实用糖尿病学-课件模板-140(共148)

1、实用糖尿病学 课件模板-140,实用糖尿病学：二、原醛症与代谢综合征,二、原醛症与代谢综合征 如前所述，醛固酮作为水盐代谢的主要调节剂，主要作用于肾脏远曲小管潴钠排钾。最新的体内、外研究资料显示，醛固酮还可作用于其他组织和器官，如血管、脑、心脏等。 （一）原醛症与胰岛素抵抗及糖代谢异常 目前发现醛固酮作为一个潜在的糖代谢调节因子正日益引起重视，研究发现在原醛症患者中糖耐量异常或糖尿病及胰岛素抵抗的发病率较高（10%50,实用糖尿病学：二、原醛症与代谢综合征,但原醛症患者中2型糖尿病的患病率各家报道不一，约为7%59%。最新研究提示血醛固酮水平与代谢综合征相关。原醛症也被认为是血糖代谢异常的原因

2、之一。大量事实说明，醛固酮水平增高对糖代谢呈负面影响。有学者采用葡萄糖钳夹技术进行了原醛症患者胰岛素敏感性的研究，47例醛固酮瘤或特发性醛固酮增多症、247例原发性高血压患者、102例正常血压作为对照研究，结果发现，在醛固酮瘤和特发性醛固酮增多症患者中均存在胰岛素抵抗，但抵抗程度低于高血压组；手术治疗和醛固酮拮抗剂治疗均能恢复胰岛素敏感性,实用糖尿病学：二、原醛症与代谢综合征,其中经手术治疗或醛固酮拮抗剂治疗后，原醛症患者血压下降明显，最初6个月的随访观察，胰岛素敏感参数恢复到正常水平，糖代谢指标在肾上腺切除治疗和螺内酯治疗组间无明显差异。在小鼠的胰岛细胞研究中发现，醛固酮可直接抑制由葡萄糖介

3、导的胰岛素分泌。动物模型研究还发现，醛固酮可通过刺激肝脏糖异生酶（葡萄糖6磷酸酶和1，6果糖二磷酸酶等）的基因表达而升高血糖水平,实用糖尿病学：二、原醛症与代谢综合征,几项研究证实：应用血管紧张素受体拮抗剂（ARB）治疗高血压明显减少新发糖尿病的产生，说明ARB治疗阻断了RAS，降低了血醛固酮水平，从而改善了胰岛素敏感性。 有报道在原醛症患者皮下脂肪组织中发现胰岛素受体的数目和亲和力均降低。几年前，人们从鼠的脂肪细胞分离出盐皮质激素受体，最近在鼠的脂肪细胞中研究发现，醛固酮能降低脂肪细胞对葡萄糖的摄取和利用,实用糖尿病学：二、原醛症与代谢综合征,但在人类脂肪细胞中是否存在醛固酮受体尚缺乏证据。

4、另有研究发现醛固酮水平升高与肥胖的发生相关。 醛固酮导致胰岛素抵抗的机制可能有以下几个方面：醛固酮增多引起低血钾可减少胰岛素的分泌；醛固酮直接作用于胰岛素受体，抑制了胰岛素受体基因的转录；醛固酮可导致胶原合成增多或纤维化形成，导致胰岛素敏感组织的损伤，使胰岛素释放和敏感性发生改变,实用糖尿病学：二、原醛症与代谢综合征,确切机制有待于进一步研究证实。 （二）原醛症与心血管疾病 原醛症在高血压人群的患病率过去一直认为在1%左右，近期许多研究显示远不止这个数字，随着临床广泛筛查醛固酮和肾素的比值，目前认为约为10%14%。尽管原醛症被认为是一种可治愈的内分泌性高血压，但在临床发现，大多数病例通过手术

5、切除腺瘤或口服抗醛固酮药物（螺内酯）治疗后，高血压仍持续存在,实用糖尿病学：二、原醛症与代谢综合征,高血压患者常常伴有其他多种代谢异常如腹型肥胖、血脂异常及高血糖等，这些异常因素与心血管事件增加密切相关；临床上曾沿用多种术语（或一种疾病）来描述这些异常，如X综合征、胰岛素抵抗综合征、代谢综合征，这些定义最初源于高胰岛素血症和胰岛素抵抗（被认为是这些异常发生的共同的病理生理基础,实用糖尿病学：二、原醛症与代谢综合征,临床及实验研究表明，醛固酮是一种潜在的心血管疾病危险因子，醛固酮增多可导致心血管损伤，其机制独立于升压作用以外的因素。一项最新调查显示，原醛症患者患心血管事件的发生率高于原发性高血压

