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文档简介

1、四 川 大 学 医 药 类 专 业 进 修 申 请 表姓 名性 别年龄相片文化程度职称民族政治面貌是否熟练电脑外语水平工作单位及通讯地址工作单位及等级是否住宿联系电话邮政编码医师执业证编码执业范围最后学历起止时间毕业学校学习专业学 位进修专业 学（医）院 科（教研室） 专业进修期限年 月至 年 月，共 月（学期）工作简历起止时间工 作 单 位 及 从 事 的 工 作职 务进修目的、内容或主修课程（请认真填写此栏，以便安排相应科室）本人从事专业现有业务水平选送单位对进修人员的政治思想、业务能力和工作表现评 价 基层负责人（签字） 年 月 日选送单位意见单位（盖章） 年 月 日接收单位审查意见科室

2、科室负责人（签字）： 年 月 日学（医）院学（医）院盖章，负责人（签字）： 年 月 日成教院 成人教育学院（章） 年 月 日 备 注1、 学校每年组织两次招生，3月、9月入学，请在每年6月20日或12月20日之前返回此表。2、 请用正楷字体认真填写以上各栏，要求字迹清楚、端正，内容完整不得遗漏。3、 交表时请提供本人毕业证和身份证、医师资格证、医师执业证复印件。4、 此表可复制，填报当年、当次有效。5、 由于宿舍紧张，进修三个月不提供住宿。通讯地址：成都市人民南路3段14号；邮政编码：610041；联系电话：（028）85503470单 位：四川大学华西口腔医学院 教学办公室 收 Email: （注：文档可能无法思

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