小儿发热的诊断思路

1、.,小儿发热的诊断思路,.,发 热 的 概 念,定义：机体在致热原的作用下或各种引起体温调节中枢功能障碍时，体温升高超出正常范围。,.,3,生理体温变化及影响因素,.,发热的机制,.,致 热 原,定义 能引起人体或动物发热的物质 分类 1.外源性致热原： 微生物病原体及其产物，如细菌、病毒； 炎性渗出物及无菌性坏死组织； 抗原抗体复合物； 某些类固醇物质，如原胆烷醇酮； 多糖体成分及多核苷酸、淋巴细胞激活因子。 2.内生致热原： IL-1、IL-6、IFN、TNF等,.,内 生 致 热 原,内生致热原的作用方式 前列腺素 cAMP Na+/Ca2+比值 新发现的内生致热原 干扰素 肿瘤坏死因子

2、 巨噬细胞炎症蛋白-1,.,发 热 的 基 本 环 节,.,发 热 的 热 型 与 疾 病,.,发 热 待 查（fever of unknown origin,FUO）,定义：发热病人，经常规检查和治疗， 体温仍不能恢复正常，诊断不 能明确，称为发热待查。,.,诊断标准,国内：病程2周以上，体温多次超过37.5， 经完整病史询问、详细体检后仍不能 明确诊断者。 国外：病程3周以上，体温超过38.3，入院1 周仍不能明确诊断者。,.,观察热程与伴随症状 仔细追问病史 全 面 反 复 的 体 格 检 查 实 验 室 检 查 诊断性治疗,临床诊断步骤,.,临床诊断步骤（1） 观察热程与伴随症状,热程

3、短，有乏力、寒战，应用抗生素、病灶 切除、脓肿引流后停止发热，为感染性疾病； 热程中等，呈进行性消耗、衰竭者，肿瘤多见； 热程长，无毒血症状，发作与缓解交替出现，为结缔组织病。,.,发热伴寒战、结膜充血、皮疹、呼吸道症状、神经系统症状、心血管系统症状、胃肠道症状、黄疸、肝、脾和淋巴结肿大、出血等，根据相应特点做出诊断 。,.,包括： 发热病史 用药史 外科手术史 输血史 动物接触史 业余爱好史,临床诊断步骤（2） 仔细追问病史,.,病 史 线 索（1）,.,病 史 线 索（2）,.,临床诊断步骤（3） 全 面 反 复 的 体 格 检 查,皮疹出现与消失时间短暂，随体温升降有所改变Still病；

4、 淋巴结、肝、脾进行性肿大恶性组织细胞病与淋巴瘤； 脉络膜结核结节粟粒性结核； 心脏杂音改变感染性心内膜炎。,.,血、尿常规，肝功能，血沉； 血、尿细菌培养及胸片、B超； 嗜异性凝集试验、肿瘤抗原、自身抗体； CT、MRI、放射性核素、活组织检查。,临床诊断步骤（4）实 验 室 检 查,.,19,临床诊断步骤（5） 诊断性治疗,在不影响进一步检查的情况下，按可能性较大的病因进行诊断性治疗，期待获得疗效而做出临床诊断； 应选用特异性强、疗效确切及安全性大的药物，剂量充足并完成整个疗程； 无特殊原因，不得随意更换药物； 疟疾、结核病、阿米巴肝脓肿、淋巴瘤等疾病可行诊断性治疗,.,引 起 发 热 的

5、 常 见 病 因,发热性质 病 因 疾 病 各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 感染性 支原体、衣原体、螺旋体、 发热 立克次体和寄生虫等） 血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、 白血病等 风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、 变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、Still病等 实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤 热射病、大手术组织损伤、内出血、大 血肿创伤及烧伤等 神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等 其 他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风,非 感 染 性 发 热,.,原 因 不 明 发 热 的 诊 断 步 骤,热程大于

6、23周，期间有数次体温大于38.5 不能归属于原因不明发热,口温、肛温同时测定，证实体温是升高的， 同时尿 伪装热 液温度也升高,是,重复详细询问病史及体格检查 作相应诊断试验的追踪检查,全血常规、血沉、尿液检查与细菌培养、胸部X 线检查、血清生化检查、冷凝素球蛋白、蛋白电 泳、免疫球蛋白、类风湿因子抗DNA抗体，LE细 作相应诊断试验的追踪检查 胞、大便隐血3次、大便寄生虫虫卵3次， 血培养 3次,患者情况是否恶化 随访、重复理学检查、追踪 异常发现,是,无异常理学检查发现,无异常,不是,不是,有异常发现,一项或多项异常,无,是,.,镓扫描、腹部CT 追踪相应的发现,肝、骨髓活组织检查或需氧