6、患者。 长期以来，人们认为原醛症是一种良性过程，它引起靶器官损伤的发生率远低于原发性高血压，原因可能是醛固酮增多引起钠水潴留，抑制了肾素-血管紧张素-醛固酮轴,实用糖尿病学：二、原醛症与代谢综合征,然而近期实验研究显示，长期的高醛固酮血症可能导致心血管和肾脏的结构损伤且不依赖于血压水平。有学者对原醛症患者心血管替代终点事件研究结果发现，在原醛症患者中发现许多心血管替代终点事件的发生，如内皮功能异常、结构变化、左室肥厚及舒张功能受损等，并且发现了与醛固酮相关损害的间接证据，即应用醛固酮拮抗剂治疗心衰大大降低了患者的病死率,实用糖尿病学：二、原醛症与代谢综合征,血浆醛固酮水平升高与心血管疾病高风险

7、及靶器官损害相关，而高血糖对醛固酮的细胞效应具有潜在的影响，可能加重醛固酮对心血管的损伤作用。 （三）原醛症与脂类代谢 目前尚无直接证据用来评价醛固酮与血脂的关系，但有一项关于高血压、肥胖患者的研究中发现，醛固酮水平与高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平呈负相关,实用糖尿病学：二、原醛症与代谢综合征,李东晓,实用糖尿病学：第5节甲状腺功能亢进症,第5节甲状腺功能亢进症 甲状腺功能亢进症（简称甲亢）是以甲状腺激素分泌过多而引起的一种临床综合征。研究表明甲亢与糖代谢紊乱之间的关系密切，甲亢患者常伴有糖耐量减低，甚至发展成糖尿病。近年来有报道提示甲亢病例中葡萄糖耐量异常或糖尿病的发生率明显升高（1.

8、 7%65%），而且甲亢亲属中糖尿病的发生率也很高,实用糖尿病学：第5节甲状腺功能亢进症,泰国的一项研究显示在甲亢患者中糖耐量异常的患者占到39. 4%，其中IGT患者为31. 5%，糖尿病患者为7. 9%。 一、发病机制 目前甲亢引起糖代谢紊乱的机制尚未完全明了，可能涉及以下几个方面。 （一）甲状腺激素升高引起的糖代谢紊乱 1.肠道葡萄糖吸收增多 高代谢率使甲亢患者食欲增加，摄入增多,实用糖尿病学：第5节甲状腺功能亢进症,而且患者肠道的己糖激酶和磷酸激酶活性增加，致使肠道葡萄糖吸收增加而使血糖水平升高。 2.糖异生和糖原分解增加 甲亢时基础代谢率增高，致使体内蛋白质、脂肪氧化增加，糖原异生增

9、加，内生葡萄糖和非氧化葡萄糖周转增加，血糖升高。研究发现甲亢患者空腹和进餐末期脂肪氧化增加，甲状腺激素水平和空腹游离脂肪酸、脂肪氧化呈密切正相关,实用糖尿病学：第5节甲状腺功能亢进症,此外糖原分解酶活性增加，胰岛素刺激糖原合成的敏感性下降，糖原分解大于合成而导致血糖水平升高。 3.肝葡萄糖输出量增加 甲亢时肝糖原分解增加，合成受到抑制，因此生理条件下对葡萄糖输出的正常抑制受到干扰。Lavill M等人发现未使用甲状腺激素前肝糖原的输出完全被胰岛素抑制，给予甲状腺激素后肝糖原的输出增加同时伴有血糖的升高,实用糖尿病学：第5节甲状腺功能亢进症,甲状腺激素可以通过上调肝内重要的葡萄糖转运体-2（GL

10、UT-2）mRNA的表达，使GLUT-2蛋白增多，促进葡萄糖更多地从肝细胞释放到血液，影响糖代谢。 4.葡萄糖利用障碍 葡萄糖在体内的代谢需要进入细胞，这有赖于葡萄糖转运体（GLUT）的实现。已发现有5种转运蛋白，其中GLUT-4存在于骨骼肌和脂肪细胞的胞浆中，促进葡萄糖进入上述组织,实用糖尿病学：第5节甲状腺功能亢进症,Voldstedlund等发现在甲亢动物模型中，甲亢鼠平均脂肪组织减少18%，每个单位面积的胞浆质膜上的GLUT-4数量及2型NA-KATP酶分别下降19%和15%，外周利用葡萄糖减少，血糖水平升高。 5.与其他调节血糖激素共同调控 甲状腺激素对糖代谢的作用依赖于其他激素或与

