临床机械通气技术幻灯.ppt

1、临床机械通气技术,首都医科大学附属北京朝阳医院 北京呼吸疾病研究所 詹庆元,机械通气是在患者自然通气和/或氧合功能出现障碍时运用器械（主要是呼吸机，ventilator）使患者恢复有效通气并改善氧合的支持手段，主要目的是为治疗原发病争取时间,机械通气的目的,为治疗原发病争取时间，改善病人的预后 改善通气 改善组织氧合 尽量减少和防止肺损伤,具体适应症,肺部疾病：COPD、ARDS、支气管哮喘、间质性 肺病、肺炎、肺栓塞等 中枢性呼衰：脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物中毒等 严重的胸部疾患或呼吸肌无力 胸部外伤或胸部手术后 心肺复苏,需行机械通气的参考指标,呼吸衰竭一般治疗方法无效者 呼吸

2、频率3540次/分或68次/分 呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失 呼吸衰竭伴有严重意识障碍 严重肺水肿 PaO250mmHg，尤其是吸氧后仍50mmHg PaCO2进行性升高，pH动态下降,ARDS：(1)FiO250%,PaO260mmHg，但PaCO245mmHg或pH60mmHg，但在氧疗过程中PaO2急剧下降，增加FiO2反应不佳者。 支气管哮喘：PaCO245mmHg又具有下列情况之一者：(1)以前曾气管插管者；(2)在使用糖皮质激素的情况下，此次又再发严重哮喘持续状态者。 慢性阻塞性肺疾病（COPD）：合理氧疗条件下PaO27080 mmHg（需参考缓解期水平）者；pH7.207.

3、25者,禁忌症和相对禁忌症,气胸及纵隔气肿未行引流者 肺大疱 低血容量性休克未补充血容量者 严重肺出血 缺血性心脏病及充血性心力衰竭 在出现致命性通气和氧合障碍 时，机械通气无绝对禁忌症,上机要点,严密观察呼吸形式、神志和血气的变化 宜早不宜晚 充分估计预后 准备好上机所需设备,通气目标与参数调节,调节目标 改善氧合：PaO2达到满意水平 改善通气：PaCO2达到满意水平 减少和防止肺损伤：使气道压最低 参数调节原则 必须兼顾上述通气目标 根据监测结果反馈调节,通气模式与人机协调的概念,通气模式: 呼吸机的气流发生方式 任何通气模式都包括以下环节： 吸气触发 吸气流速 吸气潮气量 呼气触发 人

4、机协调：“呼吸肌”用力与 “呼吸机”气流发生的一致性,常用通气模式,控制通气（CMV）与辅助-控制通气（A-CMV） 容积控制通气（VCV） 压力控制通气（PCV） 间歇强制通气（IMV）与同步IMV（SIMV） 压力支持通气（PSV,辅助）容积控制通气（辅助）VCV,VCV调节参数： 潮气量（VT） 通气频率（F） 吸呼比（I/E Ratio,辅助VCV调节参数： 触发灵敏度（Trigger） 潮气量（VT） 通气频率（F） 吸呼比（I/E Ratio,VCV的优势与不足,优势：能保证潮气量的供给 有利于呼吸肌休息 不足：易发生人机对抗 不利于呼吸肌锻练 气道峰压高 在平台期自主呼吸不能“自

5、主呼吸” 应用：中枢或外周驱动能力很差者 对心肺功能贮备较差者,VCV参数设置,吸入氧浓度（FiO2）:常用值50%时警惕氧中毒 同步触发灵敏度（Trigger） 一般置于-1-3cmH2O ；流量触发与压力触发；假触发 潮气量（VT）与通气频率（RR） VT与RR决定每分钟通气量（MV） 一般按68ml/Kg计 控制通气压力 常用频率范围1220次/分,VCV参数设置,吸呼时比（I/E） 依通气、氧合、气道压等情况而定 常用值为1/2 若吸气时间呼气时间，称反比通气 注意参数之间的相互影响,常见病种参数调节原则,阻塞性通气功能障碍疾病：COPD，哮喘 低通气，慢频率，长呼气 限制性通气功能障

6、碍疾病：神经肌肉疾病，术后病人 生理性参数设置 换气功能障碍疾病：ALI/ARDS，ILD 以改善换气为主：高浓度吸氧，增加吸气时间和PEEP,同步）间歇强制通气（S）IMV,设计思想：间歇给予控制通气，随着自主呼吸功能的恢复，逐渐撤离控制通气直完全撤机,同步）间歇强制通气（S）IMV,IMV调节参数： 潮气量（VT） 间歇通气频率（F） 吸呼比（I/E Ratio,SIMV调节参数： 触发灵敏度（Trigger） 潮气量（VT） 间歇通气频率（F） 吸呼比（I/E Ratio,CMV与IMV的区别,CMV 每一次通气均为控制通气 呼气相时呼吸管路“关闭” 自主呼吸参与程度很少,IMV “ 间

7、歇”给予控制通气 呼气相时呼吸管路“开放” 自主呼吸参与程度较多,清醒、麻醉与肌松时膈肌的运动,S)IMV的优势与不足,优势：支持水平可调范围大（0100） 能保证一定的通气量 允许自主呼吸参与 不足：自主呼吸时不提供通气辅助 应用：具有一定的自主呼吸能力 向撤机过渡,PSV的优势与不足,优势 自主呼吸模式 人机协调性好 不足之处 要求病人具有一定的自主呼吸能力 潮气量由PS水平、呼吸力学状况和吸气努力决定 监测：潮气量，呼吸频率,ACMV SIMV PSV,吸气触发 病人 病人 病人 吸气流速 设置 设置 病人 吸气潮气量 设置 设置 设置与病人 呼气触发 设置 设置 病人,呼气末正压（PE

8、EP,COPD ARDS/间质性肺病 心源性肺水肿 支气管哮喘,呼吸机与自主呼吸的对抗,表现和监测 烦燥/呼吸困难/血流动力学变化 气体交换指标变化 呼吸力学波形大范围波动 临床意义 机械通气本身造成的痛苦 存在危及病人生命的情况,人机对抗的原因,患者因素 呼吸机、呼吸管路因素 呼吸模式和参数设置不当,人机对抗的处理原则,保证基本的氧合和通气 以简易呼吸器辅助通气 积极寻找原因 快速、重点查体 必要的气道检查：以吸痰管或气管镜探测气道 必要的辅助检查：胸片，ECG，血气和生化 对于突发的十分紧急的情况，需考虑气胸和气道堵塞 病情稳定后再进一步检查 应用镇静剂与肌松剂应十分慎重,病人因素所致人机

9、对抗,气压伤 气道痉挛或阻塞 肺水肿 肺栓塞 动态肺过度充气（DPH） 体位变化 呼吸驱动变化：神经中枢情况,人工气道所致并发症,插管移位 气囊破裂 管腔阻塞 意外拔管 气管软化与扩大 气管食管瘘,意外拔管,发生率：8.513% 再插管率：3588，平均约50 有慢性呼衰无慢性呼衰者（88vs 43%） 上机初期低于撤机过程中（76vs 44%） 85再插管需在拔管后1小时内进行 FiO240%者多不需要插管,意外拔管的处理,切不可盲目将插管回插 判断病人需再插管的可能性 严密观察病情变化 做好再插管准备 应用无创通气 加强气道管理,呼吸机故障及人式管路并发症的防止,充分了解仪器性能和使用方法