糖尿病诊断和治疗质量控制标准胰岛素治疗PPT演示课件

1、,糖尿病诊断和治疗质量控制标准胰岛素治疗,诊断糖尿病的血糖切点 空腹血糖7.0 mmol/L (126 mg/dL)； OGTT 2 h血糖11.1 mmol/L (200 mg/dL)； 随机血糖11.1 mmol/L (200 mg/dL)。 有典型的糖尿病症状（多饮、多尿、多食、体重减轻等），并符合 a)、b) 或 c) 中任何一条者即可诊断为糖尿病。 无明确的糖尿病症状者，只有符合 a) 或 b) 才可作为诊断条件，并且需在另一天进行复查核实。 应激状态（感染、创伤、手术等）下可出现血糖增加并达到糖尿病诊断的血糖水平以上，不应据此诊断糖尿病，应在应激状态消失后再次复查血糖，以明确诊断。

2、 静脉血浆葡萄糖应作为测定和报告血糖水平的标准方法，不推荐使用毛细血管血样检测的血糖值作为糖尿病的诊断指标。暂不推荐将糖化血红蛋白（HbA1c）检测作为糖尿病的诊断方法。,糖尿病的诊断,糖化血红蛋白是血糖控制的主要目标值，其测定应限制在二级或以上医疗机构完成 目标值原则应低于7.0，但必须个体化，其所对应的: 平均血糖为8.3 mmol/L8.9 mmol/L, 理想的空腹血糖5.0 mmol/L7.2 mmol/L, 餐后血糖10 mmol/L； 老年、病程长伴有多重心血管危险因素的中后期糖尿病患者，目标值应相应放宽。,血糖控制目标,2型糖尿病降糖药物使用选择路径,生活方式干预,单药治疗,二

3、甲双胍,胰岛素促泌剂,糖苷酶抑制剂,两种药物联合治疗,更多药物联合使用,二甲双胍 +胰岛素促泌剂 或 糖苷酶抑制剂 或 DPP-4抑制剂 或 GLP-1受体激动剂 或 噻唑烷二酮 或 基础胰岛素,二甲双胍+胰岛素促泌剂+糖苷酶抑制剂 或DPP-4抑制剂 或GLP-1受体激动剂 或噻唑烷二酮 或基础胰岛素,胰岛素促泌剂 +糖苷酶抑制剂 或 DPP-4抑制剂 或 GLP-1受体激动剂 或 噻唑烷二酮 或 基础胰岛素,二甲双胍+糖苷酶抑制剂+DPP-4抑制剂 或GLP-1受体激动剂 或噻唑烷二酮 或基础胰岛素 或预混胰岛素,二甲双胍+ DPP-4抑制剂 +噻唑烷二酮 或 基础胰岛素,二甲双胍+ GL

4、P-1激动剂+噻唑烷二酮 或 基础胰岛素,糖苷酶抑制剂 +DPP-4抑制剂 或 GLP-1激动剂 或 噻唑烷二酮 或 基础胰岛素/预混胰岛素*,一天多次胰岛素治疗+1至2种口服降糖药物,备选治疗途径,主要治疗途径,（*注释：“一般情况下首选基础胰岛素；如果空腹血糖达标，HbA1c不达标时可考虑使用预混胰岛素”）,糖尿病药物治疗的目的,减低胰岛素抵抗，改善细胞分泌； 增加细胞的数量，增强细胞的功能； 持久降低血糖； 降低心血管事件危险性； 保证治疗的安全性，并减少花费。,6,胰岛素治疗的目的在于模拟生理性胰岛素的分泌理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌,理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌的

5、模式,胰岛素水平,基础胰岛素与餐时胰岛素的生理性分泌,各种胰岛素的作用持续时间,Lepore M, et al. Diabetes. 2000 Dec;49(12):2142-8.,速效胰岛素,常规胰岛素,NPH （中效低精蛋白锌胰岛素）,长效胰岛素类似物 （地特胰岛素）,长效胰岛素类似物 （甘精胰岛素）,T2DM血糖由基础（空腹）血糖和餐后血糖组成,若以曲线下面积来表示各部分血糖 餐后高血糖（与进餐相关的高血糖）：测得的空腹血糖以上的面积，即在基础高血糖基础上进一步增加的部分 基础高血糖：正常空腹血糖以上，测得的空腹血糖之下的面积 正常基础血糖：正常空腹血糖值以下的面积,Riddle M,