7、厌氧培养、真菌培养 作相应检查,好像初次接触病人一样重复病史及理学检查，复习 追踪 所有 的实验室资料,病情加重 病人情况稳定,在可治疗的疾病中最相似的一种作治疗试验：血培养 作为不明原因热（FOU） 诊随访 阴性心内膜炎、血管炎，结核病,阳性,阳性,阳性发现,阴性,阴性,阴性,阴性,.,病 因 诊 断 的 分 析 （1）感 染 性 发 热,结核病 伤寒和副伤寒 感染性心内膜炎 败血症 腹腔内脓肿或其他部位脓肿胆道感染 慢性尿路感染 艾滋病 其他各种感染：病毒、L型细菌、螺旋体、立克次体、衣原体、真菌感染,.,系统性红斑狼疮、多发性肌炎 类风湿关节炎 药物热 亚急性甲状腺炎 Still病 混合

8、性结缔组织病,病 因 诊 断 的 分 析 （2） 结缔组织疾病,.,淋巴瘤 恶性组织细胞病 白血病 肝肿瘤和其他实体肿瘤（肾上腺瘤、鼻咽癌、结肠癌等）,病 因 诊 断 的 分 析 （3） 肿瘤,.,肉芽肿性疾病（肉芽肿性肝炎、结节病、局限性回肠炎、老年性颞动脉炎等） 伪装热 家族性地中海热 周期热,病 因 诊 断 的 分 析 （4） 其他,.,发热药物治疗,.,糖 皮 质 激 素 治 疗,具有抗炎、抗毒、抗休克以及免疫抑制作用； 一般情况下不用，少数情况（疑有药物热、Still病等慎用）； 滥用改变原有的热型和临床表现，使诊断发生困难，长期应用加重原有感染性疾病或诱发二重感染，延误治疗。,.,

9、抗 菌 药 物,对急性高热患者，疑为感染性发热且严重时，在必要实验室检查和各种培养标本采取后，根据初步临床诊断以经验性抗菌治疗； 滥用抗生素造成经济上浪费；降低病原学检查阳性率；导致药物热、二重感染；干扰原发病的诊断和处理。,.,发 热 的 处 理 原 则,下列情况应及时解热 适用于高热； 持续发热不退者； 伴有头痛、意识障碍、谵妄的中度发热； 病因明确的长期发热性疾病等 恶性肿瘤患者（持续发热加重病体消耗） 心肌劳损者（发热加重心肌负荷） 选用适宜的解热措施 加强对高热或持久发热病人的护理,.,物 理 降 温,可作为紧急降温措施； 温水擦浴，冰袋或冷水袋置于前额、腋窝、腹股沟部冷敷； 降低室

10、温（27 ）。,.,正确和全面认识解热药物,.,解热镇痛抗炎药,定义：指一类具有解热、镇痛和/或抗炎、抗风湿作用的药物。 共同作用的基础：它们都可抑制体内前列腺素（prostaglandin,PG）的生物合成，从而发挥疗效。,.,常 用 解 热 机制,针对发热病因 针对发热机制中心环节： 干扰或阻止EP的合成和释放，包括制止或减少激活物的产生或发挥作用 妨碍或对抗EP对体温调节中枢的作用 阻断发热介质的合成 以上措施可导致上升的调定点下降而退热 目前临床上采用的解热药包括化学解热药和类固醇解热药,.,解 热 镇 痛 药 共 同 的 作 用,.,退 热 药 的 作 用 机 制,解热镇痛药对PG合成酶活性抑制程度的大小与它们的药理作用强弱相一致 解热镇痛药只能使发热者体温下降，而对正常体温没有影响,服用解热阵痛药物,抑制,PG合成酶（环加氧酶）,前列腺素（PGE1）的合成、释放减少,恢复体温中枢的正常反应性,使外周血管扩张并排汗,体温恢复正常,.,常 用 退 热 药 物 分 类,苯胺类： 对乙酰氨基酚（扑热息痛） 有机酸类： 吲哚美辛（消炎痛）、布洛芬（异丁苯丙酸）,.,38,世界卫生组织（WHO）推荐 对乙酰氨基酚为儿童安全退热药物 首选，具有安全系数高，疗效好的优点,.,幼儿及体温在40以上的发热病人，剂量宜小，宜选用退热作用缓和的药物，以免高热骤降，大量出汗