医疗与护理文件记录

1、医疗与护理文件记录,学习目标,认识医疗护理文件记录的意义，护理文件记录的注意事项。 理解病历排列顺序和保管。 正确运用记录的原则，体温单、医嘱单、特别护理记录单和病室报告的记录方法。 能运用护理文书记录的原则，进行护理病历的书写,教学目的： 1、了解医疗护理文件记录的意义，熟悉护理文件记录的注意事项。 2、了解病历排列顺序和保管。 3、掌握记录的原则，体温单、医嘱单、特别护理记录单和病室报告的记录方法。 4、熟悉护理病历的书写要求。 本章重点： 1、医疗护理文件记录的原则。 2、体温单、医嘱单、特别护理记录单和病室报告的记录方法。 本章难点： 1、医疗护理文件记录的原则。 2、体温单、医嘱单、

2、特别护理记录单和病室报告的记录方法,医疗与护理文件记录,内科1床王某男68岁于当日下午1：30分急诊入院。 主诉：发热，咳嗽，伴右侧胸痛三日。 门诊拟诊断：肺炎。 护理体检：神清，烦躁， 40， 138次分， 24次分， 8/5.87Kpa(60/44mmHg)，轻度紫绀，四肢湿冷，听诊右肺呼吸音减弱，闻及细小湿罗音。 实验室检查：WBC18000/立方毫米，中性粒80 医嘱：内科护理常规，一级护理，流质饮食，吸氧，留置导尿，测血压q2h，痰培养+药敏，血培养+药敏，血气分析st，摄胸片st。5. 100ml加头孢三嗪 1.0 iv gtt q12h5. 500ml加庆大霉素 16万单位 iv

3、 gtt qd1书写一份日班病室报告。2完成各项护理文件的记录,病例讨论,第一节 医疗与护理文件的记录、保管要求,护理文件是护理人员对患者的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，有着特殊的价值，因此书写必须及时、准确、完整、规范并加强管理,一、医疗与护理文件记录的重要意义 （一）沟通信息 （二）提供教学与科研资料 （三）提供评价依据 （四）提供法律依据 （五）提供指定政策的依据,二、医疗与护理文件记录的要求,一）及时 （二）准确 （三）完整 （四）简明扼要 （五）客观、真实,三医疗与护理文件的保管要求 及排列顺序,1）医疗与护理文件的保管,2）病案的排列顺序,三、医疗与护理文件的保管要求及排列

4、顺序,一）医疗与护理文件的保管 （二）病案的排列顺序 1.住院患者病案排列顺序 体温单、医嘱单、入院病历及入院记录、诊断、治疗计划、病程记录、会诊记录、检查报告单、护理记录文件、病案首页、住院证、门诊病案 2.出院（转科、死亡）患者病案排列顺序 病历首页、住院证、出院或死亡记录、入院病历及入院记录、诊断、治疗计划、病程记录、会诊记录、检查报告单、护理记录文件、病案首页、住院证、医嘱单、体温单,第二节 医疗与护理文件的书写,体温单,医嘱单,出入量记录,特护记录,病室报告,护理病案,一、体 温 单,眉栏填写 4042之间填写 体温、脉搏、呼吸曲线的绘制 底栏填写,眉栏填写,篮钢笔填写姓名、科别、病

5、室、床号、住院号及日期、住院日数等项目 填写“日期”栏时，每页第一日应填写年月日，其余只写日 “住院日数”从入院后第一天开始写，直到出院 用红钢笔填写“手术（分娩）后日数”，以手术（分娩）次日第1日，依次填写至14日为止。若在期间行第二次手术，则停写首次日数，而将二次手术当日填写0，依次填写至14天为止,4042之间的填写,用红钢笔纵行在4042间相应时间格内填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间，注意时间应使用24小时时间制。转入时间由转入病室填,体温、脉搏、呼吸曲线的绘制,体温曲线的绘制 脉搏曲线的绘制 呼吸曲线的绘制,底栏填写,底栏的内容包括血压、体重、尿量、大便次数、出入水量、其他

6、等，用蓝钢笔填写。 1、大便次数：每24小时记一次，记前一日的大便次数 “0”未解 “”大便失禁 “E”灌肠 “1/E”灌肠后大便一次 数 “11/E”表示自行排便一次，灌肠后又排便一次 2、尿量：记前一日的总量 3、出入量：记前一日的出、入总量，分子为出量、分母为入量 4、体重：以kg计算填入 5、血压：以mmHg计算填入 6、其它,二、医 嘱 单,医嘱的内容 医嘱的种类 医嘱的处理,医嘱的内容,日期、时间、患者姓名、床号、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物、各种治疗、检查、术前准备及医生、护士的签名。药物应注明剂量、用药途径、时间（或次数,医嘱的种类,长期医嘱】 有效时间在24小时以上，

