新建-妊娠剧吐

1、妊娠剧吐一、疾病概述 妊娠早期孕妇发生择食、食欲不振、轻度恶心呕吐、头晕、倦怠等症状，称为早孕反应。一般于妊娠3个月左右自然消失，不需特殊处理。偶有少数孕妇反应严重，频繁持续性恶心呕吐，不能进食、进水，导致体液失衡及至新陈代谢障碍，严重者肝、肾功能受损，甚至危及孕妇生命，称妊娠剧吐(hyperemesisgravidarum)。发生率约为0.350.47。 【病因】 原因至今尚未完全明确。 1与胎盘激素有关主要是绒毛膜促性腺激素(hCG)。 2.与精神、社会因素有关临床上往往见到精神紧张而敏感、焦急、忧虑、神经系统功能不稳定及生活环境和经济状况较差的孕妇，易发生妊娠剧吐，提示该病可能与精神、身

2、体素质有关。 【临床表现】 年轻初孕妇多见，按病情程度可分为轻症和重症两类。轻症患者可有挑食、厌食、反复呕吐、便秘、头晕、乏力等，但体重、体温、脉搏均无明显改变，尿酮体阴性。重症患者频繁呕吐不能进食，吐出物除食物、黏液、清水外，甚至可有胆汁或咖啡色血水。严重者引起脱水及电解质紊乱，消耗体内脂肪，其中间产物丙酮蓄积，引起代谢性酸中毒，尿中出现酮体。表现为体重下降，明显消瘦，面色苍白，并感全身乏力，皮肤黏膜干燥、失去弹性，口唇燥裂，眼窝凹陷，体温升高，血压下降，呼吸深快，脉搏细速(100l20次分)。当肝肾功能受到损害时出现黄疸，ALT升高和尿量减少、蛋白尿。由于血浆蛋白及纤维蛋白原减少，孕妇出血

3、倾向增加。病情继续发展，可出现嗜睡、意识模糊，谵妄甚至昏睡、昏迷、死亡。 持续性的妊娠剧吐很少见，如发生，常与严重的肝损有关。 【诊断与鉴别诊断】 1.根据病史、临床表现、妇科检查及hCG测定，诊断早孕一般并不困难，反复持续呕吐孕妇，尿中酮体阳性，则可诊断为妊娠剧吐。 2.为判定病情的轻重程度，除依据临床表现外，还可行实验室检查以协助诊断。 3.必要时应行眼底检查及神经系统检查。 4.持续性的妊娠剧吐患者肝活检可发现肝小叶中央坏死和广泛的脂肪变性，其改变与长期饥饿的改变相似。 5.妊娠剧吐主要应与葡萄胎及可能引起呕吐的疾病如病毒性肝炎、肾炎、胃肠炎、溃疡病、胰腺炎、肠梗阻等消化系统疾病和颅内疾

4、病等相鉴别。 二、检验诊断 妊娠剧吐常伴水电解质平衡失调，严重可致脱水、肝肾功能损害，实验室检查在妊娠剧吐诊断及病情判断上具重要价值。 【一般检验项目】 1.血常规妊娠剧吐患者由于严重的呕吐，可致机体脱水，血容量减少。患者血常规结果常表现为红细胞数量、血红蛋白量、血细胞比容增高，而红细胞指数MCV、MCH、MCHC常在正常范围内。 2.肝功能检查妊娠剧吐患者常伴肝功能异常。约有1550妊娠剧吐患者血清转氨酶水平升高，但升高水平不明显，通常不超过正常上限的4倍。 3.肾功能试验严重妊娠剧吐患者可导致肾功能受损而致肾功能试验异常。肾功能试验有助于严重妊娠剧吐患者有无肾功能损伤及其损伤程度的判定。

5、4电解质(钾、钠、氯)测定 (1)检测方法：离子选择电极法。 (2)标本：血清。 (3)参考范围：钾3.553mmolL；钠136145mmolL；氯96106mmolL。 (4)临床诊断意义及评价：妊娠剧吐患者因严重呕吐、脱水及进食少常导致电解质紊乱，可表现为低钾麻症、低钠血症、低氯血症等电解质平衡失调。 5.尿液常规检查 (1)检测方法：尿液一般性状检查；干式化学定性分析；尿液沉渣显微镜检查。 (2)标本：首次晨尿为佳。也可留取新鲜随机尿液，2h内完成检查。 (3)参考范围：尿量10002000ml24h；尿比重1.0151.025；尿酮体定性阴性。 (4)临床诊断意义及评价：由于严重的呕

