音乐治疗对急诊外伤缝合手术病人.ppt

1、1,音樂治療對急診外傷縫合手術病人焦慮改善之成效探討,國立陽明大學 護理學系暨研究所 施美秀 Shih, Mei-Hsiu & 王凱微 Wang, Kai-Wei,2,研究背景與動機,急診是易產生焦慮的環境,醫護人員焦點往往在緊急處置 因撕裂傷接受縫合手術之病人，不論傷口大小、縫合時間，手術過程都是壓力 音樂治療不具侵略性，可減低壓力、緩解疼痛、降低焦慮 Menegazzi & Paris(1990)曾運用音樂治療於急診室接受傷口縫合病人，探討焦慮及疼痛之改善情形 Berlin(1998)曾探討急診室執行音樂治療對減輕接受侵入性治療兒童的焦慮情形 但國內未曾有運用於急診的相關文獻報導,3,研究

2、問題,瞭解急診外傷縫合手術病人的焦慮情形為何？ 瞭解急診外傷縫合手術病人接受縫合手術前生理反應為何？ 比較有接受音樂療法與沒接受音樂療法之介入措施，對急診外傷縫合手術病人焦慮之改善情形,4,本研究意義,期能對改善成效提供科學性證據 有助急診護理人員瞭解音樂治療的相關技巧，提供除藥物治療外，提供有效及可行之輔助治療措施 期望發展可行之實證生理指標 建立適合於急診，簡便、不具侵入性、不受主觀影響的測量工具 進而將音樂治療運用於急診室其他區域等,5,焦慮,焦慮的學者以Spielberger為代表，提到情境焦慮是指在特殊時刻經驗到的緊張、憂慮、擔心、不安的感受，尤當面對外在壓力，主觀解釋為有危險或威脅

3、時的一種暫時性的情緒狀態。 焦慮是面對預期威脅情境的反應，且個人只要感到情境或假想具有威脅時，無論是否真實或客觀存在，便是情境焦慮的增加,6,焦慮對生理的影響,受壓力刺激時，身體會本能啟動交感神經，使腎上腺素(epinephrine)及正腎上腺素(norepinephrine)釋放，造成心跳、呼吸速率、血壓上升、增加氧氣需求量且使肌肉緊張度增加等生理反應(Bally, Campell, Chesnic, & Tranmer，2003)。 Hallas, Thornton, Fabri, Fox & Jackson(2003)研究指出，當病人呈現焦慮情緒時，會因刺激交感神經系統的活性增加。對原有

4、冠狀動脈疾病者，更會增加心臟負擔，嚴重甚至會致猝死(McCraty, 1995)，不容忽視,7,手術病人的焦慮,手術對病人而言，是一嚴重的壓力，會使得焦慮程度升高(Mitchelle, 2000)。 Ramsay(1972)的研究指出，有三分之二的病人在手術前呈現焦慮情形。 術前焦慮高者通常會影響術後恢復情況，包括術後疼痛程度越高(Kain, Sevarino, Alexander, Pincus & Mayes, 2000)、使用更多麻醉用藥(Maranets & Kain, 2000)。 適度焦慮是對不預期手術的正常反應，然術前過多的焦慮，會導致病理生理反應，包括心跳加快、血壓增高、心律不

5、整、疼痛加劇、且會持續到術後(Boker, Brownell & Donen, 2002),8,急診外傷縫合手術病人及其焦慮,每年有超過一億兩千萬的外傷病人被送入急診，其中約九千萬的病人接受縫合手術(Singer, Hollander & Quinn,1997)。 接受外傷縫合手術病人，縫合過程中雖經局部麻醉 Koch, Kain, Ayoub & Rosenbaum(1998)，病患曝露在多重焦慮及令人焦躁的視覺及醫護人員對談聽覺刺激下，是需藉提供音樂的方法轉移其注意力。 另外，經歷局部麻醉的手術是有壓力，因病人往往對週遭環境是清楚，又可清楚聽到醫護人員的對話，更加深其焦慮感(Mok & W

