粉尘作业工人职业健康检查.ppt

1、粉尘作业工人职业健康检查项目及其评价,广东省职业病防治院 张东辉,一、生产性粉尘及其危害,（一）生产性粉尘的来源,粉尘是指以气溶胶状态或以烟雾状态存在的，能较长时间飘浮于空气的固体微粒。 1、生产性粉尘的产生固体物质的机械加工。固体物质的不完全燃烧或爆破。物质加热时产生的蒸汽在空气中凝结或炭氢化形成固体微粒。 2、生产性粉尘的行业来源矿山开采业 机械加工业冶炼业 建筑材料纺织工业 筑路业水电业 食品行业,（二）生产性粉尘的分类,1、无机粉尘矽尘矽酸盐尘含碳粉尘金属粉尘人工无机粉尘 2、有机粉尘植物性粉尘动物性粉尘微生物粉尘人工有机粉尘 3、混合性粉尘 二种或二种以上粉尘混合在一起，如煤矽尘等。

2、,（三）生产性粉尘对健康的影响,1、呼吸系统的清除反应 2、生产性粉尘的致病作用皮肤、粘膜、上呼吸道的刺激作用非特异性炎症反应 尘性慢性支气管炎特异性炎症反应 粉尘带细菌、真菌，引起肺真菌病致纤维化作用 致各种尘肺病致癌作用 石棉、放射性粉尘、镍、铬酸盐致敏作用 木尘、谷物粉尘、动物蛋白致哮喘中毒作用 铅、锰、砷粉尘可致中毒,（四）影响粉尘致病作用的有关因素,1、粉尘的化学性质 游离SiO2含量 2、分散度高低 15微米非吸入性粉尘 15微米可吸入性粉尘 5微米呼吸性粉尘 3、浓度的大小 4、个体因素 慢性呼吸系统疾病 吸烟 未成年人 妇女 特异体质者易发生哮喘、过敏性肺炎 个体暴露时间长短

3、个人防护用品,（五）尘肺病,1、法定的尘肺病（13种）矽肺 煤工尘肺石墨尘肺 炭黑尘肺石棉肺 滑石尘肺水泥尘肺 云母尘肺陶工尘肺 铝尘肺电焊工尘肺 铸工尘肺根据尘肺病诊断标准和尘肺病理诊断标准可以诊断的其他尘肺。,二、粉尘作业工人职业健康检查项目及其评价,（一）粉尘作业工人职业健康检查类型,1、上岗前健康体检 2、在岗期间健康体检 3、离岗时健康体检,（二）粉尘作业工人职业健康检查年限,1、接触矽尘、石棉粉尘工人每年要进行健康体检一次。 2、接触煤尘、碳黑粉尘、石墨粉尘、滑石粉尘、云母粉尘、水泥粉尘、陶土粉尘、铸造粉尘、铝尘和焊尘工人，每2年要进行健康体检一次。 3、接触其他无机粉尘工人，每3

4、5年要进行健康体检一次。 4、接触有机粉尘工人，每35年要进行健康体检一次。,（三）粉尘作业工人职业健康体检项目及其评价,根据卫生部职业健康监护管理办法中规定，粉尘作业工人上岗前及在岗期间，健康体检的项目均为内科常规检查、心电图、肝功能、血常规、尿常规、高千伏胸部X射线摄片（胸大片）和肺功能。,1、内科常规检查：,内科检查包括职业史、既往史、急慢性职业病史、月经史、生育史、烟酒史和症状的询问，并作五官、内科等检查。 （1）职业史：要记录清楚工人在某单位从事何种工种，有否接触有毒有害因素。要准确到某年某月至某年某月。若变更工种，要另记录时间。接尘史是诊断尘肺的重要依据。只有接触粉尘的工人，才会考

5、虑患尘肺病。若不接触粉尘的工人，即使肺部有尘肺样改变，也不能诊断为尘肺病。,（2）既往史：主要询问工人既往有患过肺部疾病否？尤其是有否患过肺结核等疾病。其作用是为阅片诊断时提供既往疾病情况。 （3）有否患过尘肺病：若是患有尘肺病，应注明哪期尘肺，诊断机构及诊断的时间。其作用是为诊断尘肺提供过去所患尘肺情况，可对比病情是否有发展。 （4）月经史、生育史：女性接尘者应询问月经初潮时间，月经来潮间隔时间，有否痛经、月经不调和妇科疾病。同时，应询问生育情况。,（5）烟酒史：主要询问有否吸烟及嗜酒，若有，则须注明每日吸烟和嗜酒的数量，以及烟龄、酒龄。一般认为，接触粉尘工人又同时吸烟者，吸入肺内的粉尘与烟

