耳鼻咽喉头颈外科：喉科学

1、喉 科 学,喉的应用解剖学及生理学Anatomy of Larynx,下呼吸道的门户 会厌游离缘与环状软骨下缘之间，上通喉咽，下接气管 第3第5颈椎高度（成人） 锥形管腔状器官,喉的应用解剖学及生理学,由软骨、肌肉、韧带、纤维组织及粘膜构成的锥形管腔状器官。,喉的应用解剖学及生理学,喉的上面观,梨状窝,假声带,声带,前联合,喉前庭,喉的应用解剖学及生理学,前面观 剖面观,喉的应用解剖学及生理学,一、喉软骨,会厌软骨 甲状软骨 环状软骨 杓状软骨 小角软骨 楔状软骨,喉的应用解剖学及生理学,喉软骨,喉的应用解剖学及生理学,1.甲状软骨,是喉部最大的软骨 甲状软骨上切迹： 辨别颈部正中线的标志 喉

2、结,喉的应用解剖学及生理学,喉的应用解剖学及生理学,2.环状软骨,是喉部唯一成环的软骨，维持呼吸道通畅的重要结构 环状软骨弓 环状软骨板,喉的应用解剖学及生理学,3. 会厌软骨 分舌面和喉面。舌面组织疏松，是急性会厌炎、 会厌脓肿、异物易停留的部位。,喉的应用解剖学及生理学,4. 杓状软骨,与声带活动关系密切,喉的应用解剖学及生理学,喉的关节,环甲关节,喉的应用解剖学及生理学,环杓关节,喉的关节,喉的应用解剖学及生理学,喉肌,喉外肌：将喉与周围结构相连接的肌肉 升喉和降喉肌群,喉的应用解剖学及生理学,喉内肌：与声带、会厌活动有关的肌肉 5组： 1、声带外展肌：环杓后肌 2、声带内收肌：环杓侧肌

3、、杓肌 3、声带紧张肌：环甲肌 4、声带松弛肌：甲杓肌 5、使厌活动的肌：杓会肌及甲状会厌肌,喉的应用解剖学及生理学,环甲肌,环杓 侧肌,环杓 后肌,杓肌,甲杓 肌,喉的应用解剖学及生理学,三. 喉腔,supraglottic portion glottic portion infraglottic portion,喉的应用解剖学及生理学,声门上区 位于声带上缘以上。包括：喉入口、室带、喉室 声门下区 位于声带下缘以下,喉的应用解剖学及生理学,声门区 位于声带上、下缘之间 （ 声门裂：两侧声带之间的裂隙）,喉的应用解剖学及生理学,喉的应用解剖学及生理学,四. 喉的血管,动脉来源于 甲状腺上动脉

4、喉上动脉、环甲动脉 甲状腺下动脉喉下动脉 静脉与动脉伴行最后汇入颈内静脉,喉的应用解剖学及生理学,五. 喉的淋巴,以声带为界，分为： 1.声门上（组）淋巴管丰富，恶性肿瘤转移早，易转移至颈深淋巴结上群。 2.声门下（组）淋巴管稀少，恶性肿瘤转移迟。,喉的应用解剖学及生理学,迷走神经的分支： 1. 喉上神经 内支司感觉 外支司运动 支配环甲肌,喉返神经,环甲肌,喉上神经,六. 喉的神经,喉的应用解剖学及生理学,2. 喉返神经 运动神经，迷走神经进入胸腔后的分支左右两侧径路不同： 右侧较短 左侧较长，发生损伤（声带麻痹）机会更多,喉的应用解剖学及生理学,L,R,喉的应用解剖学及生理学,喉生理学,呼

5、吸功能 发声功能 保护功能（反射） 屏气功能,喉的应用解剖学及生理学,喉的检查,喉的检查,喉的检查,喉的检查,急 性 会 厌 炎,急性会厌炎,1、是声门上区、会厌为主的急性喉炎，为 会厌、披裂的急性水肿伴蜂窝组织炎。 2、是急性喉炎的一种特殊类型 3、是喉科的危重急症,病因,感染 变态反应 外伤 邻近器官急性炎症的蔓延,急性会厌炎,临床表现：,1.剧烈喉痛 （吞咽时加重） 2.语声含糊不清 3.吞咽困难 4.呼吸困难 （最严重的症状，发生、发展可很快） 5.畏寒、发热、头痛、四肢酸痛（全身症状）,急性会厌炎,检查 ： 会厌舌面水肿，严重呈球状。 粘膜红肿，可有脓点。 不能窥清喉部结构。,急性会

