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文档简介

1、早产儿的护理,新生儿科 程防衣,1,专业知识,一、 概念,早产儿又称未成熟儿是指胎龄37周(259天)出生的新生儿。 出生体重2500g者,称为低出生体重儿(LBW)。 出生体重10001499g者,称极低出生体重儿 (VLBW)。 出生体重1000g者,称超低出生体重儿 (ELBW,2,专业知识,二、外貌特点,皮肤红润,皮下 脂肪丰满,胎毛多,皮肤绛红,水肿,胎毛多,3,专业知识,足月儿 早产儿,头发呈短绒样,耳壳软,缺乏软骨,耳舟不清,头发分条清楚,耳软骨发育好、耳舟成形,直挺,4,专业知识,足月儿,结节4mm, 平均7mm,无结节,或结节4m m,5,专业知识,足趾纹少、足跟光滑,足趾纹

2、多,遍及整个足底,足月儿,早产儿,6,专业知识,大阴唇未覆盖 小阴唇,大阴唇覆盖小阴唇,睾丸未降或未完全降至阴囊,睾丸降至阴囊内,足月儿,早产儿,7,专业知识,三、生理特点,1、出生后体重 早产儿出生后第一周的“生理性体重减轻”可下降10%-15%,ELBW儿体重可增加到20%。一周后开始恢复,至23周末恢复至出生体重。 2、体温调节功能差 体温调节中枢不成熟,稳定性不好。 糖原和皮下脂肪少,体表面积相对较大,散热多。 胃肠发育不全,无法摄取足够热量来维持体温。 寒冷发抖反应少,汗腺发育不全,妊娠32周以下出生的婴儿不会出汗。 活动力差。 体温的变化易受环境温度所影响。 常因寒冷导致硬肿症。

3、合理的保暖能提高早产儿的存活率。 3、呼吸系统 呼吸中枢、呕吐反射、咳嗽反射均比较微弱,易发生肺不张及吸入性肺炎 。 肺泡发育不全,缺乏表面活性物质,导致肺泡塌陷,引起肺透明膜病。 容易发生呼吸困难、间歇性呼吸暂停及奶后发绀。 胸廓及呼吸肌无力,需较强的刺激才能起反应,8,专业知识,4、心血管系统 早产儿心率快,血压较足月儿低, 动脉导管关闭常常延迟,可导致心肺负荷增加,引起充血性心衰、肾脏损害以及坏死性小肠结肠炎。 由于血容量不足或心肌功能障碍易导致低血压,应定期检测血压。 5、消化系统 (1)早产儿胎龄越小吸吮吞咽反射就越弱,胃容量小,易引起溢乳呛奶而窒息。 (2)对脂肪的消化吸收差,对蛋

4、白质、碳水化合物的消化吸收较好,在缺氧、缺血、喂养不当的情况下容易发生坏死性小肠结肠炎。 (3)消化能力弱易发生呕吐、腹胀、腹泻。 (4 ) 胎粪形成较少,肠蠕动乏力,易发生胎粪延迟排出,9,专业知识,6、神经系统 胎龄越小,各种反射越差,表现为原始反射难以引出或引出不完全,肌张力低。 早产儿,尤其是极低出生体重儿,由于脑室管膜下存在胚胎生发基质,易发生颅内出血。 7、肝脏功能 肝脏不成熟对胆红素代谢不完全,生理性黄疸持续时间长且重,易引起高胆红素血症甚至核黄疸。 贮存维生素K不足,凝血因子缺乏,易致出血。 维生素A、D缺乏,易患佝偻病。 肝糖原变成血糖的功能低,易发生低血糖 。 合成蛋白质的

