外阴阴道假丝酵母菌病-VVC-诊治规范.ppt

1、,外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）规范化诊疗,中华医学会妇产科分会感染协作组，VVC诊治规范修订稿,2012 SOGC,Vulvovaginitis：screening for and management,2015 CDC,Sexually Transmitted Diseases Treatment Guideline,2015 IDSA,Clinical Practice Guideline for the management of Candidiasis,2016,VVC定义,外阴阴道假丝酵母菌病( vulvovaginal candidiasis，VVC)：由假丝酵母菌感染引起的常见

2、外阴阴道炎症。 75%女性一生之中至少患过一次VVC，其中40-50%经历过一次复发。 与滴虫性阴道炎（TV）和细菌性阴道炎（BV）成为女性常见的阴道特异性感染炎症。,流行病学,中国：VVC发病率大约是23%，占妇科门诊的11.6%，RVVC发病率为0.58% 欧洲和美国：VVC发病率在29%-49%之间，RVVC发病率约为9% 吴文湘 廖秦平-阴道炎的诊治进展-中国实用妇科与产科杂志-2009年12月-第25卷第12期-949-951. 刘朝晖-RVVC患者与VVC患者的流行病学研究-中国全科医学-2005-8(15):1234-1237. Foxman B, Muraglia R, Die

3、tz J P, et al. Prevalence of recurrent vulvovaginal candidiasis in 5 European countries and the United States: results from an internet panel survey.J. Journal of Lower Genital Tract Disease, 2013, 17(3):340-345.,4,病原体种类,白色念球菌，约占80%-90%。 光滑念球菌(C glabrata) 热带念球菌(C tropicalis) 近光滑念球菌(C parasilosis) 克柔

4、念球菌 高里念球菌等,白色念珠菌是VVC最常见致病真菌,一项前瞻性、多中心、随机、双盲研究，对309例可进行疗效评价的复杂性念珠菌性阴道炎的致病菌进行分析。结果显示：白色念珠菌分离率高达91.6%。 Sobel J.D.et al. AmJ O bstet Gynecol.2001:185:263-69.,近年来非白念珠菌呈上升趋势,吴绍熙, 席丽艳, 郭宁如,等. 掌握动态 加强防控我国致病真菌变迁的启示J. 皮肤性病诊疗学杂志, 2010, 17(1):5-5.,VVC病因及发病机制,人体正常菌群成员之一 大多数为内源性感染 正常人群带菌情况 -口腔：80% -肠道：50% -阴道：20%

5、-30% -皮肤：2% -咽部：1-4%,有症状的VVC是因为酵母细胞的过度繁殖且转化为菌丝相而致病,发病诱因,接受激素治疗,长期使用抗生素,怀孕,糖尿病,其他,皮质类固醇激素或免疫缺陷综合征,穿紧身化纤内裤、肥胖,阴道内糖原增加 酸度增高、局部细胞免疫力下降,阴道内菌群紊乱,机体免疫力下降,增加会阴局部温度湿度,促进假丝酵母菌繁殖,VVC,VVC易复发,成年女性40-45%一生至少2次以上发作 5-8%的患者1年内发作4次以上,CDC.MMWR Recomm Rep.2010;50(RR-12):1-110 Ilkit M et al.Crit Rev Microbiol.2011;37(3

6、):250-261,VVC,VVC 反复发作,RVVC,1.治疗不彻底 2.性伴侣存在念珠菌定植或感染 3.患者伴肠道念珠菌感染 4.其他因素,每年发作4次,RVVC的发病机制,Paul L et al. Clinical Microbiology reviews.1996:9(3):335-348,临床表现,外阴瘙痒及阴道瘙痒、灼痛感，可伴有排尿或性交时疼痛，性伴侣可发生包皮龟头炎 查体可见外阴红肿、皲裂、表皮剥脱及浅灰黄色豆渣样（乳酪样）阴道分泌物 阴道PH值通常4.5 诊断依据：镜检见孢子及假菌丝；培养可见酵母样菌落生长 应对复杂性VVC进行真菌培养以进一步明确致病菌种,14,VVC分类

7、,VVC评分标准,评分7分者定义为重度VVC 评分7分者定义为轻、中度VVC,刘朝晖等.中国实用妇科与产科杂志2012.28（6）:401-402,外阴阴道念珠菌病的临床诊断,症状,体征,实验室诊断,外阴瘙痒、灼痛 尿痛、性交痛 白带增多,外阴潮红、水肿 阴道黏膜附着白色膜状物 阴道内白色豆渣样分泌物,悬滴法 涂片法 培养法,轻、中度V.V.C,重度V.V.C,R.V.V.C,妊娠期V.V.C,临床症状较轻 发作频率低 VVC评分7分,临床症状严重 皮肤黏膜破损 VVC评分7分,治愈后症状再出现 1年内发作4次,妊娠期发作,中外指南均有类似诊断方法 培养仍是金指标,单纯性V.V.C,复杂性V.

