痛风指南解读和诊治进展-2015-5-1.ppt

1、痛风的诊治策略及进展,痛风概述,古老疾病:古埃及木乃伊有典型痛风石 尿酸盐结晶沉积至关节等部位引起的临床综合征,痛风急性关节炎,痛风石形成及慢性关节炎,肾病:慢性或急性尿酸盐肾病; 尿酸性结石,痛风的发病机制,尿酸排泄减少,嘌呤代谢紊乱使尿酸产生过多,高尿酸血症(生化基础),尿酸盐晶体沉积,痛风,37时 男416mol/L (7.0mg/dl) 女357mol/L(6.0mg/dl),急性期,间歇期,慢性期,急性期,中国痛风现状,上世纪70年代前很少见 上世纪80年代始,患病率逐年增加,90年代直线上升 近几年患病率高 高尿酸血症:男性 16.85%18.32%,女性7.88%9.3% 痛风:

2、男性 0.83%1.98%,女性0.07%0.72%,痛风危害大 -疼痛要了命,痛风危害大 -关节破坏,痛风危害大 -肾脏损害,内 容,诊断策略及进展 治疗策略及进展,痛风的分类标准1 -1963年罗马标准,如下4项中满足2项 突然发作的疼痛性关节肿胀, 2周内缓解 血尿酸:男性7mg/dl,女性6mg/dl 有痛风石 滑液或组织中有尿酸盐结晶(金标准),Kellgren JH,et al,editors.The epidemiology of chronic rheumatism. City, state: Oxford Blackwell,1963,P327. J clin Rheumat

3、ol,2009,15:22-24,临床标准(2/3) 敏感性66.7%,特异性88.5%,阳性预测值76.9%,阳性预测值:符合标准的患者中,经金标准验证有病病例(真阳性)所占的比例 敏感性:发现病人能力 特异性:确定非病人能力,痛风的分类标准2 -1968年纽约标准,满足以下2项中任何一项 关节液或组织或痛风石中有尿酸盐结晶(金标准) 如下4条中任何2条 至少2次以上突然发作的关节肿痛,2周 内完全缓解 明确的痛风足史或被观察到 有痛风石 秋水仙碱有效:48h内炎症得到快速缓解,Bennett PH, Wood PHN. Population studies of the rheumatic

4、 diseases. Amsterdam. Excerpta Medica,1968,457-8 J clin Rheumatol,2009,15:22-24,临床标准(2/4) 敏感性70%,特异性82.7%,阳性预测值70%,痛风的分类标准3 -1977年ACR,关节液中有尿酸盐结晶或 痛风石或 如下12条中的6条 1次急性关节炎发作 1天内关节炎症达高峰 单关节炎发作 关节发红 MTPJ1肿胀或疼痛 单侧MTPJ1发作,单侧跗骨关节炎发作 可疑痛风石 高尿酸血症 X线上有不对称性关节内肿胀 X线片有不伴骨糜烂的骨皮质下囊肿 炎症发作期滑液培养阴性,Wallace Sl et al. Ar

5、thritis Rheuma,1977,20:895-900 J clin Rheumatol,2009,15:22-24,临床标准(6/12):敏感性70%,特异性78.8%,阳性预测值65.6%,金标准,以痛风的分类标准3进行鉴别诊断,具备以下三项中1项者可确诊 关节液有尿酸盐结晶 痛风石 符合以下12项中的6项可确诊 关节炎发作1次以上 1天内关节炎症达高峰 单关节炎 关节发红 第一MTPJ肿胀或疼痛 单侧第一足MTPJ的发作 单侧跗骨关节炎的发作,关节附近有可疑痛风石 高尿酸血症 1个关节非对称性肿胀 X线片有不伴骨糜烂的骨皮质下囊肿 炎症发作期滑液培养阴性,鉴别诊断,酷似痛风发作的复