5、功能差,血浆蛋白低下,易致水肿及低蛋白血症,10,专业知识,8、造血系统 早产儿血小板较足月儿略低,血管脆,易出血。 血红蛋白及红细胞下降迅速易致贫血。 9、肾脏功能 早产儿肾脏不成熟,处理水电解质和酸性物质能力差,易发生水、电解质紊乱及代谢性酸中毒。 肾小管重吸收差,加上胰岛细胞不成熟,易引起高血糖,11,专业知识,10、免疫功能 来自母体的抗体IgG含量少,皮肤屏障功能差,易感染引起败血症。 频繁的医护操作增加了感染的机会。 11、早产儿视网膜病和慢性肺病 氧疗时间过长或浓度过高常严重影响视网膜的血管形成,引起ROP。 机械通气或氧疗时间过长可导致气道和肺泡受损,引起早产儿CLD,12,专

6、业知识,四、病历汇报,患儿吴春花之女,主因孕32+1周早产儿,生后10分钟要求监护、温箱保暖于3月27日00:07分入院。患儿为G2P2,孕32+1周,因先兆早产于我院产科保胎治疗4天,3月26日23:55分在产科阴道分娩出生,出生体重1.4kg,生时无窒息,无胎膜早破、无前置胎盘及胎盘早剥,羊水清,约500毫升,胎盘度成熟脐带绕颈2周,1分钟、5分钟阿氏评分8分(皮肤颜色-1、肌张力-1),10分钟阿氏评分9分(皮肤颜色-1),家长要求新生儿监护、暖箱保暖,故由产科医师护送至我科,途中无呼吸暂停,无抽搐,接诊时患儿呻吟,呼吸费力,口吐泡沫,哭声弱,以“早产儿”收入院,生后未开奶,未排二便。入

7、院诊断:1.早产儿、适于胎龄儿、低出生体重儿 2.新生儿肺炎、3.新生儿脑病 入院时T不升,P:110次/分、R:60次/分,BP:67/37 mmHg,体重:1.35kg,身长:43cm,头围:27cm.神志清、精神反应差,呼吸略急促且费力,颜面、手足、甲床青紫,弹足3-4次,哭声弱,鼻扇、三凹征阳性。 入院后急查:血糖1.87mmol/L, 心肌酶:肌酸激酶同工酶30IU/L。半小时后复测科内血糖4.6mmol/L,13,专业知识,入院后立即给予报病危,入温箱、心电监护、每2小时测T/P/R/SPO2,每4小时测BP、血糖,禁食水,转化糖、VC营养脏器,10%葡萄糖3ml静推每分钟1毫升,

8、K1、鲁米那入壶,青霉素钠抗炎及头部亚低温保护脑细胞减少耗氧量、持续正压通气等治疗。 27日晨起,正压通气下呼吸暂停2次,给予刺激足底后呼吸恢复,给予1ml稀释奶。 27日夜间,呼吸暂停1次,给予刺激足底后呼吸恢复。 28日晨起,肠鸣音减弱,给予禁食水,每4小时胃肠减压一次,患儿日间经皮黄疸200umol/L,给予蓝光照射,夜间呼吸暂停一次。 29日复查心肌酶正常。 30日肠鸣音较前增强,予以开奶。 31日患儿呼吸较前平稳,改正压通气为头罩供氧。 4月8日停止头罩吸氧,停氧后无发绀等缺氧症状。 28日4月8日每日给予静脉营养,维持营养供应。 4月13日出院,患儿病情好转出院。 听力筛查:诱发性

9、耳声发射测试已过,听觉脑干反应测试未过,建议出院1个月后复查听觉脑干反应,14,专业知识,五、主要的护理诊断及预期目标,15,专业知识,六、护理措施,1.一般护理 (1)保持病室安静,集中护理,喂奶、穿衣、换尿布等工作需在暖箱中轻柔完成,避免不必要的检查及移动。 (2)每4小时测体温1次,体温应保持恒定(皮肤温度36.537.2)。 (3)每天在固定时间称1次体重,宜在哺乳前进行。 (4)早产儿在脐带脱落、创口愈合后再沐浴。 (5)按要求给予基础护理,如眼护、口护、脐护等。 (6)及时清理呼吸道分泌物,16,专业知识,2、保暖 适度的环境温度能使早产儿维持理想的体温,室温应保持在2224 ,相

