诊断学：呼吸困难（dyspnea)

1、呼吸困难（dyspnea,主要内容,1概念 2病因：重点为呼吸系统和循环系统疾病。 3临床表现及发生机制 肺源性呼吸困难（呼气性、吸气性及混合性呼吸困难） 心源性呼吸困难（左心和右心衰竭所致） 其他原因所致呼吸困难（如中毒性、神经性、精神性呼吸困难等） 重点：讲授呼吸困难的常见病因、发生机制、临床表现及伴随症状的临床意义。心源性哮喘、支气管哮喘的鉴别,患者主观上感觉空气不足、呼吸费力;客观上表现:呼吸运动用力，严重的出现张口呼吸、鼻翼扇动、 端坐呼吸，甚至紫绀、辅助呼吸肌参与呼吸运动，并且可有呼吸频率、深度、节律改变,概念,1.气道阻塞：大气道的炎症、异物、肿瘤；小气道的阻塞（COPD、Ast

2、hma） 2.肺部疾病：肺实质（炎症、结核、肺泡癌、肺不张）、间质病变（肺水肿、弥漫性间质病变） 3.胸壁、胸廓、胸膜疾病：胸壁炎症、胸腔积液、气胸、广泛胸膜肥厚粘连等 4.神经肌肉：脊髓灰质炎、急性多发神经根炎（格林巴利综合征）、重症呼吸肌无力、药物导致呼吸机麻痹（氨基糖苷类） 5.膈肌运动障碍：膈麻痹、腹腔大量积液、巨大肿瘤、胃扩张、妊娠末期,一、呼吸系统疾病,病 因,各种原因导致的左心衰竭、右心衰竭、心包填塞、肺动脉高压、输液过多过快,二、循环系统疾病,三、中毒,四、神经精神疾病 颅脑器质性病变 颅内压 脑供血 呼吸中枢兴奋性 呼吸受抑制， 呼吸节律异常 精神因素：焦虑症、癔症（发作性过

3、度通气综合征,五、血液病,1.红细胞携氧能力下降，血氧含量降低呼吸浅、心率快2.大出血、休克，缺氧和血压降低，刺激呼吸中枢,肺源性呼吸困难 心源性呼吸困难 中毒性呼吸困难 血源性呼吸困难 神经精神性呼吸困难,空气（氧,肺,心,血,发生机制及临床表现,呼吸系统疾病导致通气、换气功能障碍,缺O2和（或）CO2,一.肺源性呼吸困难的发生机制,类型 时相 特点 病因,吸气性 吸气 吸气时间延长 上气道梗阻 三凹征,呼气性 呼气 呼气时间延长 下呼吸道阻塞 哮鸣音 肺泡弹性减弱,混合性 吸气呼气 吸呼气均费力 换气功能障碍 病理性呼吸音 肺部和胸膜病,肺源性呼吸困难临床分类,胸骨上窝,锁 骨上窝,肋间隙

4、,三 凹 征,支气管异物,左心衰竭呼吸困难机制,肺淤血：气体弥散功能 肺泡张力：刺激牵张感受器，兴奋呼吸中枢 肺泡弹性：肺活量 肺循环压力：反射性刺激呼吸中枢,二.心源性呼吸困难,1.有左心衰竭的基础病因（风心、高心、冠心） 2.混合性呼吸困难：表现为劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、心源性哮喘 3.两肺底或全肺湿罗音 4.强心、利尿、扩管后呼吸困难随之好转 （心源性哮喘 cardiac asthma):重症端坐呼吸、发绀、大汗、哮鸣音、浆液性、粉红色泡沫痰、肺底湿罗音,左心衰竭呼吸困难特点,夜间阵发性呼吸困难,机制： 1.迷走神经，冠状A收缩,心肌供血 2.回心血量,肺淤血加重

5、3.膈肌上升,肺活量减少 4.中枢处于抑制状态，严重缺氧才能刺激中枢,心源性哮喘、支气管哮喘鉴别,体循环淤血,右心房与上腔V压 刺激压力感受器 反射性兴奋呼吸中枢 血氧含量,酸性产物堆积 刺激呼吸中枢 淤血性肝大、胸水、腹水 呼吸运动受限 常见于：慢性肺心病、风湿性心脏病；也见于心包积液（心脏舒张受限,右心衰竭发生呼吸困难的机制,代谢性酸中毒 1.机制: 血中酸性代谢产物，强烈刺激 颈动脉窦、主动脉体、呼吸中枢 特点: 呼吸深长而规则，常伴鼾声（Kussmaul呼吸） 常见疾病: 尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、感染中毒性乳酸性酸中毒,三.中毒性呼吸困难,某些药物和有机磷农药中毒： 1.机制：吗啡、

6、巴比妥类中枢抑制药物、有机磷中毒，呼吸受抑制 特点: 有药物、毒物接触史，呼吸浅慢伴有节律异常（潮式呼吸、间停呼吸,三.中毒性呼吸困难,化学毒物中毒机制 1.一氧化碳：碳氧血红蛋白-失去携氧能力 2.亚硝酸盐、苯胺类：高铁血红蛋白-失去携氧能力 3.氰化物中毒：抑制细胞色素酶活性-组织细胞缺氧（内呼吸异常,三.中毒性呼吸困难,颅压，脑供血呼吸中枢受抑制 深浅节律异常，常见：脑溢血、脑外伤、脑膜炎、脑Ca 精神心理因素：呼吸困难，R浅快、过度通气 神经官能症：叹气式(功能性,四.神经精神性呼吸困难,严重贫血 , 红细胞增多症, 输血反应,大出血休克,败血症 血氧含量降低,血压下降 刺激呼吸中枢

7、呼吸变快,五.血 源性疾病,各种呼吸波形,1. 发作性呼吸困难伴哮鸣音：支气管哮喘、心源性哮喘、急性喉水肿、气管异物、肺栓塞、气胸 2. 伴发热：肺部感染、胸膜炎、心包炎 3. 伴一侧胸痛：肺炎、胸膜炎、肺栓塞、气胸、心梗、肺癌 4. 伴咳嗽、咳痰：支气管、肺感染疾病、急性左心衰 5. 伴意识障碍：代谢性、中枢性、中毒性,呼吸困难伴随症状,总结:呼吸困难问诊要点,1.起病急缓（急骤、渐进）、原因、诱因 2.呼吸困难的表现（吸气、呼气）、与活动、体位、睡眠的关系 3.是否伴发热、胸痛、咳嗽、咳痰、咯血 4.有无饮食、排尿异常，有无高血压、糖尿病、肾病病史 5.有无头痛、意识障碍及颅脑外伤史,思考题： 1.肺源性呼吸困难的类型？见于什么疾病？ 2.左心衰发生的机制？