双胎妊娠的孕期管理【优质材料】

1、双胎妊娠的孕期规范化管理,1,专业资料,概 述,一次妊娠同时有两个胎儿 发生率：自然状态下，多胎妊娠发生率的公式为1：89的n-1次方（n代表一次妊娠的胎儿数） 我国双胎与单胎比为1:66-104 单卵双胎约30% 近年来医院性因素使双胎妊娠发生率升高,2,专业资料,影 响 因 素,遗传 年龄和产次 内源性促性腺激素 促排卵药物的应用,3,专业资料,遗 传,双胎妊娠有家庭性倾向。 单卵双胎与遗传无关。 双卵双胎有明显遗传史，母亲的基因型影响较父亲大,4,专业资料,年龄和产次,年龄对单卵双胎发生率的影响不明显。 Hauser等发现单卵双胎发生率在20岁以下妇女为3, 40岁者为4.5。 双卵双胎

2、发生率随年龄的增长显著升高。在1519岁年龄组仅2.5，而3034岁组上升至11.5。 产次增加双胎发生率也增加，Chai等（1988）报道初产妇为21.3,多产妇为26,5,专业资料,内源性促性腺激素,自发性双卵双胎的发生与体内促卵泡激素水平较高有关。 Mastin等（1984年）发现分娩双胎的妇女，其卵泡期早期血FSH水平明显高于分娩单胎者妇女。 停服避孕药后1个月受孕，发生双卵双胎的比率升高，可能是促性腺激素增加导致多个始基卵泡发育的结果,6,专业资料,促排卵药物的应用,多胎妊娠是药物诱发排卵的主要并发症，与个体反应差异、剂量过大有关。 应用人类绝经期促性腺激素（HMG）治疗过程中易发生

3、卵巢过度刺激，以致多发性排卵，发生双胎的机会将增加20%40,7,专业资料,风 险,相关的母体风险 相关的胎儿风险,8,专业资料,表1 与双胎妊娠相关的母体风险,9,专业资料,表2 与双胎妊娠相关的母体风险,表3 与双胎妊娠相关的胎儿风险,11,专业资料,表4 与双胎妊娠相关的胎儿风险,分 类,13,专业资料,一、双卵双胎（DC,机理： 由两个受精卵同时发育而成,特点： 性别相同或不同； 相貌、体态同普通兄弟姐妹； 各有独立的胎膜和胎盘,14,专业资料,二、单卵双胎 分类：单卵双胎之一,桑椹期（早期囊胚）占1836% 一个受精卵发育出两个胚泡，分别植入。 两个胎儿有各自独立的绒毛膜、羊膜和胎盘

4、,双绒毛膜囊双羊膜囊双胎( dichorionic- diamniotic twin, DCDA,15,专业资料,分类：单卵双胎之二,受精后第48日（晚期囊胚）占66% 一个胚泡内出现两个细胞群，各发育成一个胚胎。 两个胎儿共一个胎盘，但有各自独立的羊膜腔,单绒毛膜囊双羊膜囊双胎( monochor ionic-diamniotic twin,MCDA,16,专业资料,分类：单卵双胎之三,受精后第913日（羊膜囊形成后）1% 胚盘期形成两个原条与脊索，分别发育形成两个胎儿， 两个胎儿共一个绒毛膜囊、羊膜腔和胎盘,单绒毛膜囊单羊膜囊双胎( monochor ionicmonoamniotic t

5、win,MCMA,17,专业资料,分类：单卵双胎之四,受精第13日后 （原始胚盘形成后） 联体双胎,18,专业资料,诊 断,19,专业资料,病史：多有家族史，孕前曾用过促排卵药或体外受精多个胚胎移植。 症状：恶心、呕吐等早孕反应重；妊娠晚期常有呼吸困难，活动不便。 体征：中期妊娠后体重增加迅速，腹部增大明显，下肢水肿、静脉曲张等压迫症状出现早而明显,20,专业资料,产科检查,子宫大于停经月份 妊娠中晚期腹部可触及多个小肢体或三个以上胎极 胎头较小，与子宫大小不成比例 不同部位可听到两个胎心，其间有无音区，或同时听诊，一分钟两个胎心率相差10次以上 产后检查胎盘有助于判断双胎类型,21,专业资料

6、,超 声,早孕期( 约7 9 孕周) 主要通过妊娠囊计数判断绒毛膜性。两个妊娠囊且各自有单个胚芽提示DCDA 。一个妊娠囊其内含有两个分开的羊膜腔, 腔内分别可见胚芽, 提示MCDA,超 声,一个孕囊内仅有一个羊膜腔, 腔内含有两个胚芽, 提示MCMA,超 声,1014 孕周, 主要通过双胎峰征( twin-peak sign) 来判断绒毛膜性。在两胎盘的连接处, 见一个A字结构向羊膜腔方向突起,并与分隔膜延续, 提示DCDA 敏感性97.4%，特异性100,超 声,不存在双胎峰征, 分隔膜与胎盘连接处显示为T字形结构，提示MCDA。 两胎儿间无分隔膜, 仅有一个胎盘者提示MCMA。 敏感性1