6、吐，可致机体脱水，导致尿量减少，尿比重下降；同时患者进食减少，引起饥饿状态致脂肪分解代谢增强，但往往伴随氧化不全，容易产生过多中间产物，如丙酮、乙酰乙酸、-羟丁酸等酮体，致屎中酮体增多出现阳性。 【特殊检验项目】 血气分析： 1.检测方法自动化血气分析仪检测法。 2.标本肝素抗凝动脉全血。 3.参考范围：pH7.357.45；二氧化碳分压PaCO23545mmHg；氧分压PaO280100mmHg；氧饱和度SatO291.999.0；肺泡动脉氧分压差Aa-DO2580mmHg。 4临床诊断意义及评价妊娠剧吐患者由于严重的呕吐及进食减少引起饥饿状态致体内脂肪分解代谢增强，容易产生过多酮体。严重者

7、血中酮体过多积聚，可引起代谢性酸中毒。 5方法学评价及问题 (1)在血气标本抽取中，用注射器抽血时较易混入气泡，应在抽血后立即排出气泡。空气混入气泡会使血气分析PaCO2下降，PaO2升高。 (2)抽血的注射器中肝素残留过多或抽血量过少，也会使血气分析结果PaCO2下降，Pa02升高，以及pH值改变。 (3)标本抽取后应尽快检测，一般在抽血后20分钟内应予测定。因血液离体后在室温下存放，由于血细胞的代谢耗氧，Pa02可下降，PaCO2升高，pH值减小，这种改变在白细胞增多的患者标本巾尤为明显。标本如果不能及时送检或仪器故障不能及时分析，样品应放人碎冰块中或置04冰箱内，以延缓血细胞的代谢速度，

8、样本在冰箱内保存时间不应超过2小时。 【应用建议】 1.尿酮体测定在妊娠剧吐的诊断上具重要意义，反复持续性恶心呕吐孕妇，如其尿液酮体定性试验阳性则可诊断为妊娠剧吐。故诊断妊娠剧吐需行尿常规检查以测定尿酮体。 2. 妊娠剧吐常导致机体一系列的病理生理变化如体液失衡及新陈代谢障碍，严重者肝、肾功能受损等。实验室检查在判断机体功能状态上具有重要价值，血常规检查以判断机体脱水、血液浓缩，肝、肾功能检查以评价机体肝、肾功能状态，电解质测定及动脉血气分析以判断机体体液电解质及酸碱平衡等方面有重要意义。卵巢过度刺激综合征 锁定本词条由国家卫生计生委权威医学科普传播网络平台/百科名医网 提供内容并参与编辑 。

9、卵巢过度刺激综合征（OHSS）为体外受孕辅助生育的主要并发症之一，是一种人体对促排卵药物产生的过度反应，以双侧卵巢多个卵泡发育、卵巢增大、毛细血管通透性异常、异常体液和蛋白外渗进入人体第三间隙为特征而引起的一系列临床症状的并发症。OHSS主要临床表现为卵巢囊性增大、毛细血管通透性增加、体液积聚于组织间隙，引起腹腔积液、胸腔积液，伴局部或全身水肿。近年来，OHSS的发生呈上升趋势，越来越引起临床医务工作者的重视。英文名称 ovarian hyperstimulation syndrome 就诊科室 妇产科 常见发病部位 卵巢 常见病因 在卵泡受到各种刺激后均可发生OHSS，卵巢对促排卵药物高度敏

10、感（高敏卵巢），早孕期的内源性HCG分泌等 常见症状 卵巢囊性增大、毛细血管通透性增加、体液积聚于组织间隙，引起腹腔积液、胸腔积液，伴局部或全身水肿病因在卵泡受到各种刺激后均可发生OHSS。与OHSS有关的高危因素主要有：1.卵巢对促排卵药物高度敏感（高敏卵巢）：常见于多囊卵巢患者及年轻（年龄5厘米），有多个黄体，可见腹腔少量积液。3.血细胞容积和白细胞计数升高，低钠、低蛋白血症重度OHSS可出现肝功能不全（表现为肝细胞损害）和胆汁淤积，碱性磷酸酶、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、胆红素、肌酸激酶增高。4.疑诊OHSS者应作全血细胞分析、肝肾功能检查、水电解质测定、盆腔超声检查、体重测量、E2水平测定