6、尘对人体危害有协同作用，即接尘又同时吸烟者发病工龄比接尘而不吸烟者明显缩短。因此，接尘的吸烟者应该戒烟，以减少粉尘的危害。 （6）自觉症状：尘肺患者主要有呼吸系统症状，如咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛、气促。但也可有其他系统症状，如头晕、头痛、四肢无力、消瘦、失眠、食欲不振等。但症状的多少与尘肺病变并不一致，绝对不能以接尘工人的症状来诊断有否尘肺病。,（7）体征：接尘工人一般无明显体征，尘肺早期患者亦是如此。但、期尘肺患者若有合并症，可出现干湿性啰音。肺部叩诊过清音，呼吸急促，口唇、指甲紫绀、颈静脉怒张等。 （8）五官检查：接触粉尘工人五官疾病发生率比正常人高，如多发生慢性鼻炎，慢性咽喉炎。这些五官疾

7、病均是由于粉尘对粘膜刺激所引致。 （9）内科检查：主要对心脏、肺、肝和脾进行检查，以便发现有否一些常见的内科疾病，如心脏病、肝炎、脾肿大等。内科检查是发现有否职业禁忌症的重要途径之一。,2、心电图检查：,尘肺患者在没有合并症时，心电图多无明显改变，随着尘肺病情的加重以及合并症的出现，特别是尘肺并发早期肺心病时，心电图可有异常改变。 尘肺并发早期肺心病的病理基础是肺部弥漫性纤维化引起的肺动脉高压和右心室肥大。心电图反映肺动脉高压的主要图形为肺性P波，右心室肥大的主要改变有电轴右偏与顺钟向转位。心电图对各期煤矽肺早期肺心病总的检出率为37.14%。心电图检查的目的，是发现粉尘作业的职业禁忌症。,3

8、、肝功能、血尿常规检查：,主要是了解接尘工人健康状况，看是否有肝脏疾病，血液、泌尿系统疾病等。,4、高千伏胸部X射线摄片：,新近颁布执行的尘肺病诊断标准（GBZ70-2002），要求用高千伏胸部X射线摄片来作尘肺的诊断。使用其他胸片诊断尘肺是不行的。 （1）尘肺的诊断诊断依据粉尘接触史技术质量合格的X线射线后前位胸片动态资料尘肺流行病学资料临床表现（实验室检查）,（2）尘肺X线诊断指标,圆形小阴影p直径最大不超过1.5mmq直径大于1.5mm，不超过3mmr直径大于3mm，不超过10mm 不规则形小阴影s宽度最大不超1.5mmt宽度大于1.5mm，不超过3mmu宽度大于3mm，不超过10mm

9、大阴影指长径或宽度超过10mm的阴影。 胸膜改变胸膜斑,（3）尘肺小阴影的密集度,四大级 12小级 见标准片四大级：0级：无小阴影或甚少，不足级的下限1级：有一定量的小阴影2级：有多量的小阴影3级：有很多量的小阴影12小级：0级：0/- 0/0 0/11级：1/0 1/1 1/22级：2/1 2/2 2/33级：3/2 3/3 3/+,（4）小阴影形态学表示同一种小阴影表示 q/q t/t不同种小阴影表示 q/p s/t （5）总体密集度以最高肺区的密集度作为总密集度，以四大级表示。,（6）尘肺胸片表现分期：,无尘肺（0）0：X射线胸片无尘肺表现0+：胸片表现尚不够诊断为期者 一期尘肺（）：有

10、总体密集度1级的小阴影，分布范围至少达2个肺区。+：总体密集度1级，分布超过4个肺区或总密集度2级，分布达4个肺区。,二期尘肺（）：总密度2级，分布超过4个肺区；或总密度3级，分布达4个肺区。+：总密度3级，分布超过4个肺区；或有小阴影聚集；或有大阴影，不够。 三期尘肺（）：有大阴影出现，其长径不小于20mm，短径不小于10mm。+：单个大阴影的面积或多个大阴影面积总和超过右上肺区者。,（7）尘肺诊断标准片,标准片是尘肺诊断标准的组成部分。尘肺胸片改变的判断以标准片为准，文字只是说明。全肺大片 15张 表示各期小阴影密集度和分布范围关系。组合片 8张 表示形态、密集度,5、肺功能检查：,肺功能