6、发性风湿症主要鉴别点,最易受累的关节依次为掌指和近端指间、腕,肩和膝 急性发作持续2 d,有时仅2h 血尿酸正常 X线无关节面侵蚀,酷似痛风发作的假性痛风主要鉴别点,年龄比较大 膝关节最常受累 X线片显示软骨钙化 偏振光下滑液中有焦磷酸钙结晶,呈棒状或菱形, 双折射光较弱,酷似痛风发作的化脓性关节炎主要鉴别点,全身症状明显 关节破坏进展快 无自发缓解 血尿酸正常,以痛风的分类标准3进行鉴别诊断,具备以下三项中1项者可确诊 关节液有尿酸盐结晶 痛风石 符合以下12项中的6项可确诊 关节炎发作1次以上 1天内关节炎症达高峰 单关节炎 关节发红 第一MTPJ肿胀或疼痛 单侧第一足MTPJ的发作 单侧

7、跗骨关节炎的发作,关节附近有可疑痛风石 高尿酸血症 1个关节非对称性肿胀 X线片有不伴骨糜烂的骨皮质下囊肿 炎症发作期滑液培养阴性,如何证实?,关节液中尿酸盐结晶的发现 -偏振光检查,尿酸钠结晶主要形态(左下图):细胞外游离态,呈针状或钝棒状,长5-20 m,有折光现象 关节炎急性期:常被吞噬在细胞内(右下图),痛风石的发现等肉眼所见太晚,更早发现痛风石的方法,双能CT: 2005年9月获美国FDA准入;两个X射线源和两个探测器采集三维图像;非侵袭性、高度敏感特异 偏振光检查: 痛风石或滑液 的偏振光检查,更早发现痛风石的方法1 -双能CT,按肾结石颜色编码扫描程序:尿酸盐为红色,钙为绿色;自

8、动测量体积 20例痛风石痛风,对照组10例其他关节炎 20例痛风中,发现有440处沉积,而体检仅111处(P0.001),Choi HK, Al-Arfaj AM, Eftekhari A, et al. Dual energy computed tomography in tophaceous gout. Ann Rheum Dis, 2009,68(10):1609-12.,双能CT发现痛风石的新研究,71岁男性痛风 右足和踝关节 多发尿酸沉积(红色),双能CT发现痛风石的新研究,74岁男性痛风 右足和踝关节 跟腱、第一跖趾关节和跗骨窦中有尿酸结晶（红色）,双能CT发现不同部位的痛风石,体

9、积测量,痛风石和钙化显示,双能CT与普通CT及MRI对比,MRI的T1加权,双能CT,普通CT,更早发现痛风石的方法2 -超声,敏感性与MRI相似 花费小,以痛风的分类标准3进行鉴别诊断,具备以下三项中1项者可确诊 关节液有尿酸盐结晶 痛风石 符合以下12项中的6项可确诊 关节炎发作1次以上 1天内关节炎症达高峰 单关节炎 关节发红 第一MTPJ肿胀或疼痛 单侧第一足MTPJ的发作 单侧跗骨关节炎的发作,关节附近有可疑痛风石 高尿酸血症 1个关节非对称性肿胀 X线片有不伴骨糜烂的骨皮质下囊肿 炎症发作期滑液培养阴性,需要强调的地方,强调:高尿酸血症不等于痛风,高尿酸血症是临床诊断痛风12项标准

10、中的1项 只有当高尿酸血症引起尿酸盐结晶沉积并出现 关节炎 痛风石 痛风性肾病等,才是痛风,强调:发作时查尿酸不高不能排除痛风,发作时,70%尿酸高,30%正常,正常的原因 应激反应使皮质激素分泌过多促进尿酸排泄 服用利尿药或降压药,总结1(诊断篇),高尿酸血症不等于痛风 痛风诊断主要采用1977年ACR分类标准,应排除复发性风湿症、假性痛风和感染性关节炎 证实痛风石和关节液有尿酸盐结晶是诊断金标准 双能CT和偏振光检查有助于早期发现痛风石或滑液的尿酸盐结晶,内 容,诊断策略及进展 治疗策略及进展,痛风治疗上的战略及进展,非药物治疗是基础,与药物治疗同样重要 降尿酸是痛风治疗的根本保障 “目标