10、对湿度在55%65%。 监测体温变化,根据早产儿的体重、成熟度及病情,给予不同的保暖措施。体重愈轻者周围环境的温度更应接近早产儿的体温。体重低于2000g者,应入暖箱保暖,并根据体重调节合适的暖箱温度(见右表);体重大于2000g者体温应保持在36.5-37. 2。无温箱条件下因地制宜,加强保暖,如用水袋防止烫伤。应给予头部保暖,以降低耗氧量和散热量。各种护理操作应集中进行,并尽量缩短操作时间,17,专业知识,3、维持有效呼吸 及时清除口鼻内的分泌物,保持呼吸道通畅,避免颈部弯曲及呼吸道梗阻。 有缺氧症状者应给予氧气吸入,不主张常规使用,吸氧浓度30%-40%为宜,或经皮SPO2在85-93%

11、为宜。症状改善立即停用,预防氧疗并发症。 呼吸暂停者予刺激足底,托背,氧气吸入。不能缓解者予人工呼吸。反复发作可遵医嘱氨茶碱输注。 (4)CPAP患儿的护理:每日检查患儿鼻腔粘膜及鼻中隔,防止鼻中隔压伤,确保吸入气体温度和湿度适宜,湿化器内及时添加蒸馏水,温度设置在34-36 . 加强CPAP管道护理,选择适当鼻塞,检查有无漏气,鼻塞固定松紧适宜,防止过紧引起皮肤破溃坏死。及时清除管道内冷凝水。 床旁备好急救物品,如有异常及时抢救,18,专业知识,4、合理喂养 1)合理喂养是早产儿存活的关键,根据早产儿的吸吮、吞咽和消化能力选择不同的喂养方式。尽早开奶,防止低血糖。提倡母乳喂养,无法母乳喂养以

12、早产儿配方乳为宜。喂养量根据耐受力而定,以不发生胃潴留及呕吐为原则。 2)吸吮能力差和不协调的患儿可用鼻饲喂养。能量不足时以静脉高营养补充并合理安排。 3)喂奶后应取右侧卧位,注意观察有无青紫、溢乳、呕吐等,准确记录24小时出入量,每日测体重,便于分析以调整喂养方案。 4)留置胃管的护理 妥善固定,防止打折,避免脱出。 胃管末端标注插入刻度及留置时间。 如为哺喂目的,每次喂奶前确保在胃内,按奶量给予喂养。 密切观察胃液的颜色、性质、量,并做好记录。 胃管有效期为2天,定时更换。 选择合适的型号,插入长度适当,动作轻柔避免损伤食管粘膜。 洗胃时用0.9%生理盐水5ml反复洗胃,洗胃液温度应在35

13、-37 。不能注入过多及过快,19,专业知识,5、预防感染 为护理中极为重要的一环。严格执行消毒隔离制度及无菌操作原则,外来人员禁止入内,每日定时通风或空气消毒机消毒空气两次,监护仪,床单位、温箱等每日用500mg/L文华液擦拭两次。每日更换暖箱水槽内的水,每周更换暖箱并进行终末消毒,所有用物在接触患儿前后都应消毒(听诊器、软尺、奶嘴),防止交叉感染。加强手卫生,接触患儿前后洗手或用手消毒液擦拭双手,严格控制医源性感染,20,专业知识,6、预防出血 早产儿因缺乏维生素K依赖凝血因子,所以出生后需补充维生素,无明显出血用35天,如有则应延长使用时间。 早产儿应及早开奶,促进肠道菌群形成,有利于维