11、等。并发症1.血管并发症最严重的并发症表现如下：（1）下肢深静脉血栓形成，可分为中央型、周围型及混合型。（2）上肢深静脉血栓形成。2.肝功能异常25%40%的OHSS患者有肝功能异常，并可持续2个月以上。3.呼吸道并发症呼吸困难和呼吸急促是最常见的呼吸道临床表现，出现在92%的OHSS病例中。4.肾脏并发症。5.卵巢扭转及卵巢破裂正常大小的卵巢发生扭转罕见。促排卵后卵巢体积增大，重量增加，扭转率增加。治疗OHSS是一种自限性疾病，多发生于注射HCG后37天。如未妊娠，其病程约14天；如妊娠，将继续持续一段时间，且病情可能加重。1.轻度一般不需特殊处理，鼓励病人多进水，大多数病人可在1周内恢复。

12、2.中度指导患者自我检测，包括卧床休息，摄入足够液体，监测腹围、尿量及体重，部分患者可住院观察。3.重度应住院治疗，治疗目的在于保持足够血容量，纠正血液浓缩，维持正常尿量，最大程度改善症状，避免严重并发症发生，如休克、血栓栓塞、水电解质平衡紊乱、肝肾功能异常等。（1）严密监护各项生命体征变化。（2）对症治疗：休息，进高蛋白饮食 早期少量多次饮水，及时补充生理盐水、葡萄糖，以增加尿量。扩容 首选人体白蛋白静脉滴注，有助于保持血浆胶体渗透压和有效血容量，降低游离雌激素和一些有害因子。减少液体向胸腹腔渗漏 可口服泼尼松片。预防血栓形成 鼓励患者翻身、活动四肢、按摩双腿、服用肠溶阿司匹林片。严重者需要

13、抗凝治疗。腹腔积液的处理 有指征时，可行腹腔引流。胸腔积液的处理 发生较少见，如有胸腔积液常为右侧，有时胸腔积液、腹腔积液同时表现。（3）OHSS出现卵巢破裂、内出血严重时，应手术治疗。出现扭转时，可抬高臀部、改变体位，多可自行缓解。必要时手术治疗。卵巢过度刺激综合征 (ovarian hyperstimulation syndrome, OHSS) 是辅助生殖促排卵技术的主要并发症之一，是一种人体对促排卵药物产生的过度反应而引起的一系列临床症状的医源性疾病，以双侧卵巢多个卵泡发育、卵巢增大、毛细血管通透性增加、体液和蛋白外渗入人体第三间隙为特征。近年来随着辅助生殖技术的迅速发展，在接受促排卵

14、治疗的患者中，OHSS 的发生呈上升趋势，总体发生率约为 20%， 重度 OHSS 可危及患者生命，因此临床医务工作者应该对 OHSS 的预防和诊治愈加重视。病因OHSS 相关的高危因素主要有：1.年龄与体重指数：年轻女性卵巢 Gn 受体数目较多且对 Gn 更敏感。体重指数 (BMI) 减小与 OHSS 的发生呈正相关。2.高敏卵巢：即卵巢对促排卵药物高度敏感，常见于多囊卵巢患者及年轻 (年龄35 岁) 瘦小者。3.基础卵巢体积、基础卵泡数目、获卵数：基础卵巢体积大，基础卵泡数目多，获卵数多等因素均与 OHSS 的发生呈正相关。4.卵巢对 Gn 刺激的反应：E2 水平的升高是卵巢受 FSH 作

15、用的结果，也是 OHSS 发生的危险因素。5.PCOS 患者：其内源性 LH/FSH 比值偏高的内分泌特点及卵巢多发性原始卵泡的结构特性，使其对外源性 Gn 刺激更为敏感。6.控制性超促排卵 (COH) 药物的种类、剂量和时间：HMG 或 FSH 应用时有较高 OHSS 发生率，其促发 OHSS 发生的可能性大小排序为：HMGFSHCC。7.GnRH 激动剂与 GnRH 抑制剂的应用。8.应用 HCG 诱发排卵：使用 HCG 诱发排卵和妊娠后支持黄体功能，由于外源性 HCG 及内源性 HCG 的双重素源，使 HCG 总水平增高，从而诱发重度 OHSS 发生率增加。9.既往有 OHSS 病史者。