11、治疗”（treat-to-target）是痛风治疗的理念,非药物治疗贯穿痛风治疗的始终,痛风的非药物治疗措施,减肥 避免剧烈运动或关节损伤,但要适当运动 限制红肉及高嘌呤食物(肝,牡蛎及酵母提取物) 禁酒,尤其是啤酒 停用使血尿酸升高药:噻嗪类利尿剂、环胞素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、烟酸等,痛风的非药物治疗措施,发作时休息、抬高患肢和冰敷 多饮水2000ml/d 碱化尿液:枸橼酸钾或碳酸氢钠,剂量以尿PH为指导 尿PH最佳值6.2-6.8,如尿PH值超过7.0,造成碱中毒或易引起钙盐或草酸盐结晶沉积于肾,形成钙盐或草酸盐结石,尿PH 尿酸溶解度(mg/dl) 5 15 6 22 7 158

12、-200 8 1520,痛风的非药物治疗措施,鼓励进高碳水化合物、适度蛋白及低脂饮食,尤其是脱脂奶、植物蛋白及樱桃,樱桃能降低尿酸,Jacob RA, et al.Consumption of cherries lowers plasma urate in healthy women. J Nutr. 2003,133(6):1826-9.,吃樱桃5h血尿酸明显降低(18315)(21413) mmol/L (P 0.05), 3h后尿尿酸明显增高(20213)(35033)mmol/mmol肌酐, P 0.01,增加肾小球滤过率或降低尿酸重吸收,樱桃有抗炎作用,3h后血浆CRP和NO浓度明显

13、降低(P0.01) ,而NO残基在关节炎损害中发挥作用,含铁高,可抑制活化巨噬细胞产生NO和降低TNF产生,与樱桃中的花青素(anthocyanins)和其他酚类有关,在体外可抑制环氧化酶II 的活性,Jacob RA, et al.Consumption of cherries lowers plasma urate in healthy women. J Nutr. 2003,133(6):1826-9.,痛风治疗上的战略及进展,非药物治疗是基础,与药物治疗同样重要 降尿酸是痛风治疗的根本保障 “达标治疗”(treat-to-target)是痛风治疗的理念,痛风降尿酸治疗有必要性,血尿酸高

14、 诱发痛风发作 是冠心病独立危险因素 与高血压、高血脂、冠心病、脑血管病和肾病相关,痛风降尿酸治疗的指证,痛风关节炎发作频繁(2次/年) 有尿酸性结石病 有痛风石(临床或影像学) 有持续性痛风性关节炎 尿酸生成过高 痛风严重性或难治性急性发作 (如伴充血心衰或3期慢性肾病),以往 3次/年,Nature Reviews Rheumatology,2010, 6: 30-38,痛风降尿酸治疗的时机,痛风发作缓解后1-6周开始降尿酸 无症状高尿酸血症: 有痛风家族史或尿酸性肾病,血尿酸9.0mg/dl,也降尿酸,降尿酸药不仅限于以下药物,Dtsch Arztebl Int, 2009,106(34

15、-35): 549555.,III=至少1项非试验性描述性研究(如对比或病例对照研究) Ib=至少1项RCT,降尿酸增加了新药和新途径,抑制尿酸合成 促进尿酸排泄,过去途径,尿酸的分解:尿酸酶,增加途径,非布索坦(Febuxostat),增加药物,尿酸重吸收 尿酸分泌,促尿酸排 泄药,次黄嘌呤,嘌呤核苷酸,嘌呤核苷酸,黄嘌呤,尿酸,黄嘌呤氧化酶,黄嘌呤氧化酶,尿囊素,尿酸氧化酶,近曲小管,包曼氏囊,远曲小管,集合管,亨利氏襻,尿酸排出体外,别嘌醇 非布索坦,别嘌醇 非布索坦,增加抑制尿酸合成新药 -特异性黄嘌呤氧化酶抑制剂非布索坦,2009-2-16,美国FDA批准上市 无嘌呤样核心结构 主要