6、et al. Diabetes Care. 2011 Dec;34(12):2508-14.,总体血糖 （通常以A1C表示）,基础血糖 （通常以空腹血糖表示）,餐后血糖 （通常以餐后2小时血糖表示）,餐后高血糖,基础高血糖,正常基础血糖,T2DM患者血糖谱随着病程进展、血糖水平升高而变化，基础(空腹)和餐后高血糖对总体高血糖的贡献比例不同,1.Monnier et al Diabetes Care 30:263269, 2007. 2.Monnier et al Diabetes care 2003;26:881-885. 3. 2011 ADA. Published online at,10

7、0,200,300,400,时间,早,中,晚,mg/dL,11.5,10.0,5.4,4.4,0.7,A1C 8-8.9%,A1C 9%,Monnier研究： 130位2型糖尿病患者采用持续的血糖监测系统来观察24小时的血糖情况。,0600,1000,1400,1800,2200,2400,糖尿病病程 (年),血糖(mmol/L),正常基础血糖,空腹血糖,正常基础血糖,空腹血糖,餐后高血糖,基础高血糖,A1C (%), 9,8-8.9,7-7.9,6.5-6.9,6.5,A1C 9%患者组的平均血糖谱,1.Monnier et al Diabetes Care 30:263269, 2007.

8、 2.Monnier et al Diabetes care 2003;26:881-885.,对于OAD控制不佳患者基础高血糖对A1C的贡献率达到7680%,6项治疗达标设计的研究，1699名应用饮食控制及OAD治疗的T2DM患者，平均糖尿病病程9年 平均A1C 8.69%，FPG 10.7 mmol/L (193 mg/dL)，监测7点SMBG情况，以5.6 mmol/L作为高血糖标准计算,Riddle M, et al. Diabetes Care. 2011 Dec;34(12):2508-14.,基础与餐后高血糖对 A1C贡献比例（%）,基线A1C（%）,正常基础血糖,基础高血糖,餐

9、后高血糖,在亚洲人群中的研究同样显示：空腹血糖对A1C的贡献随A1C的升高而升高，呈线性相关,14,纳入20062008年进行糖尿病教育和血糖控制的66名T2DM患者。年龄3081岁，BMI 19.743.3，FBG 94330 mg/dL，HbA1C 5.712.5%。未应用过餐时/预混胰岛素，或糖苷酶抑制剂,日本研究：当HbA1C8，基础高血糖血糖对HbA1C的贡献更明显。该研究方法同Monnier研究,3000,2500,2000,1500,1000,500,0,-500,5,6,7,8,9,10,11,12,13,A1C(%),餐后血糖面积,空腹血糖面积,血糖曲线下面积（mg hr/d

10、L）,IDMPS研究显示：62.7%的口服药治疗患者A1C未达标,IDMPS registry, wave 2 cross sectional data Data on file,IDMPS研究是一项国际性、多中心、观察性研究，涵盖27个国家。其中亚洲的国家和地区为：印度、中国、香港、泰国、马来西亚及印度尼西亚。本研究纳入1型和2型糖尿病患者（18 岁），以1年为一个阶段，历时5年。本数据来源于2006年完成的第二阶段横断面研究中的2型糖尿病患者,中国糖尿病患者胰岛素治疗情况不理想,胰岛素治疗平均HbA1c为8.53%,2011 CDS 全国学术年会,COMPASS 研究（2011）： 一项国

