；但若伴有腹泻则可缩短药物在胃肠的滞留时间而减少吸收。 3胃肠与肝血流的影响 胃肠道和肝血流量可减少，则对地高辛、奎尼丁、普鲁卡因胺、氢氯噻嗪的吸收显著减少；肠道外肌肉、皮下注射的药物吸收，因局部循环差及肌肉萎缩而血流减少，故其吸收速率下降。 (二)药物的分布1机体组成成分的影响 老年人细胞内水分减少，骨骼肌、肝、肾、脑重量减少，脂肪组织增加，

13、水溶性药物如安替匹林、乙醇、吗啡、地高辛、哌替啶、西咪替丁等其表观分布容积变小，而有较高的血药峰浓度与较明显的药理效应；脂溶性药物如地西泮、硝西泮、利多卡因、氯丙嗪、苯巴比妥等的表观分布容积变大，药物在体内形成贮存蓄积，消除半衰期延长，药理效应持久，因有效血药浓度维持时间延长而可能增加不良反应。2血浆蛋白结合率改变的影响 老年人肝合成白蛋白的功能下降，当营养不良或有慢性病(如肝、肾疾病)时，血浆白蛋白含量的下降更为显著，药物游离型增加，表观分布容积增加，药物作用增强；老年人使用华法林时，剂量应酌减。(三)药物的代谢 药物代谢器官是肝，肝对药物的代谢率受很多因素的影响，肝重量的降低及肝细胞数的减

14、少，说明肝代谢能力的下降。老年人的肝血流量比年轻人减少，肝提取率(hepatic extraction ratio)高，且首关效应显著的药物(硝酸甘油，吗啡、水杨酰胺等)生物利用度增加。老年人肝微粒体药酶活性降低，使药物代谢能力下降，代谢减慢，消除半衰期延长，老年人对巴比妥类、利福平、苯妥英钠或吸烟、饮酒引致的肝药酶诱导反应减弱，由于肝药酶诱导是产生药物耐受性的原因之一，故老年人对许多药物较少发生耐受性。 (四)药物的排泄 肾脏是大多数药物排泄的重要器官，老年人肾重量降低，肾小球数目减少，肾小管排泌与再吸收功能下降，在使用主要通过肾排泄的药物时仍应注意减量，如氨基苷类抗生素、地高辛、苯巴比妥、

15、磺酰脲类降血糖药、别嘌醇、四环素类、普鲁卡因胺、乙胺丁醇等，否则易因排泄缓慢，半衰期延长而导致药物不良反应。二、老年人药效学特点(一)心血管系统变化对药效学的影响老年人每搏心输出量、心脏指数及动脉顺应性下降，总外周阻力上升，压力感受器的敏感性降低，对缺氧、儿茶酚胺等刺激的反应明显下降，对受体激动药和阻断药反应性均降低，应用降压药、利尿药易引起直立性低血压。老年人肝合成凝血因子的能力衰退，血管发生退行性病变，止血反应减弱，故对肝素和口服抗凝血药物非常敏感、一般治疗剂量可引起持久血凝障碍，并有自发性内出血的危险。(二)神经系统变化对药效学的影响 老年人脑萎缩，脑神经细胞数目减少，脑血流量降低，导致

16、中枢神经系统机能减退。中枢抑制药的作用增强，如服用巴比妥类催眠药后，常见兴奋躁狂或次晨的宿醉现象；吗啡的镇痛作用时间显著地长于年轻人，呼吸更易抑制；地西泮引起的醒后困倦或定位不准反应；中枢抑制性降压药利血平或氯丙嗪、抗组胺药及皮质激素等引起明显的精神抑郁和自杀倾向；氨基苷类抗生素、依他尼酸易致听力损害等。(三)内分泌系统的变化对药效学的影响 随着增龄内分泌功能发生改变，各种激素受体数量的改变，从而导致对药物反应性的差别。更年期后适当补充性激素可缓解机体的不适症状和防止骨质疏松。但不宜大量长期使用，因为雌激素的过量引起子宫内膜和乳腺癌，雄激素的过量可造成前列腺肥大或癌变。老年人对胰岛素和葡萄糖的

17、耐受力下降，大脑对低血糖的耐受力亦差，在使用胰岛素时，易引起低血糖反应或昏迷。老年人的细胞和体液免疫功能减弱，一般主张当无肝、肾功能障碍患者，抗菌药物的剂量可稍增加或疗程适当延长以防感染复发。第五节 老年患者用药的基本原则 老年人药物的体内过程和药理作用明显不同于年轻人，对老年患者的合理用药，提高药物的疗效，减少药物的不良反应，这对老年人疾病的防治及保健方面具有重要意义。一、选药合理 老年人在用药前应了解其疾病史，用药史及目前用药情况，在此基础上首先做出正确的疾病诊断，明确用药指征，选择疗效肯定、能缓解症状、纠正病理过程或消除病因的药物，老年人除急症或器质性病变外，应尽量少使用药物。当老年患者