16、适于:别嘌呤过敏、不耐受或治疗失败,或促尿酸排泄药无指证或失败者 不适于肝损害者,而对轻中度肾损者安全有效,增加抑制尿酸合成新药 -特异性黄嘌呤氧化酶抑制剂非布索坦,抑制尿酸生成更强 多数用80mg/d或120mg/d者均达尿酸目标值(6mg/dl): 80mg/d 6个月时67-72%,12个月74%,而多数用300mg/d别嘌醇者不能达该水平 不良反应与别嘌醇相似:最常见肝功异常、胃肠道症状、头晕头痛、关节肌肉症状和痛风发作,但致死性过敏综合症很少,Arthritis Rheum,2008, 58 (Suppl),增加降尿酸新途径药 -尿酸氧化酶,拉布立酶(rasburicase):重组黄

17、曲霉菌尿酸酶,0.20 mg/kg/月静注数月,免疫原性较强不长期用 聚乙二醇尿酸酶(pegloticase) 免疫原性低,溶解度高,稳定性好 4-12mg,每2-4周静注1次 III期临床研究,严重痛风者用6月后42%达尿酸6mg/dl,用13周和25周, 痛风石完全消失分别为20%和40% FDA未批上市,主要副作用发热、贫血、过敏和痛风发作等,痛风开始降尿酸治疗的注意事项,需同时予秋水仙碱或NSAIDs预防痛风发作 预防持续时间有争论 1个月 3个月 至少6个月 持续直至尿酸水平正常,且3-6个月无急性痛风发作,痛风治疗上的战略及进展,非药物治疗是基础,与药物治疗同样重要 降尿酸是痛风治

18、疗的根本保障 “达标治疗”（treat-to-target）是痛风治疗的理念,痛风降尿酸“达标治疗”的现状,有降尿酸指征服用过降血尿酸药者 维持降尿酸超过半年 降尿酸治疗达标,近70,约20%,不到10%,痛风患者亚群,比 例,痛风的达标治疗标准,长期目标值:尿酸6.0 mg/dl,降低痛风复发和关节内尿酸晶体沉积 临时目标值:尿酸4 mg/dl,适于痛风石溶解治疗;痛风石较大的慢性痛风关节炎 尿酸越低,尿酸结石消散速率越快,理论上不带来风险 终生低尿酸(常 1 mg/dl) 的2种遗传病(遗传性黄嘌呤尿,肾性低尿酸血症) 患者的寿命正常,RA达标:降低疾病活动度达到临床缓解或低活动度,Art

19、hritis Rheum,2008,58: 2587-2590,痛风治疗上的战术及进展,痛风发作镇痛治疗的关键是“早、快、足” 秋水仙碱未淘汰,但使用方法和用途有变 预防痛风发作的关键是避免血尿酸的快速过度波动和持续高尿酸水平 慢性难治性痛风发作可用IL-1受体拮抗剂 痛风早中期降尿酸以促尿酸排泄药为主,中晚期以抑制尿酸合成为主 提倡使用“一箭双雕”药 (如同时降尿酸和降血脂),痛风发作镇痛的关键 “早、快、足”,早:选择何种NSAID关系不大,关键尽早用 快:起效快,起效最快NSAID是洛索乐芬(15分钟) 足:剂量足,首剂和首日加倍,痛风治疗上的战术及进展,痛风发作镇痛治疗的关键是“早、快

20、、足” 秋水仙碱未淘汰,但使用方法和用途有变 预防痛风发作的关键是避免血尿酸的快速过度波动和持续高尿酸水平 慢性难治性痛风发作可用IL-1受体拮抗剂 痛风早中期降尿酸以促尿酸排泄药为主,中晚期以抑制尿酸合成为主 提倡使用“一箭双雕”药 (如同时降尿酸和降血脂),痛风急性期治疗:秋水仙碱仍显赫其中,Dtsch Arztebl Int, 2009,106(34-35): 549555.,III=至少1项非试验性描述性研究(如对比或病例对照研究) Ib=至少1项RCT,旧的秋水仙碱使用方法应摒弃,1-2h用1次秋水仙碱,直到 疗效满意 出现严重胃肠道副作用 最大剂量达5-7mg,摒弃原因,大多数患者

