鼻腔鼻窦肿瘤

1、鼻腔鼻窦肿瘤,概述,按病变性质分类：良性（好发于鼻腔）、恶性（好发于鼻窦） ； 按病变部位分类：鼻腔、鼻窦；良性较大或恶性者，往往难于区分。,鼻腔鼻窦良性肿瘤,按组织来源分类最常见：上皮组织源性、结缔组织源性、脉管组织源性、神经组织源性以及牙源性等。 临床表现：既有个性特点，又有共性特点。 虽均有其一定的好发部位，但通常生长缓慢。 与鼻咽、眼眶、泪器以及腭部等紧邻，以功能障碍或结构改变和畸形为主。 部分虽属良性，但在生长过程中对周围器官破坏力强，手术切除不易彻底，容易复发，甚至可能恶变：尽量扩大切除范围，加强术后随访。,血管瘤(hemangioma),多见于青壮年； 分类：毛细血管瘤（多见，好

2、发于鼻中隔）、海绵状血管瘤（好发于下鼻甲和上颌窦）； 病因：不明；,血管瘤(hemangioma),临床表现：鼻部症状（进行性鼻塞、反复鼻出血）、压迫症状（面部畸形、眼球移位、复视、头痛等）、全身症状（贫血、失血性休克） 诊断：临床表现、体征、影像学检查、病理检查。 治疗：以手术切除为主。尽量选择鼻内镜手术。,乳头状瘤（papilloma),以鼻前庭、鼻中隔、中鼻甲、筛窦和上颌窦多见； 好发于男性； 病因：与HPV感染有密切关系； 病理：分硬型（外生型或鳞状细胞型）和软型（内翻型或移行细胞型）；,乳头状瘤（papilloma),临床表现：单侧发病（多原发于鼻腔侧壁）、鼻塞进行性加重、黏脓涕带血

3、、常同时伴有鼻窦炎和鼻息肉等。 诊断：临床表现、体征、 影像学检查、病理检查。 治疗： 应作根治性切除术。 尽量选择鼻内镜手术。,骨瘤(osteoma),多见于青年，男性较多； 常发生于额窦，其次为筛窦， 上颌窦和蝶窦均少见； 病因：骨膜的胚胎组织残留 或异常发育、外伤、炎症。 病理：分密质型（硬型或象牙 型）、松质型（软型或海绵型）和混合型。,骨瘤(osteoma),临床表现：生长缓慢，小者多无症状。大者引起额部疼痛，感觉异常。可伴有额窦黏液囊肿。 诊断：临床表现、体征、影像学检查。 治疗：以手术切除为主。小者无须急于手术，但须定期复查。尽量选择鼻内镜手术。,鼻腔鼻窦恶性肿瘤,鼻腔原发恶性肿

4、瘤较少见，多由鼻窦蔓延而来。 鼻窦恶性肿瘤多原发于上颌窦，其次为筛窦，额窦和蝶窦恶性肿瘤少见。 鼻腔鼻窦恶性肿瘤的共同点：大多数为原发性，转移性极少；早期症状不典型，且常伴有慢性炎症，易误诊或漏诊。 晚期病变可侵犯周围邻近组织，累及多个解剖部位，难以判断其原发部位。,MALIGNANT NEOPLASMS OF THE NOSE AND SINUS,Squamous cell carcinoma is the most frequent type of malignancy of the paranasal sinuses, and adenocarcinoma is the next one

5、. The maxillary and ethmoid sinuses are the usual sites of malignancies.,Early lesions are relatively asymptomatic, therefore, diagnosis is usually late. The tumour infiltrates the soft tissues, destroys bone, and extends into the mouth, pharynx and even the skin of the face.Lymphatic metastasis is

6、usually to the upper deep cervical glands, and retropharyngeal glands.,The patient might complain of one or more of the following symptoms: unilateral blood stained rhinorrhea, nasal obstruction, pain and loosening of the teeth, swelling of the cheek, gums, or palate, or displacement of the eye with

7、 diplopia.,Diagnosis is established by biopsy, and the extent of the tumor is determined by careful physical examination (nasal endoscope) and by radiologic study (CT or MRI scan). Treatment includes surgery, radiation therapy, or combination of both modalities. First treatment is very importment.,鼻

8、部淋巴瘤,男性居多； 可发生于鼻甲、鼻中隔、各鼻道以及鼻窦； 免疫组化分型：T细胞、B细胞和NK/T细胞。 病因：EB病毒感染、遗传、环境污染及药物滥用。 临床表现：前驱期、活动期和终末期。 诊断：临床表现、病理检查、免疫组化染色、 EB病毒检测等。 治疗：以综合治疗为主，即联合化疗（CHOP）与放疗相结合。,经内镜鼻腔恶性肿瘤的手术治疗,前 言 鼻内镜外科作为治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉以及邻近器官良性疾病如慢性泪囊炎、脑脊液鼻漏、垂体瘤等的有效手段，早已得到公认。 其在鼻腔、鼻窦及颅底恶性肿瘤诊断中的价值亦勿用置疑。 作为鼻腔、鼻窦及颅底恶性肿瘤的主要治疗手段，尚存在争议。,疑问所在,哪些恶性肿