6、ong, 2003) 。 Tanabe, Thomas, Paice, Spiller & Marcantonio(2001)研究提到，許多因素影響急診病人之滿意度，如吵雜的環境、缺乏床位等，但適當之疼痛處理、運用音樂來轉移注意力，是急診護理人員可以控制的,9,音樂治療的理論基礎,音樂引發身心反應，主要在其旋律及節拍會作用在腦部的周邊系統和下視丘，進而調整神經內分泌系統的作用(Weinberger & Norman, 2004)。治療的機轉乃因數個同時傳入大腦的神經刺激，彼此是相拮抗的(Cook, 1986)。 音樂能潛意識轉換自主神經的反應，使肌肉放鬆，降低ACTH等化學物質釋出，減少交感神

7、經的活動，音樂可影響腦部使腦下垂體釋放腦內啡(endorphins)，達到止痛及減輕焦慮。 音樂治療的成效，包括轉移注意力、可包覆醫院儀器、警訊音等聲音(McCaffery, 1996；Lee, Henderson & Shum, 2004),10,音樂治療文獻分析,11,12,13,14,15,提供音樂治療注意原則,所選音樂應以病人喜好為優先考慮、治療前應評估對音樂喜好之類型 (Porchet Munro, 1993) 。 環境準備應包括：安靜隱密的環境(Johnston, & Rohali-Davis, 1996)。 聆聽音樂時給予使用耳機，可以加強集中對音樂的刺激及避免影響其他工作人員或

8、病人(Cook, 1986)。 耳機若須重複使用，建議使用消毒液作兩病人之間清潔或使用可拋棄式的網包住耳機(Linda & Mary, 1999)。 在音樂選擇方面，根據OSullivan(1991)所提出放鬆音樂的原則，即慢速節奏(約每分鐘60-80次/拍)、中低音調(pitch)、低音量、旋律優美等原則,16,17,焦慮測量與評估,焦慮測量及量表 焦慮可由生理變化如心跳、血壓及客觀觀察肌肉張力、臉部表情及坐立難安等，或監測血清皮質酮(cortisol)及兒茶酚胺(catecholamine)濃度，或藉由焦慮量表由病人之焦慮自我陳述(Mckinley, Sten-Parbury, Chehe

9、lnabi & Lovas, 2004)。 在心理測量上常用STAI(state-trait anxiety inventory)焦慮量表 (Spielberg, 1983)，是最廣泛被用來自我陳述焦慮的評估工具，超過1000篇研究發表運用此工具(Kain, Wang, Mayes, Krivutza, & Teague, 2001；Mitchelle, 2003)。 視覺焦慮類比量表anxiety VAS(anxiety visual analog scale)，其優點是簡單、短時間、快速、易測試、易解釋，許多研究運用此測量工具作為評估術前焦慮(Boker, Brownell & Donen

10、, 2002；Kindler, Harms, Amsler, Ihde-Scoll & Scheidegger, 2000,18,研究工具(一)視覺焦慮量表,焦慮視覺量表(anxiety visual analog scale；anxiety VAS)，主要測量病人對焦慮的主觀感受，其優點是簡單、短時間、快速、易測試、易解釋，許多研究運用此測量工具作為評估術前焦慮，證實是有效的(Boker, Brownell & Donen, 2002；Kindler, Harms, Amsler, Ihde-Scoll & Scheidegger, 2000)。 測量方法是以一條10公分之水平線，病人依其感

11、受到的焦慮程度在直線上劃記，最左端為完全沒有焦慮，最右端為感受到最大焦慮，分數由0至10分，0分表沒有焦慮，10分表重度焦慮,19,研究工具(二)心率變異分析之生理測量,為一種客觀且近年來漸受矚目的一項生理指標。 是利用心電圖紀錄器進行測量兩個相鄰心跳速率(R-R interval)的變異性、標準差及頻率的波峰度。 心跳間距離變化受交感神經及副交感神經等影響，故藉分析心跳變異來瞭解自主神經系統的狀態,20,心率變異分析,本研究採用Biopac所生產之MP35生理測量儀進行測量，再藉由生理訊號分析軟體(Heart rate variability analysis software)分析心率變異