7、00%，特异性98.2,超 声,中孕期 只有一个胎盘且两胎儿间有分隔膜, 重点观察胎盘-分隔膜连接处, 连接处呈双胎峰征改变, 且分隔膜较厚, 大于1.5 mm, 提示DCDA, 连接处见T字征, 且分隔膜菲薄, 提示MCDA。 留取胎盘-分隔膜连接的图像,26,专业资料,超 声,DCDA,MCDA,27,专业资料,超 声,晚孕期 的判断方法同中孕期 但由于胎儿较大, 特别是后壁胎盘, 胎盘-分隔膜连接处显示困难, 无法准确判断绒毛膜性, 可根据两胎儿间有无分隔膜判断羊膜性,28,专业资料,判断绒毛膜性的意义,单胎妊娠结局优于双胎 绒毛膜性是影响双胎结局最主要因素 MC围产期死亡率为DC的3-

8、5倍 双胎绒毛膜性的诊断为讨论双胎产前诊断的前提,29,专业资料,MC新生儿平均体重明显低于DC。 MC流产率、早产率、围产儿总死亡率及双胎之一新生儿窒息率明显高于DC。 MC双胎发育不一致、双胎之一死亡、双胎均死亡及胎儿生长受限发生率明显高于DC。 TTTS多发生于MCDA。 MC、DC在对妊娠母体的影响相似，在妊娠并发症方面大致相同,30,专业资料,双胎妊娠的产前筛查,双胎至少一胎染色体异常的发生率为同年龄组单胎1.5倍 单卵双胎为双卵双胎胎儿畸形发生率的2-3倍 筛查必要性 DS 级: 供血儿未见充满尿液膀胱; 级: 多普勒超声发现胎儿血流出现特异性改变(脐动 脉舒张末期血流消失或反向、

9、动脉导管血流反向、脐静脉出现搏动性血流); 级: 出现胎儿水肿; 级: 1个或2个胎儿死亡,48,专业资料,TTTS早期预测,11周孕80%胎儿B超可看见膀胱,13周所有胎儿均应看见膀胱。孕早期一胎儿膀胱过大(纵向直径7 mm),而一胎儿膀胱不显示,则预示可能发生TTTS 1114周孕两胎儿颈项透明层厚度出现不一致,增厚大于正常范围上限的95%,进展为严重TTTS风险增加4倍 1114周孕阴道超声能准确判断脐带附着位置,脐带帆状附着或边缘附着可作为预测TTTS发生的一项指标,49,专业资料,1517孕周,约30%出现隔膜皱褶,其中一半进展为严重TTTS 受血儿静脉导管出现异常多普勒血流频谱,心

10、房收缩波a波反向,预示两胎儿出现不平衡血流 产前超声可以判断单绒毛膜双胎胎盘的胎儿面有无A-A吻合存在,预测其预后。无A-A吻合者TTTS发病率较有A-A吻合高8倍,50,专业资料,51,专业资料,TTTS预后,TTTS严重程度的分级和分娩时孕周是决定围产儿预后的重要因素 治疗后的胎儿存活率由不足20%上升至60%70% 远期神经系统发育异常和心血管系统并发症几率高,52,专业资料,TTTS的治疗,一、保守治疗 包括严密的产前监测和药物 口服药物如消炎痛和地高辛等,可通过减少羊水量及胎盘血液循环,改善受血儿心功能,缓解TTTS症状 效果不明显,53,专业资料,二、羊水减量 在B超引导下穿刺,使

11、羊水多的羊膜腔内放出部分羊水以恢复两羊膜腔内羊水比例的平衡 羊水减量可能是因为排出过多的羊水降低了胎膜早破和早产的危险,减轻了胎盘和脐带所受压力,改善了血流循环,改变了胎儿生存环境 羊水减量的疗效取决于羊膜腔穿刺次数和羊水复长速度,54,专业资料,三、胎儿镜激光凝固治疗术(fetoscopic laser occlusion of chorioangiopagous vessels,FLOC) B超监测下胎儿镜经腹进入羊水过多的羊膜腔内 直视下找到胎盘血管吻合支 激光纤维选择适当的功率(3060 W) 使血流动力学失衡逆转,供血儿低血容量得以改善,受血儿右心高负荷状态进行性改善 手术时机一般选

