医院感染诊断与报告

1、医院感染的诊断及报告,Quintessence11,医院感染的定义,是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前己开始或入院时己存在的感染，医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染,医源性感染：是与医学有关的感染，包括发生在医院内，甚至在医院外，与疾病的诊断、治疗或预防有密切关联的感染。范围较医院感染更大。 医院感染：在医院内获得，并在医院内发病，医院内感染而在医院外发病，以及前一医院感染在转院后发病。医院感染涉及在医院内活动的一切人员，即病人、陪护、探视者以及医院工作人员,感染性疾病是涉及到临床每个科室的课题,我国将感染性疾病称为传

2、染性疾病，即传统的“传染病”，而感染性疾病不仅包括了传统的传染病，和以往不归传染科收治的有明确病原体感染的疾病，而且还包括了一般情况下对健康人并无危害条件致病菌的感染。感染性疾病是一个涵盖所有致病微生物，通过不同方式引起人体感染并出现临床症状的疾病。几乎涉及到临床各个科室,感染性疾病是涉及到临床每个科室的课题,在医疗实践中由于人们滥用抗生素所导致细菌、病毒的耐药性提高，给人类治疗感染性疾病提出了新的挑战。于是人们又开发更新、更敏感的药物，致病微生物与人类就这样道高一尺，魔高一丈，周而复始的变化着。人类与致病微生物的抗争将会永远继续下去,感染,感染是微生物对宿主的异常侵染定致的微生物与宿主之间相

3、互作用的一种生态景观。 感染的结局：微生物是增殖、限制和死亡，宿主是隐性感染、带菌、健康或显性感染与死亡。 感染的意义：感染是普遍的，发病是偶然的，感染是制止感染的最好措施，是保持微生物与其宿主生态平衡的一种生理功能,感染过程,1.病原体被清除： 在病原体少或毒力低或宿主机体抵抗力强的情况下-病原体进入机体后被特异性和非特异性免疫机制所清除,感染过程,2.病原携带状态： 分潜伏期、恢复期和健康携带 按携带病原时间以3个月为界 3个月急性携带 3个月慢性携带 “健康”病原携带者的共同特点是能排病原体而无临床表现及免疫应答。 健康携带者和慢性携带者常不易为人们识别(MRSA携带者)，在医院感染中具

4、有重要流行病学意义,感染过程,3.潜伏性感染： 病原体进入机体后或患某一传染病后，病原体寄生于人体某一部位，机体免疫将病原体局限不显示临床表现，也不能将病原体清除，当机体免疫功能明显降低时，病原体又大量复制或繁殖，出现临床表现,感染过程,4.隐性感染： 又称亚临床感染。病原体仅引起宿主发生特异性免疫应答，而不引起或只引起轻度组织损伤，无明显的症状、体征甚至生化改变，只能通过免疫学检测才能发现，但宿主能排除病原体,感染过程,5.显性感染： 又称临床感染，系指病原体侵入人体后，不仅引起免疫应答，而且通过病原体本身的作用和变态反应导致组织损伤，引发病理改变和临床表现,感染因子引起的 “非感染性疾病”

5、,1） 幽门螺旋杆菌引发溃疡及胃癌。 2） 巨细胞病毒、肺炎衣原体感染与冠状动脉疾病发病机制有关。 3） 肠出血性大肠杆菌O157:H7可引起溶血性尿毒症综合症。 4） 单纯疱疹病毒与佰氏柔氏螺旋体引起bell面神经瘫。 5）人类免疫缺陷病毒（HIV）感染后可发生Raposi肉瘤（2030%），淋巴瘤（510%），口腔与肛门附近鳞形细胞癌（12,6.乙型肝炎病毒与丙型肝炎病毒（HBV,HCV），流行病学证实，认为与肝癌发生有关。 7. EB病毒可引起鼻咽癌。 8. 单纯疱疹病毒可引起宫颈癌。 9. 乳头状病毒可诱发上皮粘膜肿瘤。 10.血吸虫可引发膀胱癌，日本血吸虫引发直肠癌。 11. 逆转录

