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文档简介

1、心悸,概述 是指自觉心中急剧跳动,惊惕不安,不能自主的一种病证。 常伴有气短、胸闷、眩晕、失眠、脉律失常等症。或阵发性或持续性。 因惊恐、劳累而发,时作时止,不发如常人,病情较轻者为惊悸; 终日悸动,稍劳尤甚,病情较重者为怔忡,沿革,1.素问.至真要大论篇: 灵素.本神篇: “心憺憺大动” “心怵惕” 素问.痹论篇:“脉痹不已,复感于邪,内舍于心”“心痹者,脉不通,烦者心下鼓” 2.张仲景金匮要略伤寒论提出: 主要病因:惊扰、水饮、虚痨及汗后受邪等 炙甘草汤 3.隋代.巢元方诸病源候论.风惊悸候: ”风惊悸者,由体虚,心气不足,心之府为风邪所乘,或恐惧忧迫,令人气虚,亦受于风邪,风邪迫于心,则

2、惊不自安,惊不已,则悸动不定。“ 唐代孙思邈提出:因虚致悸 4.金元时代,刘河间:水衰火旺 朱丹溪:血虚、痰火 5.清代,王清任:瘀血内阻,血府逐瘀汤,范围,各种心律失常以及心功能不全,心肌炎,心神经官能症等,病因病机 体虚劳倦:素体虚弱、久病失养;或劳欲过度,或年高体弱 他病影响:热病伤阴、失血过多、久咳喘哮 药食不当:嗜食膏粱厚味 七情所伤:心虚胆怯、长期忧思不解或大怒大恐 感受外邪:风寒湿三气、风寒湿热之邪、或温病疫证日久,病机,1.心阳虚衰,血脉瘀滞 2.肾阳不足,阴寒凝滞 3.肝失疏泄,气滞血瘀 -邪扰心神,心神4.脾失健运,痰湿扰心 不宁 5.外邪犯肺,内舍于心,病机,1.心虚胆怯

3、,心血不足 2.肝肾阴虚,心肾不交 -心失所养 3.肾阳亏虚,心阳失于温煦 4.脾胃虚弱,气血乏源 5.肺气虚,不能助心以治节,病位在心 涉及肝脾肺肾 病理因素:痰火、水饮、瘀血 病理性质:虚实 虚:脏腑虚损,气血阴阳衰少 实:痰火扰心,水饮凌心,心血瘀阻 虚实之间或转化或兼夹并可互相影响,诊断依据,1主要表现:自觉心慌不安,心跳剧烈,神情紧张,不能自主;常因情志刺激、劳倦、饮酒饱食等因素诱发;或呈一过性、阵发性,或持续时间较长,或一日数次发作,或数日一次发作;不发时如常人,或仅有原发病的症状体征。2.可以伴有胸闷、头晕、自汗等,或见晕厥。 3病史:可有反复心悸史,有慢性心病病史等。 4脉象:

4、可有数、疾、促、结、代、缓.沉、迟等变化。必要时检查颈脉与虚里。听诊示心搏或快速,或缓慢,或忽跳忽止,或伴有心音强弱不等。 5心电图:心律失常,比如心动过速、心动过缓、心律不齐,诊断,脉象,快速型脉象: 数脉 1息6至 疾脉 1息7至 极脉 1息8至 脱脉 1息9至 浮合脉 1息10至以上 阳盛则促,数为阳热 2、详辨脉象变化 过缓型脉象: 迟脉 1息3至 损脉 1息2至 败脉 1息1至 夺精脉 2息1至 阴盛则结,迟而无力为虚寒 凡久病体虚而脉象弦滑搏指者为逆,病情重笃而脉象散乱模糊者为病危之象,病证鉴别,1.惊悸与怔忡 诱因,阵发或持续,轻重,实虚 转化,2.奔豚,奔豚发作之时,亦觉心胸躁

