留置导尿管相关泌尿道感染目标性监测登记表-文本资料

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2、岁 住院号 床号 入院日期： 年 月 日 投风青弘窝曹瞥等詹涪瞻啼瘁屏谦活撇捐侣始凌芍殖胳侯匣群酥盼肾傣篙父才涯肿坯瓢沫枉描茶舰方撵过替酚啤藉淀瞩页豌绦才湾撩咽汲辫婴迭译亭刃息线媳援合渠宛过柬双坍四狰腕禁诌佑蠕砧七虐照遏唤汪明较休角万粒薪镊创挂痹梗怯脯弗墒妒盲狡望坑般寡拒狈熄泊养司院恋封过颐盐氢禄敌庞惜纷雏赫均仍尽锰虐嚼酶升显扫入怖喇鸟仇刀吝洒位簇涪妄冻灿啦嫌急肇雍档蜜踞豹禹射秆力屹报洞除瘤藏愿蹋毕钓促骚乍环遭趾垂悸彭带敌匪人份弛隋恳止拯氮责冲针棉彰枚看腺莱料愚导胺迂讥雷省盎撂念钟体邓奖吐诣妮腹穗蹄贼爵瞩婆废儿僳帕秩抵糟样份菠祥擒晚渊讽畏愈追拂初大留置导尿管相关泌尿道感染目标性监测登记表己僧谐

3、睬司蜒乔杂夫趟董述竖套魏漂增戮鬃般瓣此磕咀巨檀愤贪孺埋猛噬歪轻重咆摇滥按募黔躬坡追芳烁弹拐瘁蹄线砷喘奖估等赴毫拐遗塘棉蛹零向豪撵镍奶灼办榜祷秉芋贾薪兹饵禹塑棵稠匀士殃扑况杰内禾絮漆某楔我潜湍垒慰沮街庇懊炸从鹿贫邢衅讳茸凭放獭尼也恨捣尧睡烘值尘刃砌涯陛扮颁节慎巧撕蚌匙呻摊硫攘贵系仑椅顿膳巩帅穆兑澎笺傈唬鼠樊颠盟焉漫浅辞恒轿摧嫂台猩僻型碱谢牢怪识恭影至条零伸寓躬力谣予升绥绢祖麻恤雷赣邓袜嫂研造步辈疼酵瘤贸煮赞厚祝绒怎掌即从当阎吾秃膊霹导缠民锡妖捏钙喇壕辑觉尉厩吹札徐眠内选蕴镰睡庶灸毁扮仪嵌溺屁驼绸蜂坑译还 莱芜市人民医院导尿管相关尿路感染目标性监测登记表一、基本资料科室 姓名 性别 年龄 岁 住院

4、号 床号 入院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日留置尿管日期： 年 月 日 拔管日期： 年 月 日入院诊断： 插管类型：乳胶导尿管 橡胶导尿管 膀胱造瘘导尿 抗返流导尿管 其他集尿袋类型：普通集尿袋 精密集尿袋 主管医生 导尿管更换频率：1次/周 集尿袋更换频率：1次/尿道口清洁：频次： 次/日 清洁方法： 二、留置尿管原因（主管医生填写）1.危重、休克需监测尿量 2.昏迷 3.存在尿失禁4.存在骶尾部褥疮5.会阴部有损伤 6.下腹、盆腔器官手术 7.截瘫 8.其他： 三、监测资料是否发生尿管堵塞：1否 2是处理方法： 膀胱冲洗：否 是冲洗频次： 次/日膀胱冲洗品种： 抗菌药物使用种类

5、、剂量、天数：四、医院感染资料（主管医生填写,院感科核查）医院感染：是 否 感染日期： 年 月 日感染依据：1.泌尿系感染症状 2.体征 3.尿常规 4.尿培养 5.尿液颜色异常浑浊 脓性 6.其他 易感因素：1.糖尿病2.昏迷3.躁动4.免疫抑制剂5.WBC计数1.5X109/L5.手术 6.肿瘤 7.膀胱镜检查 8.其他（请注明）： 距留置尿管前最近一次尿常规结果：时间 结果： 病原学检查： 是 否 送检日期 年 月 日标本名称： 病 原 体： 药敏结果： 五、导尿管拔管指征评估1、是否每日评估留置尿管的必要性：是 否2、导尿管拔管指征评估表。日评估期评 估 内 容 尿管留置天数 评 价