21、在疼痛缓解不到一半,出现严重腹泻伴轻度恶心和呕吐,Semin. Arthritis Rheum,2008, 38, 411419,秋水仙碱新的使用方法1,0.5mg,每日3次 EULAR提倡 12 h后症状开始减轻,48h时疗效与NSAIDs相似 第1天可与NSAIDs合用,秋水仙碱起效慢于非甾类抗炎药,秋水仙碱新的使用方法2,发作12h内首剂1.2mg,1h后再用0.6mg 大型RCT研究:疗效与高剂量组(4.8mg/7h)相同,耐受性与安慰剂相似 血药浓度研究:与高剂量组(4.8mg/7h)相似,24小时内的峰值为6mg/ml,Arthritis Rheum,2008, 58 (Suppl

22、.), S879 Arthritis Rheum,2009,60:S414,秋水仙碱的剂量调节 -根据肾功能,根据肌酐清除率(尤其是长期使用时) 50 mL/min: 0.6mg,每日2次 35-50 mL/min: 0.6mg,每日1次 10-34 mL/min: 0.6 mg,每2-3天1次 10 mL/min或严重肝损害:禁用,防骨髓抑制和神经性肌病,秋水仙碱的剂量调节 -根据合并用药(钙拮抗剂),钙离子拮抗剂是秋水仙碱代谢酶细胞色素P450酶(CYP3A4)和P-糖蛋白(转运蛋白)的强大抑制剂,维拉帕米可使秋水仙碱最大血药浓度增高30%,生物利用度增加99%,清除率降低52%,地尔硫卓

23、可使秋水仙碱最大血药浓度增高31%,生物利用度增加87%,急性痛风:两者合用时,秋水仙碱剂量从3片/d减少到2片/d,Arthritis Rheum,2009,60:S414,维拉帕米=异搏定,小剂量秋水仙碱可预防服降尿酸药初期的慢性痛风急性发作,前瞻双盲随机安慰剂对照试验, 服别嘌醇初期的43例患者 Borstad GC, et al. Colchicine for prophylaxis of acute flares when initiating allopurinol for chronic gouty arthritis. J Rheumatol,2004,31(12):2429-

24、32.,秋水仙碱0.6mg, 2/d,安慰剂,总复发频率,0.52,2.91,0.008,P,0-3个月,0.57,1.91,0.022,3-6个月,0,1.05,0.033,发作严重性(VAS),3.64,5.08,0.018,多次复发,0.001,痛风治疗上的战术及进展,痛风发作镇痛治疗的关键是“早、快、足” 秋水仙碱未淘汰,但使用方法和用途有变 预防痛风发作关键 慢性难治性痛风发作可用IL-1受体拮抗剂 痛风早中期降尿酸以促尿酸排泄药为主,中晚期以抑制尿酸合成为主 提倡使用“一箭双雕”药 (如同时降尿酸和降血脂),避免血尿酸的快速过度波动,避免持续高尿酸水平,持续高尿酸水平诱发痛风发作,

25、关节软骨溶解和软组织损伤而急性发作,持续高尿酸使尿酸盐微结晶沉积在关节内,趋化白细胞,吞噬晶体,释放炎性因子（如IL-1等）和水解酶,导致细胞坏死,释放出更多的炎性因子,血尿酸过度快速波动诱发痛风发作或炎症加重,调查:53.7%大夫认为:痛风急性发作时应立即停用正在使用的降尿酸药,关节内痛风石表面溶解,形成不溶性结晶,加重炎症,血尿酸突然降低,致已形成结晶从关节滑膜脱落,引起痛风发作,痛风发作时,正服降尿酸药者不停用,未用者暂不加用,痛风治疗上的战术及进展,痛风发作镇痛治疗的关键是“早、快、足” 秋水仙碱未淘汰,但使用方法和用途有变 预防痛风发作的关键是避免血尿酸的快速过度波动和持续高尿酸水平