12、择在1626周 FLOC更适宜用于/级的TTTS患者,保守治疗的/级TTTS患者与FLOC治疗相比,单胎或双胎存活率并没有明显降低,55,专业资料,56,专业资料,四、羊膜中隔穿孔 1995年saade首先报道 用穿刺针在两羊膜腔之间隔羊膜上 穿1几个小孔 水压梯度，羊水由过多的受血胎流向过少的供血胎 2个羊膜腔羊水量相等，压力相等,57,专业资料,双胎妊娠一胎宫内死亡( single intrauterine fetal demise, sIUFD,58,专业资料,双胎sIUFD 在双胎妊娠中的发生率为3. 5% 24. 8% sIUFD 发生率单卵双胎多于双卵双胎,59,专业资料,脐带:

13、脐带帆状附着, 脐带扭转, 脐带死结, 脐带过细 胎盘 TTTS 胎儿畸形 宫内感染 母体疾病,60,专业资料,sIUFD对母体凝血功能的影响,从死胎释放促凝血物质会致母体DIC的发生 双胎妊娠一胎胎死宫内进行期待治疗超过4-5周时，DIC发生率可达33%。 应严密监测母亲的凝血功能及胎儿情况, 积极促进胎肺成熟, 至胎儿成熟或母儿出现异常情况时, 及时终止妊娠,61,专业资料,sIUFD对存活儿的影响,双绒毛膜双胎活胎预后较单绒毛膜双胎预后好 早孕期发生一胎胎死宫内，可使早产和流产的比率增高，但存活胎儿预后通常较好 单绒毛膜双胎妊娠，孕中晚期发生一胎胎死宫内后，存活胎儿的死亡率为16.7%血

14、流动力学的突然改变,62,专业资料,宫内死亡 脑瘫 畸形 早产 梗阻性难产,63,专业资料,sIUFD的预防,警惕高危因素 胎儿监测 胎动 NST qw 彩色多普勒超声 q2w 第一胎死亡前（预防另一胎死亡的最佳时机） 终止妊娠 选择性减胎,64,专业资料,sIUFD终止妊娠的时机,孕34周前安胎治疗 孕37周终止妊娠（孕37周后发生的一胎死亡立即终止妊娠） -MC孕32周终止妊娠 -DC孕3435周终止妊娠 如有其他产科指征须提前终止妊娠 胎儿窘迫 胎盘早剥,65,专业资料,sIUFD的治疗原则,个体化的治疗方案 判断绒毛膜类型 排除存活胎儿畸形 存活胎儿监测 q12w NST 多普勒 凝血

15、功能的监测 q4w 孕34周前安胎治疗 促胎儿肺成熟,66,专业资料,终止妊娠的方式 非剖宫产指征，首选阴道分娩，剖宫产不能减低围产儿死亡率和发病率 死胎尸解 胎盘病理 儿科评估和长期追踪,67,专业资料,双胎选择性生长受限(sFGR,双绒毛膜双胎&单绒毛膜双胎的选择性生长受限,68,专业资料,胎儿生长差异程度是以胎儿体重差异来表示:(A-B)100/A。A为大胎儿体重,B是小胎儿体重。 产后诊断：新生儿体重之差20% 产前诊断-彩超：两胎间腹围相差20mm 双顶径差异6mm,股骨长差异5mm（参考,69,专业资料,原因,早孕期超声：确定双胎妊娠的卵性和绒毛膜性，了解孕卵种植的位置 早孕期发现

16、头臀长度的差异,可作为选择性生长受限和不良妊娠结局的危险信号 CRL差异3mm,发育小的胚胎流产率50,71,专业资料,孕中期超声显示的胎盘形态、大小,脐带插入部位和脐血管数目是有价值的诊断信息 测定胎儿脐动脉血流比值(S/D)间差异15%辅助诊断,72,专业资料,估计胎儿体重差异在10%15%,要鉴别TTTS&双胎选择性生长受限。 胎儿体重差异程度越大越具有临床意义,尤其在同性别的双胎中胎儿死亡率是随着体重差异的增加而增加的,73,专业资料,TTTS&sFGR,超声检测 早孕期： 双胎妊娠的卵性和绒毛膜性, CRL的差异 孕卵种植的位置 孕中晚期： 胎儿腹围、双顶径、头围、股骨长、羊水量和体

17、 重 胎盘位置、回声；胎盘分离情况和大小、 脐带 脐动脉血流S/D 缺乏早孕期的超声时要注意双胎性别异同 MC每2周监测1次,DC每月监测1次,75,专业资料,sFGR处理,合理营养 找出病因 适时终止妊娠 存在胎盘功能障碍时可予抗凝治疗 不仅要尽量校正2个胎儿间的体重差异,还要避免一胎死亡事件的发生,76,专业资料,双胎之一畸形的处理,治疗性引产 较普遍，但同时放弃了正常胎儿 期待疗法 对问题胎儿进行选择性减胎 16 周后进行减胎手术的风险较16周前高出3倍 减胎手术越迟，分娩孕周越早 如染色体异常或畸形是致死的，最好避免进行选择性减胎 例如一胎21三体，选择性减胎；一胎18三体，期待疗法,