9、瘤可在内镜下施术?（适应证？） 术前需要考虑哪些问题或如何准备？ 术中应急情况处理？ 手术后注意哪些事项？ 评价指标与传统手术有何异同？ ,临床病例1,女性，31岁。因“双侧间歇性鼻塞伴粘脓涕1年余”主诉就诊。偶见涕中带血，无嗅觉减退、头痛、耳闷、张口受限等。 1个月前曾在外院作局麻双侧鼻腔手术。 鼻窦增强CT扫描提示左侧鼻腔后部富血供占位。 2006.12.8门诊鼻内镜检查发现左侧鼻腔后部红色新生物，颈部未扪及肿大淋巴结或包块。,术前增强CT影像,术前DSA血管造影（左侧上颌动脉供血）,明胶海绵血管栓塞后,术前内镜检查,术中电凝肿瘤基底部 （2006.12.21手术，出血约10ml）,尝试经

10、鼻拉出 将肿瘤推入咽腔,肿瘤长约4cm 肿瘤宽约2cm,肿瘤剖面观 肿瘤基底部大小,鹿角状血管. x 100,瘤细胞围绕血管腔排列, 细胞大小一致. x 100,术后5个月随访时,临床资料2,男性，69岁。因“回缩性涕中带血1月”主诉就诊。无鼻塞、头痛、嗅觉减退及耳闷等症。 门诊鼻内镜检查发现左侧鼻中隔中部淡红色新生物，触之易出血。 鼻咽镜下后鼻孔及鼻咽部未见占位性病变。 颈部未触及淋巴结肿大或包块。 有高血压病及既往胃大部切除术史。,临床资料2,2005.7.7局麻下经鼻内镜左侧鼻中隔肿物摘除术，肿物大小为1.0 x0.6cm，组织似豆腐脑样，极易钳取。 2005.7.20开始术后放疗，因无

11、法耐受中途放弃。 2007.3又出现涕血，活检证实复发（与首发间隔20个月）。,异型细胞巢,见一核分裂相. x 400,鳞状细胞增生呈巢团状, 细胞异型明显. x 100,2007.3.20门诊内镜检查,临床资料2,2007.3.22全麻经鼻内镜左侧鼻中隔肿瘤切除术（肿瘤约6mm大小，呈火山口状；大体标本示肿瘤四周均有1cm边界带；另取前、下切缘组织送检示阴性；保留鼻中隔软骨及骨质）。 2007.4月底开始放疗（全程足量完成），2007.11.2内镜随访拍照示正常。 2008.7.25门诊随访检查（无症状），内镜发现左侧鼻底部新生物，活检已作。,临床资料3,男性，80岁。因“右侧进行性鼻塞10

12、日”主诉入院。无脓涕、鼻衄或涕中带血等症。 2006.8.30鼻窦CT扫描示“右鼻腔新生物及右侧筛上颌窦炎”。 鼻内镜检查见“下鼻甲后端肥大，中鼻道白色絮状物”。 鼻咽镜检查见“右侧后鼻孔白色干酪样物堵塞，咽隐窝存在，隆突光滑”。 2006.9.5全麻鼻内镜右侧鼻腔新生物摘除术（第一次），术后病理示恶黑。,恶黑大体标本(3x2.5cm，第1次手术),酶标HMB-45 阳性. x 100,细胞呈腺状巢状排列, 核仁大、清楚,散在黑 色素. x 100,AE1/AE3上皮标记 阴性. x 100,Melanin A 阳性. x 100,临床资料3,2006.9.19全麻右鼻侧切开术（第二次），输血

13、400ml，术后病理示下鼻甲、中鼻甲和上颌窦送检组织均为黏膜慢性炎，未见恶黑。 2007.3.2（术后半年，出现涕血1月）鼻内镜检查发现右侧咽鼓管咽口内一约直径4mm大小乳头状物，活检病理为恶黑复发。,右侧咽鼓管咽口内肿瘤,临床资料3,2007.3.13全麻经鼻内镜右侧咽鼓管咽口暨鼻咽外侧壁切除术（第三次），术后病检结果为慢性炎伴出血坏死及少量异型细胞。 2007.5.28全麻经鼻内镜右侧鼻底部肿物切除术（第四次），术后病检亦证实恶黑。 2007.7.26全麻右侧鼻内镜手术（第五次），除原先咽鼓管咽口和鼻底中部病灶外，鼻顶前段新增恶黑病灶；同期因右耳鼓室积液作鼓膜置管术（内镜下）。,临床资料3

14、,2007.9.26全麻右鼻侧切开术+恶黑切除术（第六次）。术后予补充放疗。 2008.6.6右鼻腔又见复发，并侵及同侧上唇。放弃手术，带瘤生存2年余后死亡。,临床资料4,男，43岁。因“鼻咽癌放疗后1年，回吸涕带出肿物1周”主诉而入院。肿物送病理检查示：低分化鳞状细胞癌。原先肿瘤位于右侧鼻咽顶，合并右颈部肿块；已行放疗共36次。 双侧颈部稍硬，未及明确包块。鼻咽部未见明显占位。鼻中隔右偏。右侧鼻底部及中鼻道可见红色占位，触之易出血。,1/07 CT 7/07 PET/CT 1/08 CT 5/08 CT,双侧鼻咽部电子内镜像,临床资料4,2008.5.14全麻经内镜右鼻鳞癌切除术。 手术录像,右下鼻甲大体标本观,右鼻底大体标本观,临床资料4,术后予二次放疗（足量）。 2008.7.21随访检查示右鼻腔及鼻咽部光滑。,讨论,肿瘤外科基本理念：en bloc resection、safe margin、reconstruction。 鼻内镜技术的局限性：受出血量影响较大、大多操作系单手、缺乏合适手术器械、难以进行复杂的修复或重建。,经内