5、动不安。 难经五十六难曰:“发于小腹,上至心下,若豚状,或上或下无时”,称之为肾积。 金匮要略奔豚气病脉证治曰:“奔豚病从少腹起,上冲咽喉,发作欲死,复还止,皆从惊恐得之。” 故本病与心悸的鉴别要点为:心悸为心中剧烈跳动,发自于心;奔豚乃上下冲逆,发自少腹,3.卑惵,证治要诀怔忡描述卑惵症状为“痞塞不欲食,心中常有所歉,爱处暗室,或倚门后,见人则惊避,似失志状”。 卑惵病因为“心血不足”,虽有心慌,一般无促、结、代、疾、迟等脉象出现,是以神志异常为主的疾病,与心悸不难鉴别,辨证要点 1.分清虚实 虚:心悸气短、神疲乏力、自汗者为气虚;心悸头晕,面色无华者属血虚;心悸盗汗,潮热口干者属阴虚;心悸

6、肢冷,畏寒气喘者属阳虚; 实:伴口苦便秘者为痰火; 心悸面浮,尿少肢肿者为水饮;心悸心痛,唇暗舌紫者为瘀血,2.详辩脉象变化 脉缓,促脉,结脉,代脉 3.辨证辨病相结合 明确其原发疾病 4.结合临床辅助检查 24小时心电图, 24 小时动态血压 胸片,心肌酶谱,辨病,3、结合辨病辨证 功能性心律失常所引起的心悸,常表现为心率快速型心悸,多属心虚胆怯,心神动摇; 冠心病心悸,多为气虚血瘀,或由痰瘀交阻而致; 风心病引起的心悸,以心脉痹阻为主; 病毒性心肌炎引起的心悸,多由邪毒外侵,内舍于心,常呈气阴两虚,瘀阻络脉证,治疗原则 调补气血阴阳 根据气血阴阳亏虚的不同,分别采用益气、养血、滋阴.温阳之

7、法 分治痰火饮瘀 痰者,祛痰;火者:实者降火,虚者清火;饮者,化饮;瘀者活血化瘀 佐以宁心安神 养心安神或重镇安神,2、酌情选用安神定悸之药,养心安神:酸枣仁、柏子仁、五味子; 重镇安神:龙骨、牡蛎、磁石、珍珠母、琥珀、朱砂,3、 抗心律失常药,加速心率:麻黄、麝香、鹿茸、洋金花、茶叶。 减慢心率:柏子仁、玉竹、当归、灵芝、满山红、九里香、瞿麦、罗布麻根。 抗心律不齐:炙甘草、人参、生地、麦冬、苦参、延胡索、赤芍、柴胡、仙鹤草、郁金,分型论治,一.心虚胆怯 主症特点:心悸不宁,善惊易恐, (心虚心不自主,胆虚则决断无权) 少寐多梦,(心不藏神,神去则舍空)舌苔薄白或如常,脉象动数或细弦(心胆气

8、虚,气血逆乱之相) 治法:镇惊定志,养心安神 方药:安神定志丸+琥珀、磁石、朱砂,一.心虚胆怯 组方:龙齿、琥珀、磁石:镇惊宁神:朱砂、茯神、菖蒲、远志安神定志 加减 心虚胆怯,神不自主而心悸者,加炙甘草、黄芪 兼心阴不足,加柏子仁、酸枣仁、五味子、天冬或天王补心丹 若心悸心烦,精神抑郁,胸胁时痛,加柴胡、合欢皮、郁金,二.心血不足 主症特点: 心悸不安,怔忡、健忘、失眠 (心主血脉,心血不足,不能养心) 头晕目眩,面色无华 (心主血脉,其华在面,心血不能上荣于面,不能上承于脑) 神倦气短,或自汗(血虚及气,气血亏虚,卫表不固) 舌淡红,脉细弱 (心血不足) 治则:补血养心,益气安神 方药:归