18、77,专业资料,双胎之孕妇的管理,早孕反应较重 容易发生缺铁性贫血 还容易并发子痫前期、羊水过多，胎儿畸形和前置胎盘，胎膜早破和早产，分娩期容易发生难产和产后出血,78,专业资料,1.1预防贫血 1.2预防子痫前期的发生 1.3预防早产,79,专业资料,预防子痫前期的发生：发生率是单胎的3-5倍。特别是初产妇。孕12周以后可以每天口服复方阿司匹林50-100mg或熟大黄，每日补充钙片1g以预防其发生,80,专业资料,预防早产： 卧床休息 是预防早产的重要方法。 预防早产药物的应用 包括硫酸镁，利托君，硝苯地平。 糖皮质激素促肺成熟同单胎，不需重复应用。 宫颈环扎术：如有前次早产史B超证实宫颈内

19、口关闭不全，可做宫颈环扎术以预防早产,81,专业资料,双胎之分娩期管理,分娩方式的选择： 双胎妊娠的分娩方式应根据孕妇的健康状况、过去分娩史、孕周、胎儿大小及胎位综合制定，最重要的是如何降低围生儿的窒息率、死亡率,82,专业资料,有妊娠期合并症者分娩时机的选择： 34周如有严重妊娠期合并症者，在孕妇病情得到控制，促胎肺成熟后可终止妊娠。 合并症较轻时，可继续住院观察，加强监护 35周胎肺成熟者亦可考虑终止妊娠，以防病情加重对母儿不利,83,专业资料,若健康状况良好的孕妇分以下3个时期决定分娩方式： 孕周34周或胎儿体重估计在2 000 g以上，则胎位为决定分娩方式的重要因素，对于双胎头头先露者

20、国内外文献皆主张阴道分娩。 孕3334周者，其新生儿死亡率较高为分娩不宜时机，应延长妊娠期，以争取时间使胎肺成熟和增加胎儿体重，从而降低新生儿窒息率和死亡率。 对于33孕周或估计胎儿体重1 500 g的双胎，目前国内对新生儿的哺育条件较差，胎儿发育不成熟，有较高的死亡率，故以阴道分娩为宜,84,专业资料,健康状况良好的孕妇可以孕37周作为期待治疗的界值。 双胎妊娠的分娩时间不应超过39周,85,专业资料,双胎当出现以下情况者主张剖宫产: ( 1)妊娠 32周或胎儿体重 1500g,胎位异常如为臀 /臀位、 臀 /横位、 横 /臀位、 （头 /横位）及横 /头位者。 ( 2)双头位近足月不具备阴

21、道分娩条件或第 2个胎儿明显大于第一个胎儿或引产失败者。 (3)出现并发症如妊娠期高血压疾病、 心功能不全、 前置胎盘等。 (4)胎盘功能低下或胎儿窘迫，短时间不能经阴道分娩 (5)其中一个胎儿的体重接近 3000g或 3000g以上。 (6) 联体双胎孕周26周,86,专业资料,阴道分娩,凡双胎均为头位或第一胎为头位而胎儿为中等大小都可阴道试产,87,专业资料,双头碰撞,88,专业资料,双头交锁,89,专业资料,阴道分娩,双胎妊娠最晚应于妊娠 34周或 35周住院待产。超声检查估计胎儿大小、 胎产式、 胎先露及胎方位、 胎盘附着位置及羊水量等。根据检查情况决定可否阴道分娩 ,并阴道分娩可能发

22、生的并发症等。 双胎妊娠经阴道分娩 ,关键是第二产程的处理,90,专业资料,阴道分娩,保护好产力注意及时补充能量，适时休息 严密监护胎心变化 因胎儿一般偏小，且常为早产，胎头不宜受过多的压力，可作会阴切开 第一胎儿娩出后助手应在腹部将胎儿维持在纵产式，同时警惕脐带脱垂及胎盘早剥 ，胎心有异常或胎盘早剥，均可产钳助产,91,专业资料,阴道分娩,对第 1胎儿为持续性枕后 (横 )位者 ,若产力良好 ,宫口开大 6cm以上或活跃期阻滞时 ,应徒手旋转胎头为枕前位娩出。因胎儿偏小 ,且常为早产 ,胎头不宜承受太大过久的压力 ,可在宫缩时徒手扩张宫颈 ,促进宫口开全 ,待胎头下降到 S+ 3水平以下时 ,行阴部神经阻滞麻醉 ,会阴侧斜切开术。胎儿娩出后应立即断脐 ,胎盘侧脐带末端应做显著标记 ,以区别各个胎儿所属之脐带 ,为娩出胎盘的顺序、检查胎盘类型及病理改变提