16、发病机制OHSS 发病机制尚不完全清楚，可能与以下因素有关：1.肾素 - 血管紧张素系统的活化。外源性或内源性的 HCG 均可使血液及卵泡液中的肾素原增加，导致血管紧张素生成增加，影响血管生成，并增加毛细血管的通透性。2.细胞因子水平异常。促排卵可使淋巴细胞和巨噬细胞分泌更多的细胞因子，包括 TNF-和 IL-1、2、6、8。加之某些炎症介质的增加，如组织胺、五羟色胺。这些细胞因子能够使毛细血管损害，毛细血管扩张和通透性增加。3.血管内皮生长因子 (VEGF) 水平异常。VEGF 是异致 OHSS 血管通透性增加的主要因素。4.前列腺素。雌激素和 HCG 可活化花生四烯酸转变成前列腺素所需要的

17、环氧化酶，二者共同促进前列腺素的分泌，使组织胺产生增加，从而使毛细血管通透性增加。5.血液纤溶系统活化。活化后可引起动脉扩张、小静脉收缩、外周血滞留、血管通透性升高。病理生理OHSS 主要病理生理变化为卵巢增大和血管通透性增加。卵巢增大主要表现为双侧卵巢多发性卵泡及黄体囊肿伴间质水肿。血管通透性增加主要表现体液大量外渗并继发一系列的改变，导致水肿、胸水、腹水；血液浓缩、有效血容量降低；血液呈高凝状态；肾灌注量减少、导致尿量减少甚至无尿；同时可伴水、电解质及酸碱平衡失调。临床表现OHSS 主要临床表现为胃肠道不适、腹胀、呼吸困难、少尿等，患者双侧卵巢增大，严重者心肺功能降低，肝肾功能受损，胸水、

18、腹水、甚至心包积液，成人呼吸窘迫综合症，血管栓塞，甚至多脏器衰竭。一般可将 OHSS 分为轻、中 (发生率为 3%6%)、重三度 (发生率为 0.1%2%)。1.轻度：症状和体征多见于注射 HCG 后的 37 天出现，表现为胃胀、食欲差、下腹不适、沉重感或轻微下腹痛。B 超检查卵巢增大，直径 5 cm。2.中度：有明显下腹胀痛，可有恶心、呕吐、口渴，偶伴腹泻，腹围增大，明显腹水，少量胸水，体重增加 3 kg。B 超检查卵巢增大，直径在 512 cm。3.重度：中度症状基础上出现腹水伴或不伴胸水、呼吸困难、血液浓缩，电解质紊乱，高凝状态，肝肾功能受损，体重增加 4.5 kg。B 超检查卵巢增大，

19、直径大于 12 cm。实验室检测和辅助检查1.OHSS 患者应作全血细胞分析、肝肾功能检查、水电解质测定、雌二醇水平测定等监测。2.重度 OHSS 可出现肝功能不全 (表现为肝细胞损害) 和胆汁淤积，碱性磷酸酶、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、胆红素、肌酸激酶增高，通常于 1 个月内恢复正常。3.超声检查可见卵巢增大、卵泡黄素囊肿。同时可见腹腔积液、胸腔积液或心包积液。4.部分患者肝活检可见肝脂肪变性，Kuffer 细胞增生。腹水属渗出液，含较高浓度的蛋白质。诊断1.根据患者病史和临床表现：体重增加、腹部不适、下腹稍肿胀、恶心及呕吐等。2.B 超显示卵巢增大伴多个黄体，可见腹腔胸腔积液。3.血细胞容积

20、和白细胞计数升高，低钠、低蛋白血症。重度 OHSS 可出现肝功能不全和胆汁淤积。4.对怀疑为 OHSS 者应作全血细胞分析、肝肾功能检查、水电解质测定、体重测量、E2 水平测定等。治疗OHSS 是一种自限性疾病，若没有妊娠，其病程约 14 天；未妊娠患者随着月经来潮病情好转，妊娠患者早孕期病情加重。1.轻度 OHSS 在促排卵过程中不可避免，患者一般无过多不适，故无需特殊处理，多数患者可在 1 周内恢复，嘱咐患者多饮水，高蛋白饮食，注意休息避免剧烈活动以防止增大的卵巢发生扭转和囊内出血，指导患者自我监护。2.中度 OHSS 可在门诊观察休息，治疗以休息和补液为主，嘱患者多饮水。同时每日检测体重

21、与 24 h 尿量，尿量不应少于 1000 ml/d，维持在 2000 ml/d 以上最佳。病情完全缓解要到下次月经后，当红细胞压积达到 0.45 时应住院治疗。妊娠后 OHSS 病程较长、病情较严重，可持续达 23 个月。3.重度 OHSS 者应立即入院治疗。(1) 严密监测：每天记录体重、腹围及 24 h 出入水量，每日或隔日检测血常规、红细胞压积、凝血状态、尿渗透压；每周检测电解质、肝肾功能。B 超监测卵巢大小、形态及胸腹水变化情况，以了解治疗效果。 (2) 支持治疗：给予高蛋白饮食，鼓励饮水，卧床休息。纠正血容量和血液浓缩是治疗 OHSS 的关健，晶体补液不能维持体液平衡时，应选用白蛋