11、内多中心、前瞻性大型研究，纳入3000例T2DM患者，评估胰岛素治疗的现状,2型糖尿病降糖药物使用选择路径,生活方式干预,单药治疗,二甲双胍,胰岛素促泌剂,糖苷酶抑制剂,两种药物联合治疗,更多药物联合使用,二甲双胍 +胰岛素促泌剂 或 糖苷酶抑制剂 或 DPP-4抑制剂 或 GLP-1受体激动剂 或 噻唑烷二酮 或 基础胰岛素,二甲双胍+胰岛素促泌剂+糖苷酶抑制剂 或DPP-4抑制剂 或GLP-1受体激动剂 或噻唑烷二酮 或基础胰岛素,胰岛素促泌剂 +糖苷酶抑制剂 或 DPP-4抑制剂 或 GLP-1受体激动剂 或 噻唑烷二酮 或 基础胰岛素,二甲双胍+糖苷酶抑制剂+DPP-4抑制剂 或GLP

12、-1受体激动剂 或噻唑烷二酮 或基础胰岛素 或预混胰岛素,二甲双胍+ DPP-4抑制剂 +噻唑烷二酮 或 基础胰岛素,二甲双胍+ GLP-1激动剂+噻唑烷二酮 或 基础胰岛素,糖苷酶抑制剂 +DPP-4抑制剂 或 GLP-1激动剂 或 噻唑烷二酮 或 基础胰岛素/预混胰岛素*,一天多次胰岛素治疗+1至2种口服降糖药物,备选治疗途径,主要治疗途径,（*注释：“一般情况下首选基础胰岛素；如果空腹血糖达标，HbA1c不达标时可考虑使用预混胰岛素”）,2012 ADA/EASD立场声明：首选基础胰岛素,2012最新 ADA/EASD 2型糖尿病高血糖治疗立场声明 在12种口服药治疗方案的基础上加用基础

13、胰岛素，通常是最佳的胰岛素起始治疗方案（实线） 如果患者愿意接受多次注射或A1C较高（9%）可以考虑每日2次预混胰岛素或基础+餐时胰岛素方案（虚线） 对于已接受基础胰岛素治疗，空腹血糖达标而A1C未达标（9%），考虑增加餐时胰岛素13次（实线）。部分患者也可考虑转换为每天2次预混胰岛素（虚线），如果依然不达标，转换为基础-餐时胰岛素方案（实线）,Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79.,各学术组织胰岛素起始的治疗时机和方案推荐,Diabetes Care. 2012 Jan;35 Suppl 1:S1-2. Diabe

14、tes Care, Diabetologia. 19 April 2012 Epub ahead of print IDF Clinical Guidelines Task Force. Diabet Med. 2006 Jun;23(6):579-93. Canadian Journal of Diabetes 2008;32(Supple 1) Guidance on the management of Type 2 Diabetes 2011 2010版中国2型糖尿病防治指南,基础治疗策略: 首先控制基础高血糖,然后针对由进餐引起的高血糖(餐前/餐后),100,200,300,400,0

15、600,1000,1800,1400,0200,2200,0600,一天中的时间,B,L,D,mg/dL,基础高血糖,进餐相关的高血糖,正常血糖,mg/dL,100,200,300,400,0600,1000,1800,1400,0200,2200,0600,一天中的时间,B,L,D,正常血糖,水涨船高,水落船低,首先用基层胰岛素 控制基础高血糖,Adapted from Polonsky KS et al. N Engl J Med. 1988;318:1231-1239.,首先控制空腹高血糖，餐后血糖也随之下降，水落船低,LANMET研究 一项多中心、随机、开放、平行对照研究，110例口服

16、降糖药物血糖控制不佳且未接受过胰岛素治疗的2型糖尿病患者，分别给予来得时+二甲双胍或NPH+二甲双胍治疗，比较2组的疗效和安全性，并探讨FPG与HbA1C间的关系,Yki-Jrvinen H, et al. Diabetologia. 2006 Mar;49(3):442-51.,空腹血糖正常化，促进HbA1c达标,Yki-jarvinen H et al. Diabetologia.2006;49:442-51,HbA1c (%)=4.78 0.49+(0.40 0.082)FPG(mmol/L),一项多中心、随机开放、平行对照研究，110例口服降糖药物血糖控制不佳且未接受过胰岛素治疗的2型