14、生素K的合成,预防出血。 早期预防性应用苯巴比妥。 注意观察有无呕血、黑便、皮肤口腔黏膜有无出血,21,专业知识,7.密切观察病情 早产儿病情变化快,常出现呼吸暂停等生命体征的改变,除应用监护仪测T/P/R/BP/SPO2外,还应注意观察患儿的进食情况、精神反应、哭声、面色、皮肤颜色、肢体末端的温度、有无惊厥等情况。若需药物治疗或补液时,要加强补液管理。配制液体时,剂量要绝对精确。输液过程中使用输液泵并严格控制输液速度,定时巡视严防药液外渗及静脉炎的发生,防止高血糖,低血糖的发生,22,专业知识,8、光疗的护理 用眼罩遮盖双眼,尿布遮盖会阴部,并防止抓伤。 两小时翻身一次,每4小时测体温,根据

15、体温调节箱温,体温过高时可开侧门降温或下调温箱温度,严重者可暂时停止光疗。 光疗中不显性失水增加,病情允许时,应在奶间喂水,并观察出入量。 不得扑粉,涂油,以免影响光疗效果。 患儿烦躁时,可给予安慰奶嘴或根据医嘱给予镇静药物。 灯管保持清洁并及时更换。 光疗中注意巡视,防止眼罩脱落损伤视网膜,并观察有无皮疹、瘀点、腹泻等副作用的发生,23,专业知识,发展性照顾,发展性照顾是2O世纪8O年代在美国、日本、台湾等地发展起来的一种新生儿护理新理念,根据每个早产儿的不同情况,采取个性化护理,尽可能排除环境中妨碍其生长发育的因素,创造良好的环境,提高早产儿的存活质量。 1. 避免频繁刺激 2.非营养性吸

16、吮 3.模拟子宫环境 4.“鸟巢”式护理 5.新生儿抚触 6.减少减轻疼痛刺激,24,专业知识,25,专业知识,26,专业知识,七、护理评价,经过以上护理措施的执行,在住院期间体温一直维持在36.537.2.未发生体温过高或不升现象。 体重较出生时有所增加,已达1.49kg. 未出现感染,皮肤完整性好。 通过护理自主呼吸平稳。 患儿出现应激性胃内出血一次,但出血量小,未造成不良影响,27,专业知识,八、出院标准,可自行吮乳、吞咽有力,耐受好。 体重以1030g/天速度增长,并已达2000克或以上。 室温下体温稳定,无呼吸暂停、心动过缓等。 并已停止用药及吸氧一段时期,28,专业知识,九、出院指

17、导,1、室内空气清新,温湿度适宜。温度2224,湿度5565%。每日通风30分钟,并随季节变化增减衣物,防止感冒。家中备体温计,每日测量2次,正常范围36.537.2,不要过多包裹、盖被,以免体温过高。 2、喂养:早产儿抵抗力低,最好采用母乳喂养,母乳中含有丰富的矿物质和适合宝宝吸收的蛋白质和脂肪,即经济又卫生方便。母乳可增加孩子抵抗力,也可促进母亲的恢复。使用配方奶时需严格按说明配制,合理喂养,根据实际情况决定喂养方式,同时注意补充维生素及钙剂。正常早产儿每日体重可增加20-30克,如果婴儿的身长、体重与月龄相符,即为生长发育良好。 3、皮肤护理:出院后可以洗澡但尽量在脐部脱落以后,水温在40-42,室温26-28,洗浴后擦干皮肤褶皱处涂爽身粉,保持皮肤干燥。为防止臀红发生,最好选用柔软尿布或一次性纸尿裤,每次便后用温水冲洗臀部,还可涂一些油剂,29,专业知识,九、出院指导,4、预防感染:直接护理人员要经常洗手、减少探视、远离感染人群。 5、脐带未脱落,不要紧张,最好的护理方法是用75%酒精每日消毒两次,直至脐带脱落3日为止。 6、出院后一般不需继续用药,如果需要,按照医生指导进行并预约复查。 7、生后46周进行眼底筛查。出院1个月后复查听觉脑干反应,定期检查生长发育及神经系统发育情况。 8、进行新生儿抚触应在两次

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