6、厌炎,诊断： 病史症状间接喉镜检查明确诊断,急性会厌炎,治疗原则,尽早足量抗菌素 糖皮质激素 配合雾化吸入 密切观察呼吸情况,做好气管切开准备,急性会厌炎,急 性 喉 炎,急性喉炎,概 况： 喉粘膜的急性卡他性炎症，常继发于急性鼻炎、鼻窦炎、急性咽炎，为整个上呼吸道感染的一部分，可单独发生。 有时大声喊叫、过度用嗓、剧烈咳嗽，可引起急性喉炎。 若发生于儿童，病情较严重。,病 因： 1、机体抵抗力降低：伤风感冒后，全身抵抗力降低，诱发急性喉炎。始为病毒感染，以后细菌乘虚而入。 2、职业因素：演员、教员、售货员等过度用嗓；厂矿工作人员吸入过多生产性粉尘或有害气体。,急性喉炎,3、急性传染病：常和麻

7、疹、百日咳、流感、猩红热等急性传染病合并发生。 4、外伤：喉部异物刺激，检查器械的损伤 （如直达喉镜、气管镜检查时碰伤）。,急性喉炎,症状： 全身症状不明显，轻者仅有声嘶，声音粗涩、低沉、沙哑，以后可逐渐加重，甚至可完全失音，喉部疼痛和全身不适，个别患者可有发烧、畏寒等症状。 其他症状为咳嗽、多痰、咽喉部干燥、刺痒、异物感。 喉部肿胀严重者，出现吸气性呼吸困难，但成人极少发生。,急性喉炎,检查： 间接喉镜 喉部粘膜弥漫性充血、肿胀。声带呈淡红色或鲜红色，有时可见声带粘膜下出血或附有粘稠性分泌物，声带肿胀，游离缘变纯，发声时两侧声带不能闭紧。,急性喉炎,检查 喉粘膜弥漫充血、肿胀 声带充血、边缘

8、肿胀、不能紧闭 声带运动正常,急性喉炎,急性喉炎,急性喉炎,Reinkes水肿,急性喉炎,治疗： 全身治疗：病情较重，有明显全身症状者，应适当休息，给予抗生素，磺胺类药物及激素（强的松510毫克，一日三次）治疗。 病人应禁烟酒，不吃刺激性食物，少讲话，以利炎症消退。,急性喉炎,治疗： 局部治疗：超短波理疗，具有消炎、止痛作用，每日12次，复方安息香酊蒸气吸入，每日34次。 雾化吸入：抗菌素液加激素液。,急性喉炎,小儿急性喉炎,特点：最易致呼吸困难 和喉阻塞 （多见于6个月 3岁婴、幼儿） 原因：1抵抗力差 粘膜下组织疏松，易肿胀 3. 喉腔狭小、喉软骨柔软 4咳嗽功能差，痰不易排出,临床表现：

9、 1. 起病急 2. 声嘶 3. “空、空”样咳嗽声 4. 吸气期喉喘鸣 5. 吸气期呼吸困难、 吸气期“三凹症” 喉粘膜充血、肿胀，分泌物粘稠,小儿急性喉炎,治疗原则,尽早足量糖皮质激素 + 抗菌素 密切观察呼吸情况，做好“气管切开”准备 及时补液、避免哭闹,小儿急性喉炎,慢 性 喉 炎,慢性喉炎,喉部慢性非特异性炎症 病理分型： 慢性单纯性 慢性肥厚性 慢性萎缩性,病因： 1. 急性喉炎迁延不愈 2. 职业因素、用声不当 3. 理化因素刺激 4. 邻近器官炎症,慢性喉炎,症状： 1. 声嘶主要症状 晨起重，活动后减轻 禁声后减轻，多用声后加重 初期呈间歇性，日久呈持续性 2. 喉部不适、干

10、燥感 3. 喉分泌物增加，多粘痰,慢性喉炎,检查,慢性喉炎,治疗： 1. 病因治疗 戒烟、戒酒、戒刺激性食物 声休或纠正发音方法 积极治疗邻近器官的病变,慢性喉炎,2. 局部治疗 雾化、理疗、含片 3. 中成药 金嗓散结丸、黄氏响声丸、畅声饮,慢性喉炎,Carcinoma of larynx,喉 癌,一、概述：喉癌是原发于喉部的恶性肿瘤，可引起声音改变和堵塞气道，并向颈部和全身转移。 发病率：为耳鼻喉肿瘤的第3位，全身肿瘤的12%。 好发年龄：5070岁，男女约8：1 地区：欧美多见、我国北方比南方多。,喉 癌,二、病因：尚不清，与下列因素有关 1长期过度吸烟 2有害气体刺激空气污染 3饮酒存