26、 慢性难治性痛风发作可用IL-1受体拮抗剂 痛风早中期降尿酸以促尿酸排泄药为主,中晚期以抑制尿酸合成为主 提倡使用“一箭双雕”药 (如同时降尿酸和降血脂),IL-1受体拮抗剂对慢性难治性痛风疗效较好 -理论依据,试验性尿酸盐晶体诱导性炎症:IL-1比TNF更重要 IL-1在诱导痛风急性发作中发挥了中心作用,尿酸单钠结晶,细胞外尿酸单钠晶体的先天免疫识别,尿酸结晶被吞噬,急性炎症的促发,IL-1裂解、成熟和分泌,半胱氨酸蛋白酶1的裂解和激活,激活NLRP3炎性体,吞噬体不稳定 反应氧生成 蛋白酶释放 胞浆K+水平降低,细胞膜,NLRP3=隐热蛋白,临床研究也证实IL-1受体拮抗剂的疗效,小规模开

27、放研究: 对慢性难治性痛风的疗效好,可抑制疼痛和炎症 anakinra: (阿那白滞素)Alexander 等治疗10例难治性痛风石痛风,100 mg/d皮下注射3天后,所有患者快速缓解,无不良反应 Rilonacept:（利洛纳塞）2008年FDA批准上市,每周皮下注射160mg显著降低痛风发作,无严重不良反应,主要是感染和肌肉骨骼痛,Ann. Rheum. Dis, 2009, 68； 16131617,IL-1受体拮抗剂还可用于预防痛风发作,安慰剂对照临床试验:别嘌呤开始降尿酸治疗时,用IL-1受体拮抗剂可预防痛风发发作,Ann. Rheum. Dis,2009, 68 (Suppl.

28、3): 680,意外发现: 双醋瑞因也能降低慢性痛风发作,痛风治疗上的战术及进展,痛风发作镇痛治疗的关键是“早、快、足” 秋水仙碱未淘汰,但使用方法和用途有变 预防痛风发作的关键是避免血尿酸的快速过度波动和持续高尿酸水平 慢性难治性痛风发作可用IL-1受体拮抗剂 痛风早中期降尿酸以促尿酸排泄药为主,中晚期以抑制尿酸合成为主 提倡使用“一箭双雕”药 (如同时降尿酸和降血脂),痛风早中期以使用促尿酸排泄药为主,早中期痛风患者 肾功正常或轻度异常 多无肉眼所见的痛风石形成、多无肾结石 多数(80%)为尿酸排泄不良型 标准量代表药苯溴马隆(100mg/d)比标准量别嘌呤醇(300mg/d) 降尿酸疗效

29、更好: 100-300mg/d别嘌醇使用者尿酸达标率21- 55% 别嘌醇有致死报道:过敏综合征,与剂量无关,与B5801有关,痛风患者多数属于尿酸排泄不良型,尿酸清除率=尿尿酸x每分钟尿量/血尿酸,Ref:内科学, 第五版, ,排尿酸药苯溴马隆优于丙磺舒 -肾功能要求低,苯溴马隆 仅要求Ccr25ml/min 可用于轻中度肾功能不全者,丙磺舒 要求Ccr80ml/min 肾功不全禁用,排尿酸药苯溴马隆优于丙磺舒 -药物相互作用少,服用方便,丙磺舒 水杨酸盐使丙磺舒排尿酸减弱 丙磺舒使吲哚美辛、萘普生、青霉素、头孢类、甲氨蝶呤、利福平和磺胺药毒性增强 必须分次服用,苯溴马隆 水杨酸盐和苯磺唑酮

30、使苯溴马隆排尿酸减弱 每日1次服用,标准剂量苯溴马隆疗效优于别嘌醇,RCT研究:65例(要求CCr 50 ml/min),尿酸达标300umol/l 第一阶段:别嘌醇300mg/d对苯溴马隆100 mg/d,成功率分别为26%(8/31)和52%(13/25)(p =0.049) 第二阶段(第一阶段2个月后):剂量加倍,成功率均为78%(21/27)(18/23)( p =1.00) 因副作用停药:别嘌醇2例;苯溴马隆3例,Ann Rheum Dis. 2009,68(6):892-7,痛风中晚期以使用抑制尿酸合成药为主,中晚期痛风患者 肾功能多异常 多有肉眼所见的痛风石形成、多有肾结石 代表