7、至医生注明停止后医嘱方才失效。 1、定期执行的长期医嘱：如一级护理、饮食等 2、长期备用医嘱（prn)：病情需要时才执行，两次执行之间有间隔时间,临时医嘱】 有效时间在24小时内，应在短时间内执行，一般只执行一次。 1、指定执行时间的医嘱 2、临时备用医嘱（SOS） 3、需一日内连续执行数次者，也可按临时医嘱处理,医 嘱 的 处 理,处理的原则 处理方法 注意事项,医嘱的处理的处理原则,先执行，后转抄 先急后缓 先临时后长期 医嘱执行者签全名,医嘱的处理方法,注 意 事 项,医嘱必须经医生签名后才有效。 对有疑问的医嘱应查询清楚后执行。 凡已写在医嘱本上而又不需执行的医嘱，不得贴盖、涂改，应由

8、医生在该项医嘱栏内用红笔写“取消”，并在医嘱后用蓝钢笔签全名。 医嘱应每班查对、每周总查对一次，并用红钢笔签查对时间和查对姓名 凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明,三、出入液量记录单,内容】 摄入量：包括每日的饮水量、食物含水量、输入的液体量等。 排出量：主要为尿量,大便量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压量、腹腔抽出液量、各种引流液量及伤口渗出量等,记录方法】 1、蓝钢笔填写表格眉栏项目及页码 2、记录均以ml为单位 3、记录同一时间的摄入量和排出量，应自同一横线上开始，记录不同时间的摄入量或排出量均应各自另起一行。 4、日间，7时到10时用蓝钢笔记录；夜间，即19时至次

9、晨7时用红钢笔记录。 5、12小时小结用蓝笔书写，24小时总结用红笔书写，并用蓝笔将24小时总出入量填写体温单的相应栏内,四、特别护理的记录单,记录内容 患者体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入量、病情动态、护理措施、用药情况、药物治疗效果及反应,记录方法 1、眉栏用蓝钢笔填写 2、白天用蓝钢笔，夜间用红钢笔记录 3、及时准确地记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入量等。 4、病情及处理栏内要详细记录病情变化、治疗、护理措施及效果，并签全名 5、12小时小结用蓝钢笔，24小时用红钢笔。 6、患者出院或死亡后应归入病案保存,五、病室报告,交班内容 出院、转出、死亡患者、新入院或转入的患者、危

10、重患者、已手术患者、预手术、产妇、老年 书写顺序 1、用蓝钢笔填写眉栏各项 2、根据下列顺序按床号先后书写报告 书写要求 1、应在经常巡视和了解病情的基础上书写 2、书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出 3、字迹清楚、不随意涂改，日间用蓝钢笔，夜间用红钢笔书写 4、填写时，行写床号、姓名、诊断；后报告体温、脉搏、呼吸、血压，并注明测量时间；再简要记录病情、治疗和护理等情况 5、对新入院、转入、手术、分娩患者，在诊断的下方分别用红笔注明“新”“转入”“手术”“分娩”，危重患者作红色标记“”或用红笔注明“危” 6、写完后，注明页数并签全名,六、护理病案,护理表格的设计和使用原则 1、应能及时、

11、准确地反映患者病情、心理状态，避免与医疗记录重复。 2、体现护理评估、护理诊断、护理计划、护理实施，护士效果评价的内容，能反映护理质量。 3、操作简便、省力、省时。 护理病案中的各种表格 1、患者入院护理评估表 2、住院患者护理评估表 3、护理诊断项目表 4、护理计划单 5、护理记录单,自测题,一、单项选择题 1、病人出院后病案应保管于（ ） A出院处B住院处C医务处D护理部E病案室 2、护理文件的书写原则不包括（ ） A客观、真实、准确、及时、完整 B文字生动、形象C内容简明扼要 D应用医学术语E记录者签全名 3、因抢救危急病人，未能及时书写护理记录，应在抢救结束后（ ）小时据实补记。 A2

12、B3C4D6E8,E,B,A,4、住院期间排在病历首页的是（ ） A长期医嘱单B临时医嘱单 C体温单D病案首页 E入院记录 5、物理降温后30分钟测得的体温以（ ）表示 A红点B蓝点C红圈 D蓝圈E蓝叉 6、医嘱的内容不包括（ ） A护理常规B饮食种类C体位D给药途径E药物批号,C,C,E,7、对医嘱种类不正确的描述是（ ） A临时医嘱一般只执行一次B长期医嘱有效时间在24小时以上C长期医嘱在医生写明停止时间后失效D临时备用医嘱有效时间在24小时以内 E长期备用医嘱须由医生写明停止时间后方为失效 8、属于临时医嘱的是（ ） A低盐饮食B氧气吸入C病重通知D大便常规E维生素B1 9.临时备用医嘱的有效时间是（ ） A6小时B12小时C24小时D48小时E72小时,D,D,B,10、执行口头医嘱不妥的是（ ） A一般情况下不执行口头医嘱B在抢救或手术过程中可以执行C护士必须向医生复述一遍D确认无误后方可执行E事后及时补写在抢救记录单上 11、排出量主要为（ ） A尿量 B大便量C呕吐量D呕血量 E引流量 12、书写病室交班报告应先书写（ ） A危重病人B新入院病人C手术病人D转入病人E出院病