18、必需进行药物治疗时，则应用最少药物最小有效剂量，一般不超过34种药物的伍用，以避免药物相互作用而产生严重的不良反应。 二、合适的剂型和恰当的剂量 老年人用药应从小剂量开始，逐渐增加至个体最合适的获得满意疗效的治疗剂量，应根据年龄、体重、体质情况，以成人用量的15、14、l2、23、34顺序用药，最好是监测血药浓度与肾功能降低的情况调整剂量实行剂量个体化，剂量调整系数1F(Kf一1)+1，Kf表示肾功能降低或肾病患者的肾排泄功能，即其肌酐清除率除以肌酐清除率正常值(120mlrain)而得，以下列公式计算调整剂量和给药间隔时间，即：肾功降低者或肾病患者给药剂量正常人剂量剂量调整系数 肾功降低者或

19、肾病患者给药间隔时间正常人给药间隔时间X剂量调整系数老年人吞咽片剂或胶囊困难，尤其量较大时，故老年患者宜选用颗粒剂、口服液或喷雾剂，病情紧急者可静注或静滴给药。老年人由于胃肠功能减退和不稳定，将影响缓、控释药物制剂的释放，不宜使用缓、控释药物制剂。三、掌握用药最佳时间 对消化道具刺激性的如四环素类抗生素、铁剂等一般是在饭后给药，但健胃药、利胆药、抗酸药、胃肠解痉药、驱肠虫药、盐类泻药等宜在饭前服用。掌握最佳时间的用药，是提高药物疗效和减少不良反应的重要措施，老年糖尿病患者的胰岛素治疗，上午10点钟用药，降血糖作用强。对需长期应用皮质激素，待病情控制后，宜将2d的给药总量于隔日上午68点一并给予

20、，既可填补皮质激素每日分泌高峰后出现的低谷期，又减少对肾上腺皮质功能的抑制，疗效好、不良反应亦较少。四、控制嗜好与饮食老年患者用药期间控制烟、酒、茶嗜好及日常饮食颇为重要，吸烟可诱导肝微粒体药酶系统，从而增强如尼可刹米、咖啡因、茶碱、非那西汀等药物的代谢，血药浓度降低。酒也是药物代谢酶的诱导物，可加速戊巴比妥、华法林及甲苯磺丁脲等药物的代谢。铁剂和抗精神病药氟奋乃静、氟哌利多不宜与茶饮料同服，因形成沉淀不易吸收。老年人低蛋白血症等营养不良，需食物营养的补充纠正，否则难以耐受抗癌、抗菌化学治疗药物的治疗，影响疗效。但当服用四环素、多西环素时切忌同饮牛奶，因生成络合物而影响吸收。老年人糖尿病患者若

21、不控制饮食，则降血糖药物是决不可能取得满意疗效的；强心苷、降血压药要取得的较佳疗效，需限制食物中的盐分；使用利尿药治疗时，应限制含钾盐丰富的食物；食用富含B族维生素的食物，可补充饮酒老年患者这类维生素的缺乏，故用药期间注意食物的选择是为了更好地发挥药物的疗效。五、提高对用药的依从性依从性(compliance)是指谨慎地遵照医嘱服药的程度，这是治疗获得成功的关键，它可以用依从指数(compliance index，CI)，即已服药量处方所开药量X lOO。作为判断依从性的参数，CI愈大，表示用药的依从性愈好。老年患者依从性差的原因较多，首先表现为精神活动功能的减弱和情感的变化如注意力不集中，记

22、忆力下降，易固执己见和产生偏见或同时有多种疾病，而需用药多且复杂等等，特别是老年人处于痴呆、抑郁症或独居孤寡患者，更应警惕防止误服和过量服药，为获得老年患者药物治疗较佳的效果，医务人员应尽量提高其依从性，尽量简化治疗方案，用药宜简单，尽量减少用药次数和合并用药，向其耐心解释处方所开写药物的应用目的、剂量、用法及疗程，以免老年患者漏服、忘服、错服和多服而影响疗效和增加不良反应，必须长期用药者，应取得家属、邻居、亲友的协助监督，最好是在社区医疗保健监控下用药。第六节 老年患者常用治疗药物注意事项一、抗菌药 老年患者的抗感染治疗原则：老年患者常是肝功障碍，主要经肝灭活的抗生素如氯霉素，红霉素(ery

23、thromycin)、新霉素(neomycin)、四环素(tetracycline)等，应慎用或禁用。老年患者肾功减退，药物肾清除减慢，易发生具肾毒性的氨基苷类、四环素类、氨苄西林(ampicillin)、羧苄西林(carbenicillin)等的蓄积性中毒，尤以第八对脑神经损害最为突出，故应根据肾功减退情况适当减量或延长给药间隔时间。老年患者患感染性疾病，宜选用青霉素类和头孢菌素类、氟喹诺酮类杀菌药。抗菌药物一旦选定，在疗效未确定之前疗程不应少于5d，不超过14d。二、中枢神经系统药物 (一)镇静催眠药 老年人对巴比妥类敏感性增高，用后可引起不安、语言迟钝、智能障碍、假性痴呆及药物依赖性等，故尽可能不用，而常用苯二氮草类，虽此类药物亦有宿醉现象、药物依赖性等不良反应，但安全范围较大，尤其是替马西泮(temazepam)因其半衰期较短(约11h+6h)，更适于老年人。 (二)抗精神失常药 吩噻嗪类、硫杂蒽类及丁酰苯