6、病毒HTLV I/II可诱发淋巴细胞瘤白血病,感染性疾病的基本条件,1. 具有病原体、传染性（感染性）、可以引起流行。感染后有免疫性。 2. 有时间性。潜伏期、前驱期（诊断困难）、症状明显期、恢复期、后遗症期。 复发：体温正常后12周，体温又上升，细菌又繁殖，炎症出现。 复燃：体温未完全下降至正常，体温又上升，感染症状加重。 上述二种情况均不称为二次感染,医院感染的流行病学特征,多为散发性，但可以出现流行或暴发。后者社会影响和效果更为严重 多为机会性感染，细菌耐药性高，内源性感染在增加 具有传染病的某些特征，但多数不具有传染性 涉及环节多，控制难度大,医院感染流行环节,感染源 1.外源性：可预

7、防性感染 (1)病人和病原携带者(人和动物) (2)医院无生命环境(物品、液体、食物等） 2.内源性：难以预防性感染 皮肤、上呼吸道和口咽部、泌尿生殖道、胃肠道,外源性感染,病原体来自于： 外环境、其他病人污染的医用设备和医务人员的手： 传染性疾患如SARS，输注性感染如乙、丙型肝炎，植入物相关感染如人工关节感染,内源性感染包括： 菌群失调-二重感染 细菌移位-主动移位 被动移位 潜在活化(HSV CMV TB,1985年瑞典一位微生物学家统计出一个健康成人全身寄居的微生物,总量达1271克，主要为细菌。 其中眼1克 鼻10克 口腔20克 上呼吸道20克 阴道20克 皮肤200克 胃肠道100

8、0克,医院感染流行环节,传播途径 1.呼吸道传播 2.消化道传播 3.接触传播：直接 间接 血液、体液 侵入性操作 垂直,医院感染流行环节,易感人群 免疫损害宿主和有慢性基础疾病 老年人和婴幼儿、营养不良者 长期接受抗菌素治疗 长期住院特别是住ICU 接受侵袭性操作诊断治疗,现代医学的危险因素,1.收治危重、急救病人多，医院感染增多，因为医疗技术进步，血管导管广泛应用，输血输液多，增加了感染机会。 2.收治老年人、新生儿多 3.器官移植、重难手术多、手术时间长 4.侵入性操作多，如导尿管、气管插管、动静脉插管、内窥镜、监控仪器探头等的普遍应用,现代医学的危险因素,5.电子医疗仪器和创伤性仪器的

9、频繁使用 6.抗生素药物、免疫抑制剂和细胞毒药物广泛应用，损伤了机体正常细胞，降低了机体免疫力，扰乱了正常细菌的生态平衡，是病人发生医院感染的基础,医院感染的诊断原则,1.不完全依赖实验室的检查，医院感染病例以临床诊断为主，力求做出病原学诊断。 2.显性感染为主,下列情况属于医院感染,1 无明确潜伏期的感染，规定入院四十八小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。 2 本次感染直接与上次住院有关。 3 在原有感染基础上出现其它部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶）,或在原感染已知病原体基础上有分出新的病原体（排出污染和原来的混合感染）的感染,下

10、列情况属于医院感染,4. 新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。 5.由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等感染。 6. 医务人员在医院工作期间获得感染,下列情况不属于医院感染,1. 皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。 2. 由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。 3. 新生儿经胎盘获得（出生后48小时内发病）的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。 4. 患者原有的慢性感染在医院内急性发作,医院感染的爆发与流行,流行：指一个医院在某一时间段内，某种医院感染病例不断发生，其发病率超过平常或前一年同期的23倍。 爆发：指短时期内，在某一病人群体中突然发生3例以上同种同源

11、病原体引起的感染。爆发是医院感染流行的一种方式,医院感染诊断依据,1.详细的病史(既往史、现病史) 2.疾病发展过程的记录 3.实验室及影像学检查结果 4.易感因素 5.流行病学资料 6.入院至发病时间 7.该感染平均潜伏期,诊断程序,一、确定感染(同社会性感染) 二、医院感染： 1.入院至发病时间 2.潜伏期 3.与医院环境医用设施的同源性(病原学诊断、感染部位诊断) 病原体培养、特异性抗体、影像学,呼吸系统,一、上呼吸道感染 二、下呼吸道感染 三、胸膜腔感染,心血管系统,一、侵犯心脏瓣膜(包括人工心瓣膜)的心内膜炎。 二、心肌炎或心包炎,血液系统,一、血管相关性感染 二、败血症 三、输血相

