三级医院复审自查反馈汇总、整理

1、反馈整理疑惑及达不到“A”标准的问题科室住院医师规范化培训资料欠缺MICU无腕带识别病历中无坠床、跌倒风险评估记录无激素类药物使用指南与规范数据统计需计算机室协调多学科联合会诊需医院协调建议医院对住院、转诊、转科制作统一服务流程神经内科一目前科内缺乏患者病情评估管理制度，有操作规范与程序；我们的理解是否仅仅就几个特殊的病种进行病情评估评分就足够，还是医院整体有评估制度。对单病种过程质量控制不详？单病种都是哪几种，监控需要作什么？B级中提到的重点病种又是什么？临床需要作什么？关于临床手术科室问题：神经一科涉及脑出血微创引流术，是否按照手术科室对待，需要给与指导。对准备工作明细中的一（六、七）-建

2、议医院整理有关部门整理好，通知科室打印或下载。目前科内有患者健康教育，但是无相关制度。无出院患者随访、预约管理。已经着手安排专门人员进行落实，需要领导进一步指导制度的建立。对第二章4.4.1：应有医院的统一规范，结合科室的具体情况列出详细操作内容。消化内科对第二章八（四）：未找到相应要素要点，该项措施涉及全院各科室，应有院方统一制定相应措施及规范。五（一）（二）1.5.1.1涉及的医院管理制度、操作规范与程序应由院方统一制定。1.5.2.1适用的临床检查规范应由院方统一制定。1.5.2.2抗生素、肠道外营养、激素及肿瘤化疗药物应由院方制定统一规范。1.5.2.3单病种质控与监管应由院方统一制定

3、。五（二）1.5.2.4多学科会诊应由院内明确规范。五（三）：1.5.3.1及1.5.3.2 作业文件中的岗位职责（进一步细化）。第五章五（七）：1.5.7.1与消化内科作业文件5.5（各科室医疗质量控制小组工作岗位职责）对应。1.5.7.2 、1.5.7.3及1.5.7.4均应由院方制定统一标准。是否院里可以把评审需要的相关各种文件打包后我们下载打印，心内四第四章 五 5224,我院无肿瘤化疗等特殊药物的使用指南及程序，住院电脑系统中药品说明书是否可以。血液科肿瘤化学治疗使用分级管理，责任落实到每一名医师不清楚。住院时间超过30天的患者，作大查房重点的程序，有评价分析的纪录。阶段小结是否可以

4、。第四章 五 5223,我院无相应指南及程序第五章五（一）（二）1.5.1.1涉及的医院管理制度、操作规范与程序应由院方统一制定。综合一科否可制定院内统一的管理规范，或对出院后的知晓度进行表格化管理。多学科综合诊疗是否指会诊制度； 无抗生素、肠道外营养、激素及肿瘤化疗药物的具体临床应用指南。 对5.2.1.1提到的临床检验、影像学检查、电生理、病理检查是否有院内统一指南？对紧急情况、节假日、夜间及8小时之外检查的操作流程是否有院内统一规定？住院时间超过30天的患者的管理与评价是否指阶段小结.MQI5.2.2.4 肿瘤药物的规范使用，需分级管理，并定期评价，有定期监管检查结果，有持续改进的事实。

5、在评审前已执行1年以上。（需要有记录？）综合三、五科MQI.5.2 对恶性肿瘤患者实施多学科综合诊疗制度与程序，随机抽查十份恶性肿瘤的病志，符合要求大于等于90%。是说我们的每份病志均应多学科会诊吗？QI。5.5 临床诊疗工作指南每年更新10%左右？对“医务处、护理部有针对急诊绿色通道实施情况的定期督查、有结果分析及反馈”对于医院管理部门的监督检查所发现的问题及对问题的解决过程，科室是否需要建立相应的记录本或者是文件材料？急诊科对“急诊病种进行追踪检查、其诊疗快速反应性、便捷性、连续性等综合评价位居该地区医院前五位”科室无相关评价指标的数据，亦无其他医院的数据进行比较。“对急危重症患者优先处置