12、性參數。 分析參數包括 時域分析(Time-domain analysis)參數有： NN、HR、SDNN、RMSSD 頻域分析(frequency-domain analysis)參數有： LF、HF、LF/HF、total power、LF nu、HF nu,21,時域分析,平均NN間隔(mean Normal to normal interval)： 用來評估自主神經系統調控,為竇房結的週期長度。 NN間隔標準差(Standard Deviationof the NN intervals；SDNN)： 為正常心跳間隔的標準差。 相鄰正常心跳間隔差平均和的均方根(The root mean

13、 successive differences；RMSSD)： 與副交感神經調控有關,代表和頻域分析的高頻有關。 當受到壓力刺激時，交感神經的控制會增強，心跳、呼吸、血壓及焦慮程度增加，也會使心率變異性的參數值下降,22,頻域分析,低頻功率(Low Frequency：LF power)： 頻譜圖中分布在(0.04-0.15Hz)，反應由交感神經影響心跳 高頻功率(High Frequency：HF power)： 頻譜圖中分布在(0.15-0.40Hz)，反應由副交感神經影響心跳 總功率(Total power)： 所有頻譜功率範圍，副交感神經活化心跳會變慢，總功率會增加 高低頻比值(LF/

14、HF ratio)： 用來顯示交感與副交感神經間的平衡，當比值降低，代表副交感神經調控高，若比值上升表受交感神經的調控高 LF nu(normalized unit ):為減低總功率不同造成低頻功率值改變，即低頻功率/(總功率-極低頻功率)*100，代表由交感神經或交感及副交感共同調控的指標。 HF nu(normalized unit ):高頻功率/(總功率-極低頻功率)*100，代表由副交感調控的指標,23,心率變異分析相關研究,White(1999)針對心肌梗塞病人提供音樂治療，以HRV測量其焦慮情形，研究發現，接受音樂治療之實驗組在心率變異區之高頻區有增加情形，表示副交感神經的控制有增

15、強趨勢。 Dishman(2000)針對92位健康成年人分析HRV頻譜顯示，具有低頻HRV的個案，其近一週內曾發生壓力事件，顯示測量心率變異性可看出焦慮之相關性。 焦慮與心率變異率的影響，當個體是於一個穩定狀態(如放鬆)身體器官是由副交感神經所控制，而當活動期(遇到壓力或情緒被激發)則身體器官改由交感神經所支配。國內學者Chang,Chiu,& Chen(2000)提到，心率變異的測量不具侵入性，較適合於臨床診斷、評估及研究之使用,24,透過心電圖連續記錄連續心跳,25,進入分析預備檔,26,進入分析檔,27,分析檔案之數據資料- 時域 HR, NN, SDNN, RMSSD,28,頻域分析

16、LF, HF, LF/HF, total, LF/LFHF, HF/LFHF,點選Autograssive spectrum,29,研究概念架構,30,研究設計,採實驗法，介入措施為提供音樂治療，依病人就診順序，使用亂數表將個案隨機分派至音樂組及對照組。於縫合手術過程，音樂組除接受一般常規照護外並提供聆聽音樂，對照組則接受一般常規照護,31,研究對象,本研究之對象為因外傷導致有開放性傷口，如撕裂傷、切割傷而至急診求治之病人。收案採立意取樣，只要符合條件、病人願意參與研究即收案。收案條件如下： 經醫師診斷需接受縫合手術且經局部麻醉。 年齡大於14歲以上非兒科之病人。 意識清楚、聽力正常、具正常讀

17、寫能力能完成問卷 之病人。 無服用影響心血管系統、精神狀態藥物之病人。 排除手術縫合處位臉部、耳部及頭部而無法配帶全 罩式耳機之病人,32,研究場所,研究地點為北部某醫學中心急診室創傷急救室內之小手術室，為一有隔離門是較可以隔離與外傷急救室互相干擾之單獨房室，且基於感染管控，除病人及醫護人員外，其他外傷病人及家屬是不被允許進入該室,33,34,35,研究工具,病人基本資料及縫合手術屬性 病人基本資料：年齡、性別、教育程度、有無陪伴者、有無手術經驗、此次受傷機制(車禍、跌倒、其他意外傷害)、喜歡音樂類型。 縫合手術屬性：縫合手術部位、縫合手術傷口大小(公分)、縫合手術時間、掛號後到開始消毒時間、

