北京协和医院肝硬化学生巡诊.ppt

1、巡诊,肝硬化 2004-6-22,李秀英，女，66岁 食欲不振月，腹胀伴右下腹痛月,年月:无明显诱因出现食欲不振，未再意。后食欲不振症状逐渐加重，自觉进食量较前明显减少，由两/日减至两/日。 月前患者出现腹胀，自觉腹围较前明显增加（腰围由70增至80），伴右下腹隐痛不适，不伴恶心、呕吐、厌油、腹泻，无胸闷气短、眼睑及双下肢水肿，自觉尿量减少，且出现尿色加深及尿中泡沫增多，,当地医院诊治:,血RT：WBC2.8-3.9109/L，RBC3.44-3.461012/L，HGB112-113G/L，PLT182-196109/L， 肝肾功ALT 61U/L（40），TBIL 2.48/L（5.13-

2、22.24mol/l)，DBIL1.5/L(1.7-8.55 mol/l )，5.1/(3.5-5.1)，3.6(1.5-2.5) PT+A正常， ESR增高45-80/， 、（）， 乙肝五项抗HbsA（），余（）,腹部B超检查示：肝内回声不均，胆结石，胆囊炎性改变，脾轻度增大，腹水（中少量）; 腹部 CT示肝硬化，少量腹水，脾大，盆腔积液 腹水检查：淡黄色微混，白细胞数140/mm,单核64%，多核36%，黎氏试验阳性， 腹水检测（）， 腹水找瘤细胞（）， 腹水可见大量淋巴细胞。,外院处理,静点胸腺肽、人白蛋白、并予双氢克脲噻、螺内脂等治疗，尿量较前增多，腹胀稍有缓解，,我院检查,血RT：W

3、BC3.56109/L，RBC3.271012/L，HGB104G/L，PLT148109/L， 肝肾功ALT 25U/L，162/(27-107)，4.3/，1.0， 69/ 蛋白电泳球蛋白升高26.90(9%-18%)，余正常 腹部B超检查示：门脉血流双向，以出肝为主；脾大；腹水；胆囊壁毛糙，,既往史,年前患“肺结核”，使用雷米封、庆大酶素治疗后症状消失，后未再出现午后低热、盗汗等症状。 年因憋喘、咳嗽、咳痰在当地医院诊断“哮喘”，予激素、氨茶碱等治疗症状缓解，后未再发作。 1998年因双肩、双腕等关节肿痛诊断“类风湿关节炎”，间断服用雷公藤、强的松等药物治疗后症状可缓解，自去年起未再出现

4、关节肿痛。 年行阑尾切除术，71年行宫外孕手术。,否认肝炎、血吸虫等病史，无高血压病、糖尿病、冠心病病史， 无外伤史,无输血史, 有青霉素过敏史。,查体：,T37.2 P84次/分 Bp130/80mmHg, 消瘦体型，皮肤、粘膜无黄染，右颊可疑蜘蛛痣，无肝掌。 心肺（-）， 腹部膨隆，腹围85，腹软，脐周压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，肝肾叩痛（-），腹部叩诊移动性浊音（+），肠鸣音4次/分，无气过水声。 双下肢凹陷性水肿。肛诊（）。,入院诊断,腹水待查 类风湿关节炎,腹水原因:,1. 肝硬化所致 : 支持:查体可见肝掌、蜘蛛痣，腹壁显露静脉血流方向异常，蛋白电泳球蛋白升高，影像学发

5、现脾大，门脉双向血流， 不支持:白蛋白、PT+A基本正常，复查,2. .结核性腹膜炎 有明确的肺部结核病史， 不支持:无腹泻、腹痛以及结核性腹膜炎的表现，此次发病无发热、盗汗、腹痛，无咳嗽、咯痰等，不太支持，但患者长期应用免疫抑制剂，不能排除在此基础上发生TB可能。可查胸片、TBAb、PPD皮试等除外。,3.肿瘤性，患者老年女性，病程相对较短，长期应用免疫抑制剂，应注意除外肿瘤引起的癌性腹水，包括转移性及原发于腹膜。可多次大便OB，并查AFP、CA、CA125系列，并多次腹水中找癌细胞，行腹部及妇科B超。必要时CT检查,肾源性、心源性、胰源性腹水，无太多证据，可查尿RT、肾功能等，除外。 免疫

6、因素，患者明确的RA病史，有无血管炎并引起高凝状态，导致血栓形成，若存在门静脉或脾静脉等血栓，则可引起门脉高压，出现腹水，故查腹水常规、生化，并查ENA、ANA、ACL、ANCA等及血管彩超（包括下腔静脉）以明确。,入院后检查,血常规：WBC3.873.3109/L，RBC3.39-3.131012/L，HGB107-93G/L，PLT137-157109/L， 尿常规：WBC 15/uL，余正常。便常规潜血：正常。 血生化：ALT 24-U/L，Alb 3.0g/dL(3.5-5.1)，A/G 0.7，ALP 156U/L (27-107) AST 55U/L(37) LDL-C 155mg

7、/dL， ESR 59mm/h， PT+A、CRP、AFP正常， RF 170u/mL。 血IgG 22.6g/L（）、IgA 4.29g/L（），IgM正常，,CA 199及CA125升高， ANA （）S1:1280，自身抗体：ANA（）HS1：640，余（）ACL（） 血抗ENA：免疫印迹法：抗RNP、抗SSA（） 腹水常规：外观：黄色微混；WBC 140/mm3，其中单核95%，多核5%；比重1.010，黎氏反应（）；腹水TP 0.7g/dL， 腹水培养、细菌涂片、找抗酸杆菌（）。,胸片：双肺纹理厚，双上肺陈旧结核，右上胸膜粘连牵拉。 胸部CT:双肺多发结节，斑片影，转移癌不除外；右上

8、肺陈旧性结核。 腹部B超：胆囊壁增厚，腹水，脾大； 腹部CT：肝硬化，脾大，腹水。 血管彩超：门静脉及脾静脉血流速度波动范围大，脾静脉存在反向血流。下腔静脉肝后段以离心方向血流为主。下腔静脉下段为离心方向血流。 子宫双附件B超：子宫肌瘤，左附件区囊性包块。 胃镜提示食管静脉曲张（重度），胃底静脉曲张，慢性浅表性胃炎，十二指肠球炎（轻度），HP（）。,患者肝硬化如何诊断？ 病因是什么? 感染？免疫？隐源性？,患者无慢性肝炎病史、无长期酗酒史及服药史，考虑肝硬化以自身免疫性肝病可能性大 免疫科会诊考虑患者目前AIH证据不足，且RA诊断不肯定，目前不能除外SS，建议重复ENA及ACL，请眼科及口腔科会诊明确是否存在口、眼干燥症。 眼科会诊符合眼干燥症、,入院后持续低热，Tmax37.9，予口服抗生素治疗效果不佳，呼吸科会诊考虑为结核沿支气管播散，建议予3%NS雾化吸入诱导排痰找TB或TB快速培养，可加用INH、RFP、EMB抗结核。 患者盆腔B超提示左附件包块，妇产科会诊建议行腹腔镜明确诊断。术中见盆腹腔广泛粘连，盆腔腹膜及各脏器表面光滑，术中未见明显结节及病灶，腹水淡黄色，量约100-20