11、其他激素共同调控，尤其是儿茶酚胺和胰岛素,实用糖尿病学：第5节甲状腺功能亢进症,当存在胰岛素时，小剂量T4可以促进肝糖原合成，而大剂量时则使肝糖原分解加速。TH促进胰岛素降解，并加强儿茶酚胺对胰岛素分泌的抑制作用。 （二）胰岛细胞功能损伤 胰岛素前体水平升高被认为是细胞功能损害的早期标志。有研究发现甲亢患者空腹和餐后血糖均升高，表现为胰岛细胞功能存在双重损害，对特有的高血糖症胰岛素分泌不增加，而是胰岛素前体水平增加，空腹血糖、胰岛素水平与甲状腺激素水平密切相关，认为甲亢患者糖耐量减低是由于细胞质与量的缺陷,实用糖尿病学：第5节甲状腺功能亢进症,三）胰岛素抵抗（IR） 1.受体前抵抗 IGF-1

12、促进肌肉细胞摄取葡萄糖和氨基酸，促进糖原、蛋白质和脂肪合成，抑制肝糖原输出，上调胰岛素受体敏感性，降低血糖，改善胰岛素抵抗。甲亢时IGFBP-1水平较高，IGF-1与IGFBP-1结合后抑制IGF-1与受体结合，并抑制受体的磷酸化，故游离的IGF-1显著减少，进而抑制IGF-1降低血糖、上调胰岛素敏感性、改善胰岛素抵抗的作用，致血糖升高,实用糖尿病学：第5节甲状腺功能亢进症,2.受体水平IR 胰岛素受体（INSR）的异常可以导致胰岛素不能与受体正常结合或结合后信号传递不能正常进行，从而导致受体水平的IR。甲亢患者红细胞上的胰岛素受体数量减少，并可随着甲状腺功能恢复正常后也恢复正常。这可能是由于

13、过高的甲状腺激素使红细胞膜上胆固醇和磷脂蛋白质摩尔比增加，导致细胞膜的流动性增加所致,实用糖尿病学：第5节甲状腺功能亢进症,甲亢时脂肪分解大于合成，脂肪细胞大量减少，使脂肪细胞上总的胰岛素抗体数目相对减少。 3.受体后水平抵抗 甲亢患者体内的外周胰岛素活性明显降低，即胰岛素刺激作用下外周葡萄糖的利用减低,实用糖尿病学：二、临床表现和诊断,二、临床表现和诊断 甲亢和糖尿病的临床表现有相同之处，两种疾病并存时常常互相影响。若患者以某一疾病的症状为主诉，则较容易造成误诊或漏诊。甲亢引起的糖尿病多以甲亢的症状为主，可有多饮、多尿、皮肤瘙痒等症状，有时不易区分。对甲亢患者经正规治疗后，消瘦、乏力、食欲亢

14、进等临床症状无好转甚至加重时，则要及时检查血糖，对空腹血糖正常或轻度升高者要进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）以协助诊断糖尿病，甲亢患者的高峰多在3060分钟,实用糖尿病学：三、治疗,三、治疗 甲亢与糖尿病两病同时治疗。糖尿病的具体治疗方案见相应章节。需要注意的是控制甲亢对治疗糖尿病非常重要，甲亢控制后糖代谢紊乱可趋于正常，降糖药的需要量会相应减少。两病均属于消耗性疾病，应补充高蛋白和各种维生素，在治疗糖尿病控制摄入的情况下，也应适当增加总能量，病情控制后则应严格控制饮食,实用糖尿病学：三、治疗,普萘洛尔可掩盖低血糖症状，使用时应严密监测血糖情况。 由于糖尿病反过来可使甲亢加重，甚至诱发甲亢危

15、象，两者互相影响，故当血糖不易控制时应尽早使用胰岛素治疗。甲亢时存在胰岛素抵抗，胰岛素的用量可能会加大，甲亢控制后应及时减量，避免低血糖的发生。使用胰岛素增敏剂可能会加重突眼和胫前黏液水肿，应慎用,实用糖尿病学：三、治疗,在甲亢控制前，双胍类药物慎用。 （李慧,实用糖尿病学：第6节胰高糖素瘤,第6节胰高糖素瘤 胰高糖素瘤是起源于胰岛细胞的肿瘤，在常见的神经内分泌肿瘤中排在第三位，发病率每年12000万，1974年Mallinson把分泌胰高糖素的胰岛肿瘤的特异性症状和体征命名为胰升糖素瘤综合征，该综合征有时是多发性内分泌腺瘤综合征1的一部分。该病几乎全为恶性肿瘤，少数为腺瘤,实用糖尿病学：第6节胰高糖素瘤,发病年龄2073岁，中年以上女性多见。大部分患者通常会出现糖耐