12、关性感染,腹部和消化系统,一、感染性腹泻 二、胃肠道感染 三、抗菌药物相关性腹泻 四、病毒性肝炎 五、腹(盆)腔内组织感染 六、膜水感染,中枢神经系统,一、细菌性脑膜炎、脑室炎 二、颅内脓肿(包括脑脓肿、硬膜下和硬膜外脓肿等) 三、椎管内感染,泌尿系统,泌尿系统(包括肾、肾周围组织、输尿管、膀胱、尿道等)感染,手术部位,一、表浅手术切口感染 二、深部手术切口感染 三、器官(或腔隙)感染,皮肤和软组织,一、皮肤感染 二、软组织感染 三、褥疮感染 四、烧伤感染 五、乳腺脓肿或乳腺炎 六、脐炎 七、婴儿脓疱病,骨、关节,一、关节和关节囊感染 二、骨髓炎 三、锥间盘感染,生殖道,一、外阴切口感染 二、

13、阴道穹隆部感染 三、急性盆腔炎 四、子宫内膜炎 五、男女性生殖道的其他感染,口腔：口腔组织的相关感染。 其他部位：涉及多个器官或系统，而又不适合归于某系统的感染；通常为病毒感染；如麻疹、风疹、传染性单核细胞增多症；病毒性皮疹也应列入此类，如单纯疱疹、水痘、带状疱疹等,输液及输血反应,1 过敏反应 存在过敏原； 2 热原反应 存在耐热超滤微粒 3 菌血症（一过性或持续性） 4溶血 只有菌血症才属于医院感染,漏诊常见原因,目前医院感染没有独立学科，不理解 医院感染诊断标准及其特殊性； 病原学诊断和影像学诊断资料少 医院质控指标不当； 临床表现不典型 病历记录不完整； 目前部分医院未开展前瞻性监测,

14、医院感染的影响因素和变化趋势,1.入院时诊断错误，如猩红热早期误诊为麻疹，鼠伤寒沙门氏菌病误诊为婴儿腹泻等。 2.入院时处于另一种传染病的潜伏期，或同时是另一种病原体的携带者。 3.医院隔离制度和无菌操作技术不严格，是导致医院感染的重要原因,医院感染的影响因素和变化趋势,4.医院管理不善，设施不全等，增加交叉感染的机会。 5.病人住院时间和手术前准备时间愈长，医院感染的机会愈大。 6.医院内环境不同，医院感染的发生率和发生感染的部位也有差别,医院感染率升高的主要原因,1.人群年龄老化，医院感染对两个极端年龄威胁最大。 2.抗生素使用不合理，致使耐药菌广泛存在，感染力增强，难以治疗控制。 3.激

15、素、免疫抑制剂、抗肿瘤药物、放射治疗的普遍应用，机体抵抗力下降，增加了条件致病菌的致病作用,医院感染率升高的主要原因,4.新的诊断和治疗器械的应用，如纤维内窥镜，尚无有效理想的消毒灭菌方法,医院感染病例报告,医疗机构应当按照医院感染诊断标准及时诊断医院感染病例，建立有效的医院感染监测制度，分析医院感染的危险因素，并针对导致医院感染的危险因素，实施预防与控制措施。 医疗机构应当及时发现医院感染病例和医院感染的暴发，分析感染源、感染途径，采取有效的处理和控制措施，积极救治患者,医疗机构经调查证实发生以下情形时，应当于12小时内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机

16、构报告。所在地的县级地方人民政府卫生行政部门确认后，应当于24小时内逐级上报至省级人民政府卫生行政部门。省级人民政府卫生行政部门审核后，应当在24小时内上报至卫生部,一）5例以上医院感染暴发；（二）由于医院感染暴发直接导致患者死亡；（三）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果,医疗机构发生以下情形时，应当按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求进行报告：（一）10例以上的医院感染暴发事件；（二）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；（三）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染,医疗机构发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照中华人民共和国传染病防治法和国家突发公共卫生事件应急预案的规定进行报告和处理,医疗机构发生医院感染暴发时，所在地的疾病预防控制机构应当及时进行流行病学调查，查找感染源、感染途径、感染因素，采取控制措施，防止感染源的传播和感染范围的扩大。卫生行政部门接到报告，