31、药别嘌醇可改善合并心脑血管病晚期痛风患者的血管内皮细胞功能,别嘌醇有改善血管内皮细胞功能的作用,心脑血管病(含心衰,糖尿病,高血脂和高血压等)及吸烟者用别嘌醇(300mg/d) 1个月后冠脉和外周血管内皮细胞功能改善,Br J Clin Pharmacol. 2006, 62(6): 633644.,别嘌醇改善血管内皮细胞功能的机制,内源性嘌呤,血小板聚集增加,NO失活,外源性嘌呤,O2,黄嘌呤氧化酶,尿酸生成,血尿酸,尿酸排泄,别嘌醇,内皮细胞功能异常,动脉粥样硬化和心血管病,(-),Br J Clin Pharmacol. 2006, 62(6): 633-644.,并非仅通过降尿酸,而是

32、同时抑制黄嘌呤氧化酶产生作用,别嘌醇从小剂量开始,同时参考肾功能,肌酐清除率(ml/min) 别嘌醇剂量 0 100mg/3d 10 100mg/2d 20 100mg/d 40 150mg/d 60 200mg/d 80 250mg/d 100 300mg/d 120 350mg/d 140 400mg/d,FDA指南:别嘌醇起始100mg/d,逐步增大(最大量800mg/d),目标血尿酸6mg/dl,Curr Rheumatol Rep,2009, 11: 135140,Ccr15ml/min 禁用,痛风治疗上的战术及进展,痛风发作镇痛治疗的关键是“早、快、足” 秋水仙碱未淘汰,但使用方法

33、和用途有变 预防痛风发作的关键是避免血尿酸的快速过度波动和持续高尿酸水平 慢性难治性痛风发作可用IL-1受体拮抗剂 痛风早中期降尿酸以促尿酸排泄药为主,中晚期以抑制尿酸合成为主 提倡使用“一箭双雕”药 (如同时降尿酸和降血脂),提倡用“一箭双雕”药物 -降尿酸降血压,血管紧张素受体拮抗剂氯沙坦(50mg,1/日) 机制:母体结构抑制近曲小管对尿酸重吸收,增高排泄率(高达30%),有剂量依赖性 优势:不增加尿路结晶(增高尿pH 值,碱化尿液), 轻中度肾功损害可不调量,其他的血管紧张素受体拮抗剂无此作用,提倡用“一箭双雕”药物 -降尿酸降血压,第三代钙拮抗剂氨氯地平 明显减少肾移植后用环孢素A诱

34、发的高尿酸血症:逆转环孢素A引起的肾血管收缩,增加肾小球滤过率,提倡用“一箭双雕”药物 -降尿酸降血脂,非诺贝特(Fenofibrate) 以降低甘油三酯增高为主 机制:独特化学结构增加肾排尿酸 200mg/d治疗3周、160mg/d治疗2月血尿酸分别降19%和23%, 最高降46% 不诱发痛风急性发作:抗炎特性有关,其他的贝特类药无此作用,力平之=非诺贝特,提倡用“一箭双雕”药物 -降尿酸降血脂,阿托伐他汀(atorvastatin) 以降胆固醇增高为主 降尿酸6.4%8.2% 机制:可能减少尿酸生成,其他的他汀类似乎也有降尿酸作用,但没有定论,提倡用“一箭双雕”药物 -胰岛素增敏剂,尿酸影响,噻唑烷二酮类(第2代罗格列酮和吡格列酮),肾功影响,不影响痛风,有研究能降尿酸,不受肾功影响,老年肾功不全者无需调整剂量,罗格列酮=文迪雅 吡格列酮=安可妥,激活核内过氧化物酶体增殖物激活受体,改善胰岛素抵抗,有较强抗炎作用(RA,炎性肠病等