肺部磨玻璃影结节的处理与策略[格式整齐]

1、肺磨玻璃结节的 CT诊断与临床处理策略,定义 分类 CT表现与病理诊断的关系 临床处理策略,内 容,2,优质内容,磨玻璃影（ground-glass opacity, GGO）： 影像表现：肺内淡薄的稍高密度影，不掩盖血管和支气管。 非特异性征象，CT层厚对病灶显示影响明显，应作HRCT。 病理基础：肺泡壁增厚；肺泡腔塌陷；肺泡腔含气量减少，出现细胞、渗出液及组织碎片。 磨玻璃结节（ground-glass nodule, GGN）： 以GGO为主要特点的肺部结节。,定 义,3,优质内容,成分（是否含实性成分）： 单纯性/完全性GGN（pure GGNs, pGGN） 混合性/部分实性GGN（

2、mixed or part-solid GGNs, mGGN） 分布： 局限性、弥漫性（严格意义上非“结节”） 时间： 一过性、持续性,分 类,4,优质内容,pGGN：无实性成分,（1）单纯性与混合性GGN,5,优质内容,mGGN：灶性实性成分,6,优质内容,弥漫性 主要见于： 肺炎：过敏性、病毒性、放射性 肺水肿 肺出血 肺泡蛋白沉积症 结缔组织疾病合并间质性肺病等,（2）弥漫性与局限性GGN,7,优质内容,8,优质内容,局限性GGN： 单发 多发,9,优质内容,一过性GGN ： GGN在肺癌筛查中的检出率约为19%，其中37%70%为一过性。 一过性GGN主要见于： 炎性疾病 灶性出血 灶

3、性水肿 Felix L, et al. Eur J Radiol 2011;77:410-6. Lee SM, et al. Radiology 2010;255:242-51.,（3）一过性与持续性GGN,10,优质内容,一过性GGN：,11,优质内容,持续性GGN： 主要见于 良性：局灶性肺纤维化 恶性：肺腺癌 （2011肺腺癌IASLC/ATS/ERS国际多学科分类）,12,优质内容,持续性GGN：局灶性肺纤维化 9 例局灶性肺纤维化： 性质：8例（88.9%）为pGGN； 大小：11.5 mm（4.8 mm 25.5 mm）； 形状： 55.6%（5例）圆形，仅1例(11.1%)为多边

4、形； 边缘： 55.6%（5例） 光滑，仅1例(11.1%)有毛刺； 复查：无变化。 Park CM, et al. Eur Radiol2007;17:2325-31.,13,优质内容,14,优质内容,持续性GGN：肺腺癌 GGN的恶性概率较实性结节更高 肺癌筛查中34% GGN为恶性（pGGN 18%，mGGN 63%），仅7%实性结节为恶性； GGN提示恶性的征象： 直径 8 mm 空泡征 分叶征,Oda S, et al. Eur Radiol 2009; 19:552-60. Henschke CI, et al. Am J Roentgenol 2002;178:1053-7. K

5、im HY, et al. Radiology 2007;245:267-75.,15,优质内容,16,优质内容,GGN的CT表现与病理诊断的关系,17,优质内容,研究显示，GGN的CT表现与组织病理诊断具有良好的相关性； 2011肺腺癌IASLC/ATS/ERS国际多学科分类：,CT表现与病理诊断的关系,浸润前病变 不典型腺瘤样增生（AAH） 原位腺癌（AIS） 微浸润性腺癌（MIA） 贴壁生长为主，直径3 cm，浸润5 mm 浸润性腺癌 贴壁生长为主 腺泡状为主 乳头状为主 微乳头状为主 实性为主 变异型浸润性腺癌,Travis WD, et al. J Thorac Oncol 2011

6、;6:244-85.,18,优质内容,AAH的典型HRCT表现： pGGN； 直径一般5 mm（少数可达10 mm20 mm）； 形态规则。 AAH的预后：AAH进展缓慢，预后很好，5年生存率100%，甚至有报道认为可不临床干预。,不典型腺瘤样增生（AAH）,Myrna CB, et al. J Thorac Imaging 2012;27:240-6. Park CM, et al. Korean J Radiol 2006;7:80-6.,19,优质内容,AAH： pGGN； 5 mm； 形态规则。,20,优质内容,AAH的相对少见表现：直径10 mm； 但仍为pGGN，且形态规则。 注意