22、白 (50%) 或其它血浆成分维持血浆胶体渗透压，阻止血管内液体外漏。可选用低分子右旋糖酐扩容治疗及改善微循环，提高肾脏血供灌注。根据病情每日输入低右旋糖酐 5001000 ml，进食少的患者适当补充 5%GS，白蛋白每日 50100 ml 静滴。少尿时可加用小剂量多巴胺 40 mg/d 静滴，用以扩张肾静脉和增加肾血流量，而不影响血压和心率。(3) 穿刺引流胸腹水：腹胀明显 (超声下腹水5 cm) 可在超声指导下行腹穿或胸穿引流，以缓解腹胀、改善呼吸、增加尿量、降低血尿素氮水平，其作用明显优于输液治疗。一次引流一般为 10002000 ml。(4) OHSS 血栓形成并不多见，有异常表现时，

23、应鼓励病人活动下肢，必要时使用肝素 (5000IU/bid) 预防。(5) 应警惕卵巢蒂扭转、卵巢黄体血肿破裂，如有这方面的征兆，应及时行剖腹探查术。(6) 对严重少尿、无尿、高氮质血症、急性肾功能衰竭、严重胸水、腹水、电解质紊乱者可行血液透析。慎用利尿剂，由于 OHSS 的少尿主要因肾灌注量不足引起，如在血容量末纠正前使用利尿剂，反而加重血液浓缩，导致血栓形成。 4.对于妊娠合并 OHSS 处理：(1) 黄体支持处理，避免使用 HCG。(2) 多胎妊娠必要时应及时减胎。(3) 妊娠加重 OHSS 症状，且病程延长，对极严重的 OHSS 患者，经上述积极治疗仍不能缓解症状和恢复重要器官的功能时

24、，应采用人工流产终止妊娠。OHSS 的并发症1.血管并发症：重度 OHSS 患者尤其需要警惕血栓形成，应鼓励患者翻身、活动四肢、按摩双腿、服用肠溶阿司匹林片等措施预防，严重者需要抗凝治疗。血栓形成的治疗方法包括：抗凝、溶栓、终止妊娠等。2.肝功能异常：25%40% 的 OHSS 患者有肝功能异常，并可持续 2 个月以上。对重症 OHSS 患者应注意监测肝功能，一旦发现肝功能异常，注意护肝治疗，以防止发生肝功能衰竭。3.呼吸道并发症：呼吸困难和呼吸急促是最常见的呼吸道临床表现。应行动脉血气监测、穿刺引流胸水、保持气道通畅、辅助通气、持续吸氧，以及给予糖皮质激素减少毛细血管渗出，减轻肺水肿，改善呼

25、吸功能，同时注意应用抗生素预防感染。4.肾功能障碍：严重 OHSS 伴少尿者，可在补充血容量的前提下，可静脉给予多巴胺扩张肾血管，增加肾血流量。若在血容量未纠正前使用利尿剂，反而加重血液浓缩，引起血栓形成，故慎用或禁用利尿剂。一旦发生肾功能衰竭，应尽早行血液透析治疗。5.卵巢扭转：正常大小的卵巢发生扭转罕见，OHSS 患者卵巢体积增大，重量增加，扭转风险增加。卵巢扭转轻度患者可改变体位，待卵巢自然复位。重度患者首选手术治疗。预防准确的预测和积极的预防对避免 OHSS 的发生非常重要，目前预防措施主要包括及时识别危险因素，应用个体化促排卵方案，严密监护卵巢的反应性，及时调整 Gn 用量。1.排卵障碍诱发排卵时，首选克罗米芬，克罗米芬抵抗才使用促性腺激素。2.控制性超排卵 (COH) 时注意识别高危人群，如年龄较轻、体形瘦小、有 PCOS 表现的患者。对存在高危因素的患者应当减少 Gn 的初始用量，在促排卵治疗中增加剂量需要小心谨慎。3.PCOS 是 OHSS 的高危因素。PCOS 患者卵泡过多、激素水平高、反应敏感，最容易发生 OHSS。重度 OHSS 者在使用 HCG 前的卵巢体积显著大于无 OHSS 者，卵泡超声