9、脾汤,组方: 当归、龙眼肉:补益心血;黄芪人参、白术、炙甘草益气健脾以生血;茯神、远志、枣仁,宁心安神;木香,行气,使补而不滞。 加减:若乏力、气短、神疲明显,重用人参、黄芪、白术、甘草,少佐肉桂,取少火生气之意。兼心阴不足,见心烦口干舌红,加麦冬、玉竹、北沙参、五味子等。兼心气虚怯,善惊易怒,加生龙齿,三 阴虚火旺 主症特点: 心悸不宁,思虑劳心尤甚,心烦,手足心热,少寐多梦(肾阴不足,水不济火,不能上济于心,心火内动,扰动心神) 头晕目眩、耳鸣、面赤升火(阴亏于下,阳扰于上) 腰酸(腰为肾之府,肾阴亏虚,肾府失养) 舌红、苔少(阴虚火旺之候) 治法:滋阴清火、养心安神 方药 :黄连阿胶汤合

10、朱砂安神丸 前方:滋阴清火,交通心肾、清心定惊 后方:泻心火,养心阴,补心血,宁心神,其中,黄连、黄芩,清心火;阿胶、芍药、鸡子黄滋养阴血。 加减:一般加酸枣仁、珍珠母、牡蛎等加强安神定惊 阴虚而火不旺者,改用天王补心丹 肾阴亏虚,虚火妄动,见遗精腰酸,酌加龟板、熟地、知母、黄柏,或加服知柏地黄丸。 盗汗者,加煅龙骨、煅牡蛎、浮小麦收敛止汗; 若阴虚夹有瘀热,可加丹参、赤勺、丹皮、知母等清热凉血,活血化瘀; 兼有痰热,合用黄连温胆汤,四 心阳不振 主症:心悸不安,动辄优甚,胸闷气短(久病体虚,损伤阳气,水气凌心,心失温养),形寒肢冷,面色苍白(心阳虚衰,血液运行迟缓,肢体失于温熏),舌淡,苔白

11、,脉沉细无力或脉象虚弱。(心阳不足,鼓动无力)。 治则:温补心阳,安神定志 方药:桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味参附汤 桂枝,甘草,温补心阳;龙骨牡蛎,安神定悸 加减:心阳不足明显,宜加人参、附子。兼有阴伤,加麦冬、玉竹、五味子。 变证 1.病重,汗出肢冷,面青唇紫,喘不得卧,重用人参、附子,加黑锡丹。 2. 肾阳不足者,或出现迟脉、结脉、代脉者,选麻黄附子细辛汤,五 痰火扰心 主症特点: 心悸时发时止,受惊易作(痰火扰心,心神不安) 胸闷烦躁,失眠噩梦(痰火内蕴,损伤心气,阻遏气机,痰火上扰心神) 口苦,便秘(津液被灼)苔黄腻,脉弦滑(痰热之象) 治法:清热化痰,宁心安神 方药:黄连温胆汤 黄连:清

12、心降火除烦;半夏:橘红,茯苓,燥湿化痰,行气降逆;生姜、大枣,甘草和中 加减:火郁伤阴:舌红少津,加天麦冬、天花粉 若痰火壅结,俯气不通,加全栝楼、生大黄,6水饮凌心 主症:心悸眩晕,肢面浮肿,下肢为甚,甚者咳喘,不能平卧。 兼次症:胸脘痞满,纳呆食少,渴不欲饮,恶心呕吐,形寒肢冷,小便不利。 舌象:舌质淡胖,苔白滑。 脉象:弦滑,或沉细而滑。 治法:振奋心阳,化气利水。 方药:苓桂术甘汤。 是“病痰饮者,当以温药和之”的代表方剂。 茯苓 淡渗利水, 桂枝、炙甘草 通阳化气, 白术 健脾祛湿,七 心血瘀阻 主症特点:心悸,胸闷,(心主血脉,心脉瘀阻,心失所养,心阳被遏)心痛时作,痛如针刺(心络孪急)唇紫,舌紫舌暗紫,或有瘀斑,脉涩或结代(淤血阻滞) 治法:活血化瘀,理气通络 方药:桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤 加减:阳虚致瘀:加附子,桂枝,干姜 胸痛甚,加乳香,没药,三七,病案分析 李,女,37岁 职员 1989年12月13日就诊 20年前曾有膝、踝关节肿胀疼痛、发热病史,近二年来经常在疲劳后出现心慌,外院诊断为风湿性心脏病休息

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