11、在争议 4病毒感染及遗传尚在探索,喉 癌,5癌前期病变：喉白斑、喉角化症、 喉乳头状瘤 6. 性激素,三、病理：鳞状细胞癌占90%，腺癌 占2%，未分化癌及肉瘤少见。,喉 癌,四、分型和临床表现 （一）、声门上型 约占30%。癌细 胞分化差、发展快、转移早。喉痛、 吞咽困难出现，声嘶出现较晚，晚期 痰中带血甚至呼吸困难。,喉 癌,（二）、声门型 多见 ,约占60%，分化较好，发展较慢，转移晚。声嘶出现早，易堵塞声门致呼吸困难和喉鸣。,喉 癌,（三）、声门下型 约占6%。位置 隐蔽。早期可无症状。以后咳嗽、血痰、呼吸困难。,喉 癌,五、喉癌的扩散 （一）、直接扩散：浸润 （二）、淋巴转移：颈淋巴

12、结肿大 （三）、血行转移：远处、至全身，发生于晚期。,喉 癌,六、诊断 （一）、病史采集：声嘶、吞咽困难、血痰、呼吸困难。 （二）、检查：1、喉体 2、颈淋巴结 3、喉镜 间接喉镜，如暴露不满意须用直接喉镜。肿物形态有：菜花状、结节状、溃疡状、包块状。注意声带运动情况及周围组织器官是否受累。,喉 癌,（三）、活检确诊，得出病理类型 （四）、X线检查：喉片、体层片、CT、帮助了解癌肿位置及侵犯范围。 鉴别：声带息肉、喉结核、喉梅毒、喉乳头状瘤。,喉 癌,七、治疗 （一）、手术治疗 为目前喉癌的主要治疗手段 1、喉裂开术（肿物切除） 2、半喉切除（垂直半喉、水平半喉） 3、全喉切除（+颈淋巴结清扫

13、术） 4、近年术式进展,喉 癌,喉 癌,喉 癌,喉 癌,喉 癌,（二）、放射治疗 ：适用于早期或不能耐受手术者或术前术后放疗 优点：可保留喉功能 缺点：疗效不稳定 （三）、综合治疗（免疫化疗中医）,喉 癌,（四）、喉癌的手术后护理 1专人护理：因病人不能说话，应以 适当的方式表达其要求。 2口腔护理：除去气管及咽部分泌物。 3预防感染：使用抗生素1014天。,喉 癌,4鼻饲饮食：10天左右。 5更换敷料及清洗气管套管： 每天12次 注意： 全喉切除术者：取出整个套管清洗。 半喉切除术者：取出内套管清洗， 但切勿取出外套管！,喉 癌,（声带）,（室带）,（会厌）,喉 癌,喉 癌,喉 癌,概念,喉

14、阻塞是因喉部或邻近组织的病变，使喉腔通气道狭窄阻塞 如不及时合理救治，可危及生命。,幼儿声门狭小，声门下粘膜组织疏松，且喉部神经易受刺激而引起喉痉挛， 故发生喉阻塞多见。,喉 阻 塞,病 因,1炎症 2外伤 3异物 4水肿 5肿瘤 6畸形 7声带麻痹,喉 阻 塞,1、炎症 小儿急性喉炎 急性会厌炎 急性喉气管支气管炎 喉白喉 喉脓肿 咽后脓肿 口底蜂窝织炎等,喉 阻 塞,炎症 小儿急性喉炎 急性会厌炎 急性喉气管支气管炎 喉白喉 喉脓肿 咽后脓肿 口底蜂窝织炎等,1、,喉 阻 塞,炎症 小儿急性喉炎 急性会厌炎 急性喉气管支气管炎 喉白喉 喉脓肿 咽后脓肿 口底蜂窝织炎等,1、,喉 阻 塞,炎

15、症 小儿急性喉炎 急性会厌炎 急性喉气管支气管炎 喉白喉 喉脓肿 咽后脓肿 口底蜂窝织炎等,1、,喉 阻 塞,外伤 喉部挫伤 喉部切割伤 喉软骨骨折 呼吸道烧灼伤 毒气或高热蒸气吸入,2、,喉 阻 塞,异物 喉部及气管异物可造成 机械性阻塞 喉痉挛,3、,喉 阻 塞,水肿 喉炎性水肿 麻醉插管 药物过敏 心源性及肾源性水肿,4、,喉 阻 塞,肿瘤 喉癌 喉乳头状瘤 喉咽肿瘤 甲状腺肿瘤,5、,喉 阻 塞,肿瘤 喉癌 喉乳头状瘤 喉咽肿瘤 甲状腺肿瘤,5、,喉 阻 塞,畸形 先天性喉喘鸣 喉蹼 喉软骨畸形 喉部瘢痕狭窄,6、,会厌软骨软化,喉 阻 塞,畸形 先天性喉喘鸣 喉蹼 喉软骨畸形 喉部瘢