18、消毒方式(碘酒或生理食鹽水) 、縫合醫師,36,研究處置,病人躺於手術床上時，先收集焦慮視覺量表及五分鐘心率變異性之生理數值，作為前測之基準值。 在醫師開始皮膚消毒及給予局部麻醉前，若為音樂組即以全罩式耳機提供音樂之介入措施，或對照組給予一般照護，過程中研究者全程在旁協助。 並於每一階段加註記號，如消毒、注射麻藥、開始縫合等，且所有過程都採同一部位作測量。 結束縫合手術，停止音樂撥放，再收集焦慮視覺量表及五分鐘心率變異性之生理數值，作為後測值。 結束縫合後並完成基本資料填寫,37,38,音樂的選擇,音樂的選擇是病人依個人喜好，由研究者所選定之音樂中挑選喜歡之音樂(附件)，音樂類型包含有輕音樂、

19、國台語老歌及流行歌曲等，特別因醫院所服務人群之屬性，也提供膾炙人口之國語懷念老歌。 音樂節奏都為低頻慢板60-80拍/分的音樂，旋律不會忽高忽低，音量控制在52db，使用筆記型電腦撥放並配以全罩式耳機,39,40,研究結果,依據研究目的與假設，分別呈現與探討 研究對象基本資料分析 急診外傷縫合手術病人的焦慮情形 急診外傷縫合手術病人接受縫合手術前生理反應 比較有接受音樂療法與沒接受音樂療法之介入措施，對急診外傷縫合手術病人焦慮之改善情形,41,研究對象基本資料分析,本研究自九十六年十月二十五至九十七年一月十九日止。實際收案兩組各42人，共計84人，兩組在基本屬性無顯著差異，顯示隨機分配，能達到

20、控制人口學特性的同質性 平均年齡：42.121.6歲，男性56位(66.7%)，女性26位(33.3%) 教育程度：國小以下19位(22.6%),國高中28位(33.4%),專科以上37位(44%) 就醫時段：上午29位(34.5%),下午35位(41.7%),晚間20位(23.8%) 就醫有陪伴者為67位(79.8%)，有手術經驗為49位(58.3%) 受傷機制：車禍18位(21.4%)、跌倒37位(44%)、其他傷害29位(34.5%) 手術位置：臉部口腔及下巴39位(46.4%)，肢體30位(35.7%)，頭頸15位(17.9%) 手術傷口大小，1到5公分有76位(90.5%)，6-10

21、公分有8位(9.5%) 掛完號到消毒階段，平均等待時間為40.2721.60分。縫合時間平均為11.758.30分，而開始消毒到結束縫合，平均總時間為18.2311.26分 執行手術之醫師，實習醫師有8位(9.5%)，住院醫師69位(82.1%)，整形外科醫師7位(8.3,42,急診外傷縫合手術病人的焦慮情形,術前焦慮視覺量表平均為4.223.03，兩組經獨立樣本t檢定，並無統計上顯著差異(t=1.55，p0.05) 術前焦慮視覺量表與各變項相關，達統計上顯著差異為年齡(t=21.6*)、教育程度(t=0.68*)、有無手術經驗(t=4.05*)、受傷機制(t=5.9*)及手術位置(t=5.5

22、6*)等。 *P0.05 而術前之焦慮視覺量表未達統計上顯著差異為性別(t=0.28)、就醫時段(t=0.49)、就醫有無陪伴者(t=1.15)及傷口大小(t=0.95)等,43,手術前不同程度焦慮視覺量表,0-3分輕度焦慮為44位(52.4%)、界於4-6分中度焦慮有19位(22.6%)、7-10分重度焦慮有21位(25%)。並以卡方檢定： 各組間有統計上顯著差異 年齡層：14-30歲有18位(54.5%)重度焦慮，而61-90歲則僅為1位(3.2%) 教育程度：國小以下，有17位(89.5%)為輕度焦慮，0位為重度焦慮。國高中程度有12位(42.9%)為重度焦慮。專科以上18位(48.6%