17、糖尿病患者，分别给予来得时+二甲双胍或NPH+二甲双胍治疗，比较2组的疗效和安全性，并探讨FPG与HbA1c间的关系。,LANMET研究提示：FPG与A1C接近线性关系， 单纯降低空腹血糖，FPG 5.6 mmol/L促进A1C 7%,Yki-Jarvinen H, et al. Diabetogia. 2006;49:442-451,5.6 mmol/L,7%,中国注册研究LEAD Study证实 空腹血糖水平随来得时剂量调整而不断改善,吕朝晖等，中华内分泌代谢杂志2009, 25(6):617-621,基础胰岛素作为基石，贯穿了胰岛素个体化治疗的全程符合自然病史和个性化要求,B细胞功能进行

18、性减退（糖尿病自然病史）的阶梯化治疗原则,Leahy JL. Endocrinol Metab Clin North Am. 2012 Mar;41(1):119-44.,生活方式调整,口服药物,基础 加用来得时并逐渐增加剂量,基础追加 加用12针餐时,基础餐时 1 + 3强化,FPG达标 HbA1C未达标,FPG未达标 HbA1C未达标,HbA1C未达标,-细胞功能进行性衰竭,基础胰岛素治疗,当生活方式干预 + 一种口服降糖药不能使血糖达标（HbA1C 7%）时，即可启用基础胰岛素治疗。 方案： 口服降糖药 + 睡前NPH，每日一次。起始剂量为10个单位。根据空腹血糖检测调整剂量。 口服降糖

19、药 + 睡前或早餐前长效胰岛素类似物，每日一次。起始剂量为0.2 U/(Kgd) 。根据空腹血糖调整剂量。 血糖监测方案： 主要检测早餐前血糖（空腹血糖），每日一次 如有低血糖表现可随时测血糖 如有夜间低血糖或不可解释的空腹血糖增高，可检测夜间血糖（03 AM） 胰岛素调整方案：根据空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每35天调整一次，至空腹血糖达标（见表1）,起始治疗的胰岛素剂量调整,表1：口服降糖药 + 基础胰岛素,中华医学会糖尿病学分会. 天津: 天津科学技术出版社, 2011: 1-108.,最简化的甘精胰岛素剂量调整方案医生便于指导，患者自我调整的1-2-3方案,27,促使患者能够自行调

20、节胰岛素剂量（1-2-3方案）,每日或隔日检测空腹血糖水平： 一旦23次自测的FPG100 mg/dL（5.6 mmol/L）, 应每3天增加2 U胰岛素,除非患者出现低血糖症状或FPG4 mmol/L,随病情进展，酌情追加餐时胰岛素，个体化控制进餐相关的高血糖,中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范、ADA指南、ADA/EASD共识共同推荐: 首先控制空腹血糖，采用逐步增加餐时胰岛素的方法来达到强化基础胰岛素治疗的方案,如果中餐前血糖超标.,如果晚餐前血糖超标.,如果睡前血糖超标.,如果空腹血糖在目标范围，然而 HbA1c 7%, 监测中餐前、晚餐前和睡前血糖,或,或,加用,Nathan DM

21、, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.,早餐加用短效或速效胰岛素,早餐加用基础胰岛素 或中餐加用短效或速效胰岛素,晚餐加用短效或速效胰岛素,强化治疗方案,方案： 三餐前短效/速效胰岛素 + 睡前中效/长效胰岛素 血糖监测方案： 监测三餐前、睡前血糖 如有低血糖表现可随时测血糖 胰岛素调整方案： 根据空腹（早餐前）血糖调整睡前中效/长效胰岛素用量（参考表1），根据午餐前、晚餐前、及睡前血糖的水平调整三餐前的胰岛素用量（参考表2） 餐前胰岛素一般首剂给予4U，根据下次餐前血糖的水平调整上一餐餐前胰岛素剂量 一般先对最高餐前血糖值进行调整，每35天调整一次，每次调整12个注射点