11、在一般临床工作中应用广泛，对于职业性肺病，肺功能测定有如下用途： 在职业性肺病的确诊中可作为一种重要的辅助指标； 评价已确诊疾病的进展程度； 作为接触粉尘作业的工人能否进行接尘作业的筛选以及作为定期观察项目； 职业性肺疾病致残程度鉴定的重要依据。,根据近年来国际最新资料，对一个诊断性肺容量计测定值应满足以下要求：,（1）测定VC时，肺量计必须能够测定累积量达30s、容量至少达8L、流速要在014L/s之间，容量准确度至少为测定值的3%或0.050L，无论测定值如何均应按此要求。 （2）测定FVC时，肺量计能够测定的容量必须至少达8L，容量准确度至少为测定值的3%或0.050L，无论测定值如何均

12、应按此要求，其流速在014L/s之间，肺量计必须能够测定累积量达15s。,（3）测定流量时，肺量计能够测定的容量必须至少达8L，其准确度至少为测定值的3%或0.2L/s，无论测定值如何均应按此要求，其流速在014L/s之间，流速在14L/s时，其总阻力（包括在受检者和肺量计间连接的管道、活瓣、滤器等）应小于1.5cmH2O/(hs)，肺量计必须能够测定累积量达15s。 （4）测定MVV时，要求测定的潮气量为2L左右、时间不少于12s但不大于15s，时间准确度为3%，MVV测定值准确度读数为10%或15L/min，无论测定值如何均应按此要求。 目前，对接尘工人测定肺通气功能的项目有肺活量（VC）

13、、最大通气量（MVV）、用力肺活量（FVC）和1秒用力呼吸容积（FEV1）。,肺通气功能测定的质量控制,肺通气功能的测定对于评价许多原因所指慢性肺疾患的严重程度、疗效观察、预后估计以及职业性有害因素对呼吸道影响的流行病学调查等都具有重要意义。如果操作正确，严格质量控制，则这些测定将是一种简便、准确、可靠、有实际应用价值的检查方法。,（1）仪器性能良好。水封式、滚筒密闭肺量仪则要求肺量仪筒容积7L，阻力小，但流量12L/s时，阻力为1.5 cmH2O/(Ls)；若为电子肺量仪则要求传感器的敏感性能好。 （2）操作者的操作熟练准确。 （3）对受试着呼吸方式的训练，使之能密切配合。因而在进行肺功能检

14、查时，操作者起主导作用。首先应指导受试者如何用口平静呼吸。测定时则指导其平静和用力地吸气与呼气。 为获取一条高质量的FVC呼气曲线，受试者的测定次数至少3次，然后取其最好曲线加以分析。,（四）粉尘作业工人的职业禁忌症,1、活动性结核病。 2、慢性呼吸系统疾病。 3、明显影响肺功能的疾病。,（五）粉尘作业工人职业健康检查的 医疗卫生机构,1、省卫生行政主管部门批准从事职业健康检查的医疗卫生机构承担。 2、尘肺诊断必须有职业病诊断机构三名以上取得职业病诊断资格的执业医师诊断。 目前，我省第一批取得尘肺诊断权的医疗单位8个：广东省职业病防治院、广州市第十二人民医院、茂名市职业病防治院、梅州市疾控中心

15、榕树门诊、汕头市职业病防治所、顺德市疾控中心门诊部、韶关市职业病防治院、江门市职业病防治院。,三、尘肺致残程度鉴定,世界上很多国家对尘肺患者致残鉴定或劳动能力鉴定和劳保待遇都作了立法规定。我国于1996年3月14日发布GB/T16180-1996职工工伤与职业病致残程度鉴定的国家标准。尘肺致残程度鉴定既关系到患者保健和劳保待遇的问题，也体现党和国家对工人健康的关怀。,1国外尘肺致残程度鉴定概况西方国家对因接触粉尘而使劳动能力受损的工人实行赔偿制度，是由雇主或工厂的保险公司向患尘肺病的工人赔偿损失的一种法律制度。许多国家通过立法形式规定了对尘肺患者补偿性质和范围，但并非所有尘肺患者都可享受赔偿。

16、,美国和其他一些国家将职业性肺疾病患者分为劳动能力丧失和损伤。劳动能力丧失包括完全劳动能力丧失和不完全劳动能力丧失，损伤是指肺功能的显著降低，评价尘肺患者呼吸道损伤的依据包括： （1）详细的接尘史、吸烟史、呼吸道疾病史 （2）肺功能测定； （3）X射线胸片； （4）临床检查。国外在评价尘肺致残鉴定中，把呼吸困难作为较重要的指标，虽然呼吸困难是一种主观感觉。美国医学会将尘肺呼吸困难分为4级。,表1 呼 吸 困 难 分 级 （美国医学会）,由于呼吸困难的判定多靠询问，并且可受患者主观感觉的影响。国外学者研究后发现呼吸困难主诉与肺功能测定有着明显的相关关系，尤其运动试验即动态肺功能测定可作为呼吸困难