7、：该病例GGN中间高密度影为血管，非实性病灶。,21,优质内容,原位腺癌（AIS）多为非粘液性，HRCT上表现为： pGGN，密度较AAH略高； 直径一般 5 mm； 少部分AIS因肺泡壁塌陷而呈mGGN。 AIS的预后：很好，手术切除后5年生存率达100%。,原位腺癌（AIS）,Lee HY, et al. Am J Roentgenol 2014;202:W224-33. Myrna CB, et al. J Thorac Imaging 2012;27:240-6. Travis WD, et al. J Thorac Oncol 2011;6:244-85. Yang ZG, et a

8、l. Am J Roentgenol 2001;175:1399-1407.,22,优质内容,23,优质内容,原位癌相对少见表现：mGGN。,24,优质内容,微浸润性腺癌（MIA）：直径3 cm，浸润5 mm，亦多为非粘液性，HRCT上表现为： pGGN或以磨玻璃影为主的mGGN，实性成分位于病变中央，5 mm； 直径一般 10 mm。 MIA的预后：与原位癌类似，手术切除后5年生存率可达100%。,微浸润性腺癌（MIA）,Lee HY, et al. Am J Roentgenol 2014;202:W224-33. Travis WD, et al. J Thorac Oncol 2011

9、;6:244-85.,25,优质内容,26,优质内容,以上三种病变（不典型腺瘤样增生AAH、原位癌AIS和微浸润性腺癌MIA）病理上均无明显浸润，HRCT表现以pGGN为主，直径逐渐增大，密度逐渐增高（见下例）； 因肿瘤无明显浸润，故预后均较好，5年生存率几乎都可达100%。,27,优质内容,以上三种病变存在于同一61岁女性患者： 均表现为pGGN； 直径、密度逐渐增大。,pGGN, 5 mm,pGGN, 11 mm,pGGN, 14/18 mm,28,优质内容,贴壁生长为主的浸润性腺癌：肿瘤细胞沿肺泡壁生长，但至少一个浸润灶5 mm，HRCT表现为：部分实性（mGGN）或实性结节，很少为pG

10、GN。 预后：结节中pGGO部分为贴壁生长的肿瘤细胞，实性部分为浸润的肿瘤细胞，因此，实性病灶的比例越小，患者预后越好。,浸润性腺癌：贴壁生长为主,Lee HY, et al. Am J Roentgenol 2014;202:W224-33. Myrna CB, et al. J Thorac Imaging 2012;27:240-6. Suzuki K, et al. Ann Thorac Surg 2006;81:413-9.,29,优质内容,30,优质内容,贴壁生长为主的浸润性腺癌少见表现：pGGN。,31,优质内容,HRCT表现： 实性或以实性为主的结节/肿块。 预后：较以贴壁生长

11、为主的浸润 性腺癌差。,其它类型浸润性腺癌,腺泡状为主 乳头状为主 微乳头状为主 实性为主,32,优质内容,实性结节或肿块,33,优质内容,GGN的临床处理策略,34,优质内容,双肺多发性GGN的特点与处理 肺外肿瘤伴肺GGN的特点与处理 PET/CT对GGN的价值 GGN的随访原则与方案 GGN的外科手术治疗,GGN的临床处理策略,35,优质内容,多发性GGN的特点： 一般为非浸润性病变； 多为多中心起源，非肺内转移。 临床启示与处理：既然多发性GGN一般为非浸润性病变且多中心起源而非转移，因此，手术切除局部病灶可达到治疗目的，无需过度化疗。,双肺多发性GGN,36,优质内容,多发性GGN的

12、特点1：非浸润性病变。 前述病例，双肺多发pGGN，均为浸润前病变。,37,优质内容,多发性GGN的特点2：多中心起源，非肺内转移 -病理证据,38,优质内容,多发性GGN的特点2：多中心起源，非肺内转移 -基因证据 检测24例多发性GGN患者结节中的EGFR或KRAS基因突变位点： 结果：同一患者不同病灶，EGFR或KRAS突变位点各异； 提示：病灶间彼此独立，而非肺内转移。,Chung JH, et al. J Thorac Oncol 2009;4:1490-5.,39,优质内容,特点： GGN一般为肺原发性疾病，而非肺外肿瘤转移。 59例肺外肿瘤患者，切除肺部GGN，术后病理证实：67