6、的制度与程序的落实情况进行评价、有持续改进的业绩记录”对急诊分诊登记本上的记录进行评价是否可行？“对检查结果有持续改进的事实”对于持续改进的事实需要做成什么样的形式，还有检查问题与缺陷是否由管理部门提出，我科可以按照其检查结果进行下一步的改进。“有候诊排队提示系统”目前急诊根据患者病情来进行分诊，急诊门诊并未安装该系统。“定期检查交接班、转科记录”是科内自查还是医院监管部门检查；门诊是否需设转科记录。“腕带”标识正确执行率95%是否需要记录数据进行统计。“有急诊信息网络支持系统，实现急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接”目前没有达到标准。“非危急重症患者得到妥善处

7、置有去向分流”我急诊科对于危重患者的去向有登记本记录，但对于非危重患者，由于数量大，可控制性差，无法对其进行登记。如必须做，是否可规定几个病种进行登记。科室诊疗规范部分缺乏统一的诊疗规范样本（如以第几版教材为蓝本？或以中华医学会出版的最新临床诊疗指南为蓝本？按原有材料感觉内容不全面）；神经内科二关于持续改进内容的记录缺乏，应从何时记录至今不详。第四章 五、（一）由具有法定资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提供规范的同质化服务是否需要制定全院统一的科内诊疗流程？关爱病房第四章 五、（二）根据现有医疗资源，按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，

8、规范诊疗行为；用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量；对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划或方案是否需要治疗方案制定流程？第四章 五、（七）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能够定期分析影响住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案执行的因素,对住院时间超过30天的患者进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程是否需要病例记录讨论过程？以阶段小结形式是否可以？HS.2.1优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序已达B级，达不到A级，对急危重症患

9、者优先处置的制度与程序的落实情况进行评价，无持续改进业绩记录。儿科质量管理医疗方面可达B级，达不到A级，无持续改进记录。MQI.5.2.1 按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。注：评价重点病种是（以下各标准相同）本标准第七章所列的“住院重点疾病”省级卫生行政部门规定的其他重点病种可达到“B”级的标准外，达不到A级，无定期监管检查的结果(问题与缺陷)，及持续改进的记录。MQI.5.2.2.1规范地使用与管理抗菌药物可达到“B”级的标准，达不到A级，因无定期监管检查的结果(问题与缺陷)，及持续改进的记录。MQI5.7.4 医院对各l临床科室出院患者平均

10、住院日有明确的管理文件，做到让每一位医师均知晓达不到“B”级，因无定期监管检查的结果的记录(问题与缺陷)。责任划分中的第一条：建立科室医护人员简要档案，建立医生护士档案表（填好后打印）。医院应该有统一格式。(已将统一格式下发院内网）妇产科责任划分中的第五条：科室提高服务能力的总结，要求能够体现出与首次评审时的变化。对该条困惑。责任划分中的第六条：将院内下发的各种文件（2011年之前的）整理归类成册，其余的回答在网上。各种医疗法律法规下载打印，用于科内学习（网上有）对该条困惑。目前没有完善的预约就诊制度，另外是否门诊记录实行电子病历可以长期保留利于就诊及医疗纠纷。骨外一HS.3.6科主任、护士长

11、于具备资质的质量控制人员能用质量与管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标来加强急诊质量全程监控管理与定期评价，促进持续改进目前需建立由科主任、护士长与质量控制小组负责医疗质量和安全管理，无细则，能否院里统一文件指导。PSG.3.2有手术部位识别标示制度与工作流程目前我科已经确立患侧手术标识制度，但整个院内无统一记号，与手术室应联系达成规范，便于管理PSG.7.2有跌倒、坠床等意外事件报告制度，处理预案与工作流程科内目前无跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程，需规范统一建立MQI3.5.2医院与医师在取得卫生部批准，获得相应资质后方可开展现有的第三类医疗技术，如人体器官移植、

12、人工关节置换术、心血管介入诊疗、人工生殖辅助支持服务等目前无人工关节置换术医师准入资格证MQI5.7.5 对住院时间超过30天的患者，进行管理与评价(重点)对个别因医疗纠纷不能或患者本人坚决不同意出院的病人如何处理。MQl6.7.2 手术后并发症的预防具体措施到位，对骨关节与脊柱等大型、高危手术患者有“深静脉栓塞”与“肺栓塞”的风险评估与预 防医嘱。详见第七章第三节“(七)围术期预防感染”的内容目前骨关节置换与脊柱等大型、高危手术患者有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的措施，可否单独列表格便于规范化。MQl6.8.3 医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进