17、的客观生理指标。,肺功能测定是评价尘肺患者劳动能力的重要依据。对肺功能指标的选择和损害程度的分级，不同国家都不相同。美国劳工部采用一秒用力呼气容积（FEV1）和最大通气量（MVV）来评价煤矿工人尘肺患者的呼吸功能损害状况。美国医学会主张测定FVC、FEV1、MVV，并提出四级分级标准。日本除进行FEV1检查外，还要做流量曲线检查，发现细小支气管通气功能异常后，需作血气分析，包括PaO2、PaCO2、P(A-a)O2，以判断呼吸功能障碍程度。,2我国开展尘肺致残程度鉴定概况,我国从60年代开始就提出对尘肺患者应进行劳动能力鉴定。1963年7月卫生部修订公布了矽尘作业工人医疗预防措施实施办法，其中

18、就如何进行劳动能力鉴定的问题提出了基本原则和要求。1982年12月卫生部修订“尘肺患者劳动能力鉴定和安置”办法。,矽肺患者的劳动能力鉴定和安置应根据以下全面考虑：,（1）临床症状及病程发展速度，肺功能状态； （2）矽肺分期及机体的代偿程度； （3）年龄及体力情况； （4）职业及劳动条件。矽肺患者的劳动能力分为四类： 正常范围：诊断为I期矽肺，代偿机能甲类。 轻度减退：诊断为期矽肺，代偿机能甲类。 显著减退：诊断为I期矽肺，代偿机能乙类；诊断为 期矽肺，代偿机能乙类。 丧失：诊断为I期矽肺，代偿机能丙类；期矽肺， 代偿机能丙类；期矽肺。,表2 矽 肺 患 者 的 代 偿 机 能 状 态,1992

19、年3月由劳动部、卫生部和中华全国总工会联合颁发职工工伤与职业病致残程度鉴定标准（试行）文件。 1996年修订后于3月14日由国家技术监督局发布。1996年10月1日正式实施的GB/T16180-1996职工工伤与职业病致残程度鉴定的国家标准。 该标准根据器官损伤、功能障碍、医疗依赖及护理依赖四方面将工伤、职业病伤残程度分解为五个门类、划分为三等十个级470个条目。,具体为： 劳动能力完全丧失，包含一级、二级、三级、四级； 劳动能力大部分丧失，包含五级、六级； 劳动能力部分丧失，包含七级、八级、九级、十级。 工伤、职业病患者在国家社会保险法规所规定的医疗期满后进行医学技术鉴定的准则和依据。其中职

20、业病内科包括各种职业病导致肺脏、心脏、血液或肾脏损害于医疗期满时需评定致残程度者。 职业性肺疾患主要包括尘肺、铍病、职业性哮喘等，在评定残情分级时，除尘肺在分级表中明确注明外，其他肺部疾病可分别参照相应的国家诊断标准，以呼吸功能损害程度定级。,3尘肺致残程度鉴定的程序与分级,尘肺致残程度鉴定是指有关授权机构对劳动者患尘肺病后，于国家社会保险法规的规定的医疗期满时，通过医学检查对伤残者失能程度做出的判定结论。,（1）申请鉴定必具材料,尘肺致残程度鉴定表。由尘肺患者所在单位按要求填写一式三份。 有关尘肺患者材料。一是尘肺患者的身份证复印件；二是须持有尘肺诊断证明书；三是须在近期胸部X线片；四是须有

21、肺功能测定结果及/或血气测定结果；五是职业史及临床有关资料。,（2）尘肺所致呼吸困难和呼吸功能 损伤分级,呼吸困难分级1级：与同龄健康者在平地同步伐无气短，但登山或上楼时出现气短。2级：平路步行1000m无气短，但不能与同龄健康者保持同样速度，平路快步行走呈现气短，登山或上楼时气短明显。3级：平路步行100m即有气短。4级：稍活动，如穿衣、谈话即气短。 肺功能损伤分级见表3。,表3 肺 功 能 损 伤 分 级,注：FVC、FEV1、MVV、DLco为实测值占预计值百分数。,职业性哮喘在发作或缓解期所测得的肺功能不能正确评价哮喘病人的致残程度，所以可以其发作频率和影响工作的程度进行评价。判定呼吸困难有困难时或呼吸困难分级与肺功能测定结果有矛盾时，应以肺功能测定结果作为致残分级标准的依据。 石棉肺是尘肺的一种，本标准未单独列出，在评定致残分级时，可根据石棉肺的诊断，并结合肺功能损伤程度进行评价。,（3）尘肺致残程度鉴定分级,按