16、痕狭窄,6、,声门下喉蹼,喉 阻 塞,声带麻痹 双侧声带外展麻痹,7、,畸形,喉 阻 塞,临床表现,1吸气性呼吸困难 2吸气期喉喘鸣 3吸气性软组织凹陷 4声嘶 5紫绀,喉 阻 塞,吸气时气流将声带斜面向下向内推压，使声带向中线靠拢。 喉粘膜充血肿胀或声带固定时，声带无法做出正常情况下的外展动作来开大声门裂，本已狭窄的声门更加狭窄，吸气时呼吸困难进一步加重。 呼气时气流向上推开声带，使声 门裂变大，尚能呼出气体，故呼吸困难较吸气时轻。,吸气性呼吸困难,喉 阻 塞,颤动,狭窄声门裂,气流旋涡,气 流,冲击,喉 阻 塞,吸气期喉喘鸣,四凹征,喉 阻 塞,吸气性软组织凹陷,呼吸困难的分度,喉 阻 塞

17、,1、由炎症引起： I度： 药物 II度： 药物，准备手术 III度：药物+备气切 IV度： 紧急建立呼吸通道 2、由异物、肿瘤等原因引起： 根据不同程度的呼吸困难，决定手术时机。,治疗：明确病因，采取不同治疗手段。,喉 阻 塞,气 管 插 管 术,紧急解除上呼吸道阻塞 保证下呼吸道通畅 抽吸下呼吸道分泌物 进行辅助呼吸 全麻病人呼吸道管理,概念：急救方法,气管插管术,适应症：1、急性喉阻塞 2、下呼吸道分泌物潴留 3、呼吸功能衰竭,气管插管术,方法：1、麻醉：12丁卡因行咽喉部表面麻醉。2、经口插管和经鼻插管两种方法,麻醉喉镜,各型号气管插管,气管插管术,插管过程示意图,气管插管术,并发症：

18、 1.喉气管插伤 2.溃疡 3.水肿 4.肉芽形成 5.环杓关节脱位,气管插管术,气 管 切 开 术,1、早期气管切开阶段,3、经皮气管切开阶段,2、标准气管切开阶段 (开放性气管切开术、外科气管切开术),发展历史,气管切开术,大约在500年前，就首次完成了气管切开术。 1546 年，一位意大利医师Antonio MusaBrasavola为一位“气管脓肿”患者施行了有记载的第一例成功的气管切开术。,早期气管切开阶段,气管切开术,标准气管切开阶段,1909 年由Chevalier Jackson首先对气管切开技术作了相应的修改，确定了一种与现代外科气管切开术相似的方法，标志现代气管切开术的开始

19、。 外科气管切开术(传统气管切开术)现仍作为临床上常用的气管切开术式广泛开展。,气管切开术,(常规)气管切开术 紧急气管切开术 环甲膜切开术 环甲膜穿刺术,分 类,气管切开术,应用解剖学 适应证 术前准备 手术方法 并发症,目录,气管切开术,应用解剖学： 1. 颈部安全三角区：以胸骨上 窝为顶，两侧胸锁乳突肌的 前缘为边的三角形区域。 2. 颈段气管 3. 气管切开术要求在24气管 环之间进行，不能低于5环。,气管切开术,4. 第2、4气管环的前壁有甲状 腺峡部。 5. 颈白线：两侧胸骨舌骨肌及 胸骨甲状肌的内侧缘在颈中 线相接形成白色筋膜线。 6. 气管膜部： 气管后壁无软骨， 与食管前壁相

20、接。,气管切开术,1、喉阻塞：IIIIV度喉阻塞，尤其病因不能尽快解除时。 2、下呼吸道分泌物潴留，如昏迷、呼吸肌无力、喉肌麻痹等危重病人的抢救。 3、头颈部手术如喉、下咽及口咽等手术前。,适应症：,气管切开术,术前准备： 1、备好手术器械包括手术刀、剪刀、气管切开拉钩、血管钳、镊子、吸引器等。 2、按年龄、性别备好气管套管。 3、备好氧气、气管套管、麻醉喉镜及抢救药品。 4、手术同意书,气管切开术,体位,横、纵切口,手术方法： 1、体位： 仰卧位 肩下垫枕 头后仰 2、麻醉：一般局麻 3、操作步骤： 切口：横纵切口,气管切开术,气管切开术,气管切开术,切开气管,插入套管，拔出管芯,插入内套管，固定,气管切开术,并发症： 1、皮下气肿：最常见 2、纵隔气肿：心肺功能紊乱 3、气胸 4、出血 5、拔管困难,气管切开术,1.麻醉：病人已处于极度呼吸困难