13、效果的记录。(重点）目前科室内查询相关的数据不方便也不完全，能否充分利用现有网络定期发送月或季度数据有利于管理执行。MQI.6.8.5 医院质量管理方案中有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。(重点）如何建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。院里无统一文件及详细条例。第二章 四4.4.1应有医院的统一规范，结合科室的具体情况列出详细操作内容，并且是否可以建立电子病历以确保日后查阅及方便再次就诊。乳腺二科五、1.5.1.1涉及的医院管理制度、操作规范与程序应由院方统一制定 第四章 五、1.5.2.1适用的临床检查是否应由院方统一制定规范。 第四章 五

14、、1.5.2.2抗生素、肠道外营养、激素及肿瘤化疗药物是否应由院方制定统一规范。 第四章 五、1.5.2.3单病种质控与监管是否应由院方统一制定。第四章 五、 1.5.2.4多学科会诊是否应由院内明确规范。6.8.3 医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录目前科室内查询相关的数据不方便也不完全，能否充分利用现有网络定期发送月或季度数据有利于管理执行。7.2有跌倒、坠床等意外事件报告制度，处理预案与工作流程关于跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程，是否能建立统一的规范。手术使用预防性抗菌药比例大于30%颈动脉外科PWH.1.3.2）重

15、点科室、优势病重、擅长专业诊疗技术水平于治疗处于本省前列科室自身条件不够骨外二科PWH.5.1.1）教学师资、设备符合医学院校教育、毕业后教育和继续医学教育的要求科室自身条件不够HS.4.4.1)加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度以前未开展项目PSG.1.3.1）实施有创诊疗活动前，实施医师必须亲自向患者或其家属告知以前未开展项目PSG.3.2）有手术部位识别标示制度与工作流程以前未开展项目PSG.7.1.1）对跌倒、坠床的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取有效措施防止意外事件的发生以前未开展项目MQI.3.6）对实施手术、介入、

16、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价以前未开展项目MQI.3.6.3）对资格许可授权实行动态管理，至少每两年复评一次，当出现下列情况，则应当取消或降低其操作权力以前未开展项目MQI.3.6.4）有手术与高风险性诊断技术权限目录，并定期进行更新以前未开展项目MQI.5.7.1）由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全工作小组，并有开展工作的记录以前未开展项目MQI.6.5.1以前未开展项目MQI.6.7.2骨科大多为内置物术后，抗菌素很难24小时内停药MQI.6.8.5）医院质量管理方案中有“非计划再次手术”的检测、原因分析、反馈、整改

17、和控制体系以前未开展项目无交接班记录以前未开展项目15项，目前无书写经验。HS.1.1实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约目前没有完善的预约就诊制度，另外是否门诊记录实行电子病历可以长期保留利于就诊及医疗纠纷手足外MQI5.8.2人员设置梯队结构手外科目前科室扩建，人员比例不足，S.3.6科主任、护士长于具备资质的质量控制人员能用质量与管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标来加强急诊质量全程监控管理与定期评价，促进持续改进目前需建立由科主任、护士长与质量控制小组负责医疗质量和安全管理，无细则，能否院里统一文件指导。HS.4.3加强转诊、转科患者的交接管

18、理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务对于就诊急诊外伤患者，若无接诊条件，比如手术室排台已经满，而治疗有时限性，可否转诊，转诊程序PSG.3.2有手术部位识别标示制度与工作流程目前我科已经确立患侧手术标识制度，但整个院内无统一记号，与手术室应联系达成规范，便于管理。对手术部位标记有督查记录。有组内上级医师检查，但无督查统一标准及责任划分PSG.7.2有跌倒、坠床等意外事件报告制度，处理预案与工作流程科内对于跌倒、坠床等意外事件会自觉上报，但无统一标准及报表，建议意外事件等上报应有医院统一表格填写，统一制定报告制度、处理预案与工作流程，需规范统一建立。MQI3.5.2医院与医师在

19、取得卫生部批准，获得相应资质后方可开展现有的第三类医疗技术，如人体器官移植、人工关节置换术、心血管介入诊疗、人工生殖辅助支持服务等目前无人工关节置换术医师准入资格证。（跖趾关节等小关节）MQI5.7.5 对住院时间超过30天的患者，进行管理与评价(重点)对个别因医疗纠纷不能或患者本人坚决不同意出院的病人如何处理。 MQl6.8.3 医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。(重点)目前科室内查询相关的数据不方便也不完全，能否充分利用现有网络定期发送月或季度数据有利于管理执行。MQI.6.8.5 医院质量管理方案中有“非计划再次手术”的监测、原因分

