诊断学：9 心电图总论

1、心电图总论 Formation of electrocardiogram,一、心肌的除极和复极过程,1、心肌细胞极化状态和静息电位 静息膜电位 resting potential 在静息状态下心肌细胞内电位比细胞外电位低90mv，这种静息状态下心肌细胞内外的电位差称为跨膜静息电位,0,-90,极化状态 polarization 在静息状态下，心肌细胞膜外带有正电荷，膜内带有同等数量的负电荷，称为极化状态,心肌细胞内离子的浓度差 (1) K+浓度 细胞内约为细胞外30余倍 (2) Na +浓度 细胞外则远高于细胞内 (3) 阴离子 在细胞内以蛋白阴离子的浓度为高，而在细胞外液以CL-的浓度为高,

2、动作电位 action potential 当心肌细胞膜受刺激时，细胞膜对Na+ 的通透性突然升高，使细胞内Na +大量增加，细胞内电位由-90mv突然升高到+20+30mv（跨膜电位逆转）。由激动所产生的跨膜电位，称为跨膜动作电位，简称动作电位,2.心肌细胞的除极、复极过程和动作电位,刺激,0,R波,0相（去极化期） 心肌细胞激动后，膜表面变负电位，膜内变为正电位，这种极化状态的消除称为除极depolarization.除极在动作电位曲线上表现为一骤升线，称为动作电位0相。0相非常短暂，仅1-2ms 。0相相当于单极电图上升支或心电图的R波,0,R波,J点,1,1相（早期快速复极相） 复极r

3、epolarization时，细胞膜对Na+的通透性迅速降低，对K+和Cl-的通透性增大，引起K+的外流和Cl-的内流，其中K+外流是主要的，因而细胞内正电位迅速下降，接近零电位水平，此时期称为动作电位1相，约占5-10ms。相当于单极电图下降支起始端，或心电图的J点,0,1,2,R波,ST,2相（平台期） 为缓慢复极化阶段。表现为膜电位下降速度大减，在膜电位低于-55-40mV时，膜上的钙通道激活，使细胞外Ca+缓慢内流，同时又有少量K+外流，致使膜内电位保持在零电位状态，形成平台。此期较长，约100150ms。相当于心电图的S-T段,0,1,2,R波,ST,T,3,3相（快速复极末相） 此

4、期复极加速，膜内电位较快下降至原来的膜电位水平，主要由于膜对K+的通透性大大增高，细胞外K+浓度较低促使K+快速外流。相当心电图的T波,约占100150ms,0,1,2,R波,ST,T,3,4,4 相（静息相） 细胞膜上的钠-钾泵主动转运活动加强，使细胞内外离子浓度差恢复至静息状态水平。相当于心电图T波后等电位线,0,1,2,R波,ST,T,3,4,从0 相到4相开始的时间称为动作电位的时限，即Q-T间期,二、除极与复极过程的电偶学说,1、除极的电偶学说,探测电极,心肌细胞在静息状态时，不产生电位变化,电 偶 细胞一端的细胞膜受到刺激（阈刺激），其通透性改变，细胞膜除极化，即该处细胞膜外的正电

5、荷（钠离子）迅速进入细胞膜内，此时该处细胞膜外呈负性电位，而其前面尚未除极的细胞膜外仍带正电荷，从而形成一对电偶,电源,电源（正电荷）在前 电穴（负电荷）在后,电穴,复极与除极先后程序一致，即先除极的部位先复极，但复极化的电偶是电穴在前，电源在后，并缓慢向前推进，直至整个细胞全部复极为止,0,复 极,1,2,3,4,就单个细胞而言，在除极时，探测电极对向电源（即面对除极方向）产生向上的波形，若背向电源（即背离除极方向）则产生向下的波形，若探测电极在细胞中部则记录出双向波形,本图为实验条件下，心肌细胞先除极的部位先复极，故使内膜先复极完毕，T波的方向与QRS波群主波方向相反,加温,由于心外膜温度

6、高于心内膜，故交换速度加快，使其复极先于心内膜结束，致使T波主波方向与QRS主波方向一致。这也是正常心肌形成的除极、复极状态。,（1）与心肌细胞数量（心肌厚度）呈正比关系,左图为右室心肌的电动力强度 右图为左室心肌的电动力强度,2.体表采集到心脏电位强度影响因素,刺 激,（2）与探查电极位置和心肌细胞之间的距离呈反比关系,（3）探测电极部位和波形与心肌除极方向的关系,三、心电向量,1、心电向量的概念,这种既具有强度，有具有方向性的电位幅度称为心电“向量”。通常用箭头表示其方向，而其长度表示电位强度。心脏的电激动过程中产生许多心电向量。由于心脏的解剖结构及其电活动相当错综复杂，致使诸心电向量间的

7、关系亦较复杂,+,A,B,C,+,A,B,C,A,B,C,2、向量计算方法,3、心电 向量的二次投影图象,心电图技术的发明,W. Einthoven 1902年描记自身心电活动 1924年获诺贝尔生理医学奖,爱因托芬 荷兰生理学家 18601927,30,四. 心电图导联体系,在人体不同部位放置电极，并通过导联线与心电图机电流计的正负极相连，这种记录心电图的电路连接方法称为心电图导联。Einthoven创设而目前广泛采纳的国际通用导联体系称为常规12导联体系,心电图的导联,标准肢体导联 、导联为双极肢体导联，反映其中两个肢体之间电位差变化 加压单极肢体导联 aVR、aVL、aVF导联属单极导联，基本上代表检测部位电位变化,1、肢体导联,额面导联轴系统 额面六轴系统，坐标系统采用180的角度标志。以左侧为0，顺钟向的角度为正，逆钟向者为负。每个导联从中心点被分为正负两半，每个相邻导联间的夹角为30,属单极导联包括V1V6导联。检测之正电极应安放于胸壁固定的部位，另将肢体导联3个电极各串一5千欧电阻，然后将三者连接起来，构成“无干电极”或称中心电端。如此连接可使该处电位接近零电位且较稳定，故设为导联的负极,2.胸导联,V1：胸骨右缘第四肋间 V2：胸骨左缘第四肋间 V3： V2与V4连线的中点 V4：左锁骨中线第五肋间 V5：左腋前线第