13、%（40例）为恶性，但无一例是肺外转移。 临床启示与处理：肺外肿瘤患者出现GGN，尚不足以诊断肿瘤肺转移，应避免原发肿瘤过度化疗等。,肺外肿瘤伴肺GGN,Park CM, et al. Chest 2008;133:1402-9.,40,优质内容,41,优质内容,PET/CT对GGN的价值低。 GGN（尤其是pGGN）惰性特征PET/CT诊断敏感性低； GGN（尤其是pGGN）转移可能性小PET/CT分期敏感性低。GGO成分50%的GGN发生淋巴结和远处转移的可能性6%，术后复发的可能性4%。 PET/CT主要用于实性或部分实性结节（mGGN，且实性部分10 mm）的诊断和分期。,PET/CT

14、对GGN的价值,Myrna CB, et al. J Thorac Imaging 2012;27:240-6. Suzuki K, et al. Ann Thorac Surg 2006;81:413-9.,42,优质内容,PET/CT对pGGN敏感性差。,43,优质内容,PET/CT主要用于实性部分的诊断。,44,优质内容,PET/CT对GGN，尤其是pGGN的价值有限，因此规范的随访对GGN患者具有重要意义。 如何随访？ GGN随访方案应基于GGN的生物学特性而制定： GGN的体积倍增时间（volume doubling time, VDT） GGN的形态与恶性程度的关系,GGN的随访原

15、则与方案,45,优质内容,VDT： 肺腺癌的VDT与其组织病理类型明显相关，从浸润前病变到浸润性腺癌，VDT明显缩短： 不典型腺瘤样增生AAH（988470）d 原位癌AIS（567168）d 浸润性腺癌（384212）d 结合不同肺腺癌相对特征的HRCT表现，不难推断：GGN（AAH/AIS）的生长速度明显慢于实性结节（浸润性），尤其是pGGN。,Myrna CB, et al. J Thorac Imaging 2012;27:240-6. Takashima S, et al. Am J Roentgenol 2003;180:1255-63.,46,优质内容,GGN生长缓慢,47,优质

16、内容,GGN形态与恶性程度的关系： GGN恶性概率高于实性结节 如前所述，肺癌筛查中34% GGN为恶性（pGGN 18%，mGGN 63%），仅7%实性结节为恶性。 mGGN的恶性程度高于pGGN HRCT分别表现为pGGN和mGGN的I期肺癌，以基底膜浸润或VDT400 d作为肺癌“侵袭”的判断标准，满足“侵袭”标准的比例（%）：pGGN 67%、mGGN 90%。,Myrna CB, et al. J Thorac Imaging 2012;27:240-6. Henschke CI, et al. Clin Imaging 2006;30:11-5.,48,优质内容,GGN恶性能力增加

17、的影像学改变： 直径增大 出现新的实性成分,49,优质内容,pGGN直径增加,50,优质内容,GGN出现新的实性部分,51,优质内容,GGN体积增大，同时出现新的实性部分,GGN生物学特性小结： GGN生长缓慢； GGN恶性概率高于实性结节，以mGGN为甚； GGN有恶性演进的倾向。 GGN需要长期、规范的随访,53,优质内容,随访原则：3C 重要(Crucial)：GGN有恶性演进的可能； 持续(Continuous)：GGN生长缓慢，随访应至少35年或70岁后； 仔细(Careful)：注意观察结节直径、密度的变化。,54,优质内容,55,优质内容,外科手术在GGN的治疗和诊断中具有重要作用，原因： GGN（尤其是pGGN）发生转移的可能性小； 多发性GGN一般为多中心起源，而非肺内转移； 肺外肿瘤患者的肺内GGN一般也非肺外肿瘤转移； 小活检和细胞学标本难以判断是否存在肿瘤浸润，也不能反映整个肿瘤的组织学亚型。,GGN的外科手术治疗,56,优质内容,GGN的外科手术治疗 由于缺乏前瞻性随机对照研究（美国和日本的III期临床实验尚未结束），目前尚无公认的GGN外科手术方案。 病灶边缘切除 肺段切除 肺叶切除 淋巴结清扫,Lee HY, et al. Am J Roentgen