20、析、反馈、整改和控制体系。(重点)如何建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。院里无统一文件及详细条例。医院评审需要各科室制定相关文件，但无统一格式，可否根据评审需要，统一制定各科室文件格式，由医院下发，各科室填写，便于管理及检查疑问：谁来提供主管的职能部门对存在缺陷与问题有持续改进的记录？眼科HS8.3.1就诊、住院的环境清清、舒适、安全门诊工作区等候休息区座椅不够，无候诊排队提示体统。住院患者有满意度调查表，门诊患者有意见本，但急诊患者的感受评价无特殊记录本。HS8.4.1门诊、住院有私密性良好的医患沟通及知情告知的场所无私密性良好的医患沟通及知情告知场所，告知多于医

21、生办公室或病床前进行。MQl5.1.1 患者病情评估管理有操作规范与程序，病情评估制度为何？MQl5.1.1 患者病情评估管理：1.5)记录文件格式等何种文件？何种格式？需要附在病志中吗？MQl5.1.1 患者病情评估管理：6.有记录证实管理职能部门执行监管的责任谁来记录？MQl5.1.1 患者病情评估管理：7.有记录证实患者病情评估的结果用于为诊疗(手术)方案(计划)提供依据和支持何种记录？MQI.5.2.1 ：8.评价重点病种如何评价？MQI.5.2.1 ：8.1)本标准第七章所列的“住院重点疾病”第七章所列的“住院重点疾病“涉及眼科的只有糖尿病眼部病变，那么我们的重点是否在糖尿病眼部病变

22、？MQI.5.2.1 ：8 2)省级卫生行政部门规定的其他重点病种在哪里？是什麽？MQI.5.2.1 9.有记录证实管理职能部门执行监管的责任谁来记录？谁提供记录？MQI.5.2.1 10.有定期监管检查的结果(问题与缺陷)，有持续改进的事实146.谁提供监管检查结果？MQI.5.2.3：科主任能用单病种过程质量等质控指标，管理临床诊疗活动单病种医疗费用超出医保规定，科室医保扣款无法解决。MQI.5.2.3：职能部门能用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量是否应由职能部门回馈？MQI.5.2.3：有持续改进的措施(用具体案例表达)谁提供措施？MQI.5.7.2这些指标是否应由管理部门提供

23、而不是各个科室自己提供？MQI.5.7.2：7.科室能定期评价有记录暂无评价、无记录？MQI5.7.3 ：2.科内有兼职的病历质控人员，开展质控活动，有记录暂无记录，需要补吗MQI631 ：5)时限要求什么意思？时限是多少？MQI.6.8.1 4：将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容手术并发症的预防措施体现在哪里?术前小结？MQI.6.8.1 5：定期开展手术质量评价书面形式？MQl6.8.2 1.医院有实施“手术安全核查与手术风险评估制度”的制度与程序手术安全核查与手术风险评估是手术室完成？麻醉师完成？还是手术医师完成？需附在病志中吗？MQl6.8.3 7

24、.科室能定期评价，有记录暂无记录，需补吗？MQl6.8.3 11. 有与国内、国外先进医院指标比较的结果，体现本科室质量与安全的情况国内、国外先进医院指标从何处来？MQI.6.8.5 不了解此项内容的要求,何为非计划再次手术，有时视病情变化而需要临时再次或多次手术也算非计划再次手术吗？HS.1.1实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约目前没有完善的预约就诊制度，另外是否门诊记录实行电子病历可以长期保留利于就诊及医疗纠纷。血管外科HS.3.6科主任、护士长于具备资质的质量控制人员能用质量与管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标来加强急诊质量全程监控管理与定期评价，促进持续改进目前需建立由科主任、护士长与质量控制小组负责医疗质量和安全管理，无细则，能否院里统一文件指导PSG.3.2有手术部位识别标示制度与工作流程目前我科已经确立患侧手术标识制度，但整个院内无统一记号，与手术室应联系达成规范，便于管理。PSG.7.2有跌倒、坠床等意外事件报告制度，处理预案与工作流程科内目前无跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程，需规范统一建立。MQI3.5.2医院与医师在取得卫生部批准，获得相应资质后方可开展现有的第三类医疗技术， 如人体器官移植、人工