8、V.C,V.C.C诊断,1.中华妇产科学分会感染性疾病协作组.外阴阴道念珠菌病诊治规范(草案).中华妇产科杂志.2004,39(6):430-431. 2.黏膜念珠菌病治疗指南. 中国真菌学杂志. 2011, 6(4).,规范治疗,首次发作或首次就诊是规范化治疗的关键时期 积极去除VVC的诱因 规范化应用抗真菌药物 性伴无需常规治疗; RVVC患者的性伴侣应同时检查，必要时给予治疗（性伴侣是否需要治疗以及如何进行检查和治疗，目前仍有争议）。 不主张全部、持续阴道冲洗（考虑VVC的部分症状与人体对酵母菌菌丝等的过敏反应有关，进行阴道冲洗可迅速减少致敏原，从而缓解症状，因此不能全面否定阴道冲洗的治

9、疗价值） VVC急性期间避免性生活或用避孕套（美国CDC指南中强调，因治疗药物中的基质多为油脂，可破坏乳胶类避孕工具的效果） 同时治疗其他性传播疾病 强调治疗的个体化 长期口服抗真菌药物要注意监测肝、肾功能及其他有关毒副作用,对于RVVC或有症状但多次显微镜检查阴性者，应采用培养法诊断，同时行药敏试验 培养法可提高非白假丝酵母菌的检出率 有超过20%的正常女性阴道中存在酵母菌寄生，因此单纯实验室检查阳性但无症状或体征并非治疗指征,抗真菌药,治疗VVC的抗真菌药主要有以下4类： 多烯类：两性霉素B及其含脂复方制剂 咪唑类：克霉唑、酮康唑、咪康唑、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑 棘白菌素类：卡泊芬净

10、其他：氟胞嘧啶,短期口服或局部治疗通常效果较好：指南中也未指出口服及阴道用药孰优孰劣,单纯VVC 经咪唑类足疗程治疗后，80-90%的患者可症状缓解及培养转阴 有研究表明局部使用咪唑类药物比制霉菌素更有效；美国CDC指南及加拿大指南中均未推荐使用制霉菌素 其他治疗方案，如局部应用硼酸栓剂、茶树油、乳酸菌及阴道冲洗等均缺少可靠的询证医学证据,重度VVC,在单纯VVC方案上延长疗程至5-7天 口服用药方面，中国及美国指南也均推荐氟康唑，150mg,顿服，第1、4d应用 中国的规范可选伊曲康唑，建议5-7d的疗程 症状严重者，局部应用低浓度糖皮质激素软膏或唑类霜剂 美国CDC指南建议，局部用药7-1

11、4d,RVVC,强化+巩固,治疗原则包括强化治疗和巩固治疗 根据培养和药物敏感试验选择药物 在强化治疗达到真菌学治愈后，给予巩固治疗至半年,RVVC,强化治疗,至真菌学转阴,口服用药： -氟康唑：150mg,顿服，1、4、7d 阴道用药 -咪康唑栓/软胶囊 400mg,Qn,共6d -咪康唑栓1200mg,Day1、4、7 -克霉唑栓/片 500mg,Day1、4、7 -克霉唑栓 100mg,Qn,共7-14d 性伴侣应同时检查，必要时给予治疗 加拿大指南中尚推荐有硼酸阴道制剂,巩固治疗减少 RVVC的发作,中国指南： 目前国内外没有较为成熟的方案 对每月规律发作1次者，在每次发作前预防用药1

12、次，连续6个月 对于无规律发作者，可采用每周用药1次，预防发作，连续6个月 对于长期应用抗真菌药物者，应检测肝、肾功能 美国CDC指南： 氟康唑（100mg、150mg或200mg）口服，每周一次，连续6个月作为巩固治疗的一线方案，对此方案不可行者，也可间歇性的给予局部用药（但未给出具体方案） 加拿大SOGC指南： 除同样推荐氟康唑外，还给出了另外两个方案：硼酸阴道制剂，300mg，每日1次，共5d(每次月经周期开始时),酮康唑，100mg,每日1次；但均未推荐用药疗程,RVVC,宿主,病原体,是否有阴道局部菌群失调或菌体致敏 有其他未能纠正的易感因素如糖尿病、长期口服广谱抗生素或长效避孕药，