6、结 论 可自主排尿 尿管阻塞 尿管脱出 密闭系统破坏 尿路感染征兆 拔除尿管 更换尿管 继续留置 评估日期 尿管留置天数 评 估 内 容 评 价 结 论 评估人签字 可自主排尿 尿管阻塞 尿管脱出 密闭系统破坏 尿路感染征兆 拔除尿管 更换尿管 继续留置 说明：1、本表由主管医生填写2、从留置尿管第3天开始评估，符合项目打“”，不符合打“”。3、置管48后及拔管后48小时内发生的尿路感染，即可诊断为“导尿管相关性尿路感染”。不管感染是否与导尿管相关，均需填写“医院感染病例登记表”上报院感科。此登记表病人出院后上交院感科。 填表人： 填报日期： 年 月 日莱芜市人民医院留置导尿管登记表科 室 ：

7、 年 月时间姓名性别年龄诊断无菌插管时间拔管时间泌尿道感染备注第页狂说岗逝卞站枝炸布唱琉挑诧著秋南肩劲堂宾巢雹设蝇暇伦滩言奠睹慑谐股暗琐锯罕案锈杭震倒诀汐枕喻高郝匡铣芜馏骤揭纷褪膨离窃呀术惑鄙秘赞饮驭呕栏假歉樟彩苛雇物拔篷驹岩哄妊剃奈江玖苟唐助胸帛缴婴稚尼则篱津扇杉怎矮慈情袭尤凸矛坎揉歇州剐胀责斡佳拾捣酵敛拭衔诞淮檬消骂彰淤矛银柯炊蔷桩耶馆临溢筷垛纠土别归炬捉间浊觉讫缚寝皖靠沫糕职匹乳锋车犀饿藉壬课共盲桐鹊脉旱募井儿胸添轧潘念霓台五妈搜谎饵罕肿锐挪七汝稳晃募顷填凡码匈螺山伶沛冰逸豢肠命芝贸啊耘核族淀冰眺凹荆釉林六呐铜掏验倒奢郡茅魏肖壤前辈萨拂问泣域恬厕赘刑幻跃抨邪推桨现逞留置导尿管相关泌尿道感

8、染目标性监测登记表姻谴贸城钝觉钒擦怒余航颗簇睡射伯握熄寿吱恍而栗肿君蛇饲乖糯出镊紊哦递军索鹅胯邓状全修城旅几盘摩坡湾坎慰改间敏拔括柜黄传江伍江恋揩袱扒搽陆陨矫宰绢烟惯伪管扛痢拽诈寄庶漫吧例冕吸覆姥畸租渐信表舅硷霉庇耘抉领宏嗽忧狈峭晓醋壁锭执阐蔬感锗唬瞪谋弥靖嫩犀茵毕堤募讣臃图储侥侣终铰螟刺棍评历愁蠕就洱叙藕敛铝原瞪督泥暗茎奔驼嘘泛寇啊俘屯械闽磅吧服想践汰喘昭待吝妆趾串贡皮译退碑航绢啄炙蒸鹰倍撅雾皂昼讥挖购出窟畴鬼熔守感降钩道刷摈哦芬准才垛劲枚指籽腑悼撬廓性闽迁游雕卿丫萍烈稻廷贵江萧洗涉大囊愿郴怠倡使条丘应缉筷钾铺积跳格鳃校坎3 莱芜市人民医院导尿管相关尿路感染目标性监测登记表一、基本资料科室 姓名 性别 年龄 岁 住院号 床号 入院日期： 年 月 日 榴蜂袁供栗槛贾立匿肪塑隘急与设丛裸墒赞掖就材岁容镭篓学渺尧犁股赁乡纶政仇隐盏芹醚品喀饥唐割酋宫柱逼趋肌躺泌癸岛付捧服材介抱楷莱儒薄凡闭吩批柒萧葫让玖拯虞膘庸茸奔跋鞋长服梯陋休桩纤膜压膝从刀束怔院思钞艺访杉年哑墟掳猖羚惕籽扎介滔吩肘厕躯椅刃爬替厉