23、)為0-3分輕度焦慮 手術經驗：有、無手術經驗者，輕度焦慮分別為33位(67.3%)、11位(31.4%)，在重度焦慮則為6位(12.2%)、12位(42.9%) 以受傷機制：跌倒在輕度焦慮有24位(64.9%)，車禍佔重度焦慮有9位(50%) 手術部位：頭頸及臉口腔在輕度焦慮為較多，分別為10位(66.7%)、25位(64.1%)，而上下肢有13位(43.3%)為7-10分重度焦慮 性別、就醫時段、就醫有無陪伴者、手術傷口大小等，各焦慮組間無顯著差異,44,縫合手術前心率變異之生理反應,以獨立樣本t檢定，顯示兩組並無統計上顯著差異，表示在術前音樂尚未介入時之生理反應同質性高,45,術前焦慮視

24、覺量表與心率變異之相關檢定,時域面，指標如NN、HR、SDNN及RMSSD無顯著意義 頻域面，LF值為正相關且達顯著意義(r=0.22*)、HF nu為負相關且達顯著意義(r=-0.21*)，HF、total、LF/HF、LF nu，未達統計上顯著差意義 *P.05,46,比較有無接受音樂，對焦慮之改善情形,手術後視覺焦慮量表分析 術後平均值為0.050.23，兩組經獨立樣本t檢定，顯示兩組在後測並無顯著差異(t=0.45，P.05) 比較兩組前、後測視覺焦慮量表 分別以相依樣本檢定，兩組都有顯著差異(p0.0001)。 兩組病人於術後，都能達到降低視覺焦慮量表之效果,47,檢定兩組，手術各階

25、段心率變異分析-獨立樣本t檢定兩組於術前之心率變異,兩組在時域及頻域都無顯著差異，兩組間的同質性高,48,獨立樣本t檢定兩組於術後階段心率變異,因音樂介入之有無，造成音樂組較對照組有較高之NN、SDNN、total值及較低之LF/HF、LF nu值，達顯著差異,49,檢定兩組，手術各階段心率變異分析-以相依樣本t檢定兩組，手術前、後測心率變異,音樂組於前後測階段，造成NN值之增加及心跳速率下降，LF、LF/HF、LF nu之數值下降及HF nu增加達顯著 對照組於前後測階段，造成HR下降且達顯著差異,50,以單因子重複測量，檢定音樂組縫合手術過程心率變異,NN值陸續於上麻藥、縫合及術後階段增加

26、且達顯著，HR值下降、SDNN值增加但不具顯著。LF值除消毒段增加外，陸續為下降達顯著。HF值除消毒段下降外，陸續為增加達顯著。total值，陸續增加並達顯著。LF/HF、LF nu值陸續下降、HF nu值增加且達顯著。表音樂組於手術過程有音樂介入，改善達顯著,51,以單因子重複測量，檢定對照組縫合手術過程心率變異,NN雖達顯著，但各階段都較手術前測值低，最後僅與術前同。HR下降在每一過程都達顯著。而LF、HF、total、LF/HF、LF nu及HF nu未達顯著。表對照組於手術縫合過程，心率變異之改變未達顯著差異,52,結論,急診外傷縫合手術病人術前焦慮視覺量表平均為4.223.03。縫合結束後音樂組焦慮視覺量表為0.040.21，對照組為0.070.26。 術前焦慮視覺量表，有相關且達顯著為年齡、教育程度、有無手術經驗、受傷機制及手術位置等。未達顯著差異為性別、掛號時段、就醫有無陪伴者及傷口大小等。 術前焦慮視覺量表與心率變異之相關性，在時域面，如NN、HR、SDNN及RMSSD並無顯著差異。在頻域面，LF值(為正相關)、HF nu(為負相關)達顯著差異(P0.05)。 音樂治療真正功效在於影響手術縫合過程中每一階段之心率變異之生理參數，在音樂組及對照組之降低焦慮視覺量表之心理功效，則無統計上顯著差異,53,結論