13、甚或要考虑性伴因素,是否是白念珠菌的耐药株或不敏感株，或者是对氟康唑天然不敏感的克柔念珠菌或光滑念珠菌 使用伊曲康唑（如有条件应先做药敏，以排除交叉耐药）,妊娠期VVC,对胎儿无害的唑类阴道用药，不选口服 口服抗真菌药可能会增加胎儿法洛四联征风险，因此三大指南均强调妊娠期VVC不选口服抗真菌药，只推荐对胎儿无害的唑类局部用药 有研究表明，妊娠前4个月使用阴道硼酸，新生儿的出生缺陷会增加2倍，因此在此期间避免使用 推荐采用局部低剂量唑类治疗方案，如咪康唑栓剂100-200mg或克霉唑片剂100mg,1次/d,共一周 方案同单纯VVC，主张长疗程方案 美国CDC指南则建议，局部用药时间为7d 加拿

14、大指南中认为，妊娠期VVC使用外用咪唑乳膏和阴道栓剂治疗需长达14d,且需重复用药,VVC再发,对于这类VVC，尚无明确分类，建议仍按照症状体征评分，分为单纯性VVC或重度VVC 建议根据此次发作严重程度，按照单纯性VVC或重度VVC治疗，可以适当在月经后巩固治疗1-2疗程 要重视好发因素的寻找及去除，存在潜在免疫缺陷者（如血糖控制不佳，免疫力低下或免疫抑制治疗），应当尽量改善免疫缺陷状态，疗程7-14d,曾经有过VVC，再次确诊发作，由于1年内发作次数达不到4次，不能诊断为复发性VVC，称为VVC再发,混合感染,VVC易合并其他病原体感染 常见混合感染有VVC合并滴虫性阴道炎、细菌性阴道病等

15、，应选择针对各种病原体感染治疗,非白假丝酵母菌性VVC,超过50%非假丝酵母菌培养阳性的女性可能症状轻微或无症状，而且往往难以治愈 非白假丝酵母菌性VVC的最佳治疗方案目前尚不明确 美国CDC指南推荐的一线找了方案为更长疗程（7-14d）的非氟康唑的唑类方案（口服或外用）：如复发，推荐硼酸阴道制剂，600mg，阴道用药，Qd2w,临床及真菌学治愈率约70% 2015年SOGC和2016年IDSA指南 硼酸阴道制剂300-600mg/次，Qn，共14d 制霉菌素栓 10万单位/次，Qd,共3-6月 氟胞嘧啶霜 5g/次，Qd,共14d 两性菌素B栓剂 50mg/次，Qd,共14d,强推荐，低级别

16、证据,弱推荐，低级别证据,治疗流程,VVC治疗流程,口服用药,首选阴道用药,RVVC,妊娠期VVC,重度VVC,复杂性VVC,单纯性VVC,阴道用药,咪康唑栓 400mg3d 咪康唑栓 200mg7d 制霉菌素 10万U/d14d 制霉菌素 10万U/d14d 其他栓剂,首选口服药物，严重者同时阴道用药,权衡利弊慎用药 阴道用药,强化治疗 巩固治疗,巩固治疗半年 栓剂或口服药任选一种,在单纯性VVC基础上疗程加倍 栓剂或口服药任选一种,治疗方案同单纯性VVC 酌情延长疗程,伊曲康唑 200mgBID2d 氟康唑150mg,性伴侣治疗,VVC,RVVC,性伴侣无需常规治疗，但若女性 反复多次发生感染则应考虑治疗 男性伴侣伴发龟头炎，局部抗真菌治疗可缓解症状,20%RVVC患者的性伴之口、手及肛周可培养出与患者致病菌相同的菌株 RVVC患者的性伴侣应同时给予相应治疗,随访,VVC随访,RVVC随访,VVC患者在治疗结束后7-14天和下次月经后随访 两次阴道分泌物真菌学检查阴性为治愈,RVVC患者在治疗结束后7-14天、1、3/6个月各随访1次 3个月及6个月时建议同时行真菌培养,阴道炎的