外科学：结直肠肛管疾病

1、结直肠肛管疾病,课程安排,第一节 1、结直肠及肛管检查方法 2、直肠肛管解剖概要 3、肛裂 4、直肠肛管周围脓肿 第二节 1、肛瘘 2、痔 3、直肠脱垂 4、肠息肉及肠息肉病 第三、四节 结直肠癌,第一节结、直肠及肛管检查方法,常见检查体位,肛肠疾病的记录方法顺时钟定位法,检查方法,肛门视诊 直肠指诊 肛镜检查 结肠镜检 影像学检查 直肠肛管功能检查,直肠肛管解剖生理概要,直肠：上接乙状结肠，下连肛管，长约12-15cm ，以腹膜返折为界，分为上段直肠和下段直肠 肛管：上至齿状线(dentate line)，下至肛缘，长约1.5-2cm,直肠(rectum)、肛管(anal canal)的解剖

2、,直肠肛管肌,肛管内括约肌：不随意肌 肛管外括约肌：随意肌 皮下部 浅部 深部 肛提肌： 耻骨直肠肌 耻骨尾骨肌 骶骨尾骨肌,肛管直肠环(anorectal ring),肛管内括约肌 直肠壁纵肌下部 肛管外括约肌深部 耻骨直肠肌,直肠肛管周围间隙,肛提肌以上： 骨盆直肠间隙 直肠后间隙 肛提肌以下： 坐骨肛管（直肠）间隙 肛门周围间隙,直肠肛管血管、神经及淋巴,神经：以上是粘膜，无疼痛感，受由交感神经和副交感神经支配。以下为皮肤，受阴部内神经支配痛觉敏锐。 动脉：以上由直肠上、下动脉供应。以下属肛管动脉供应。 静脉：齿以上是直肠上静脉丛通过直肠上静脉回流到门静脉。以下为直肠下静脉丛通过肛管静脉

3、回流至腔静脉。 淋巴：以上引流主要入腹主动脉旁或髂内淋巴结，以下引流主要入腹股沟淋巴结及髂外淋巴结。,思考题,1、肛管和直肠的长度为【 】 A、814cm B、1518cm C、1924cm D、2528cm E、2933cm 2、肛管的括约肌功能主要依靠哪种结构的作用【 】 A、外括约肌的深部 B、内括约肌 C、肛提肌 D、肛管直肠环 E、外括约肌皮下部 3、肛管直肠周围间隙有几个【 】 A、2 B、3 C、4 D、5 E、7 4、直肠肛管的检查体位中哪个是不常用的【 】 A、胸膝位 B、截石位 C、蹲位 D、右侧卧位 E、左侧卧位,肛 裂 anal fissure,齿状线下肛管皮肤层裂伤后

4、形成的小溃疡 在肛肠疾病中占20%，仅次于痔 多见于3040岁青中年人 女性男性,好发部位,后正中位：约90% 前正中位：约10% 其他：侧方,病因,中医学说医宗金鉴外科心法要诀“肛门围绕，折纹破裂，便结着，火燥也。” 解剖学因素 外伤因素 西医学说 感染因素（栉膜带学说） 内括约肌痉挛因素（括约肌 痉挛学说）,感染因素,向肛管皮下部蔓延,肛窦炎,内痔发炎,肛乳头炎,肛门后部的肛隐窝感染,皮 下 感 染 化 脓,肛裂,脓肿破溃,内括约肌因素,肛管损伤或炎症 肛门括约肌处于痉挛 肛管 压力大 排便时Y形薄弱区易受伤 肛裂,临床表现,典型症状：疼痛、便秘、出血 肛裂三联征： 肛裂、前哨痔 、乳头肥

5、大 疼痛周期：排便时疼痛 间歇期 括约肌痉挛痛,诊断及鉴别诊断,视诊：急性肛裂；慢性肛裂。 指诊和镜检 鉴别诊断： 溃疡性结肠炎溃疡 结核性溃疡 梅毒溃疡、软下疳 上皮癌溃疡,治疗,非手术治疗 原则：中断恶性循环，促使局部愈合。 措施：局部热水坐浴 保持大便通畅 局部麻醉后扩肛,手术治疗,指征：经久不愈 非手术治疗无效 症状较重者,手术疗法,肛裂切除术,肛管内括约肌切断术,思考题,1、关于肛裂，下列哪一项是错误的【 】 A、肛裂是肛管皮肤全层裂开并形成慢性溃疡 B、肛裂是肛管皮肤浅层裂开 C、肛裂可继发于肛窦炎 D、肛裂主要因粪便干燥，用力过猛 E、肛管括约肌痉挛致溃疡不易愈合 2、肛裂常发生

6、在肛管的【 】 A、前正中位 B、后正中位 C、左侧 D、右前位 E、右后位 3、肛裂“三联征”是指【 】 A.内痔、外痔、肛裂 B.肛裂、内痔、前哨痔 C.内痔、外痔、前哨痔 D.肛裂、前哨痔、相应位置的肛乳头肥大 E.肛裂、外痔、前哨痔 4、什么是肛裂疼痛周期？,直肠肛管周围脓肿 perianorectal abscess,直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染形成的脓肿。,肛腺感染 肛周皮肤感染 损伤 肛裂 内痔药物注射 骶尾骨骨髓炎,病因和病理,克罗恩病、溃疡性结肠炎及血液病（如白血病、淋巴瘤等）、爱滋病等病人易并发直肠肛管周围脓肿,直肠肛管旁间隙的感染途径,直肠肛管脓肿

7、的位置,肛提肌下：肛门周围脓肿，坐骨直肠间隙脓肿；肛提肌上：骨盆直肠间隙脓肿，直肠后间隙脓肿，高位肌间隙脓肿,最常见 肛周持续性跳痛 脓肿形成可有波动感，穿刺时抽出脓液。 局部症状明显全身症状不明显。,肛门周围脓肿,坐骨直肠窝脓肿,较深较大（可达6090ml） 局部症状和全身症状都明显,骨盆直肠间隙脓肿： 较为少见 位置较深，脓腔大 全身症状较重 局部症状不明显 其他： 肛门括约肌间隙脓肿 直肠后间隙脓肿 高位肌间脓肿 直肠壁内脓肿（粘膜下脓肿）。,骨盆直肠间隙脓肿及其他脓肿,直肠肛管周围脓肿诊断,临床表现 直肠指诊 穿刺 直肠超声 MRI： 脓肿与肛门括约肌的关系 有无感染内口及内口至脓肿的

8、通道,非手术治疗,应用抗菌药物，根据病情选用12种抗生素或清热解毒利湿的中药； 热水坐浴； 局部理疗； 口服缓泻剂以减轻病人排便时疼痛。,手术治疗,形成脓肿：多需手术切开引流。,思考题,1、36岁，男性，畏寒发热3天，觉肛管内胀痛，排尿困难，继之肛周发红，出现压痛区，切开后排出脓汁60ml，应诊为哪种脓肿【 】 A、肛门旁皮下脓肿 B、坐骨肛管间隙脓肿 C、骨盆直肠间隙脓肿 D、直肠后间隙脓肿 E、以上都不是 2、肛管直肠周围脓肿最多见的是【 】 A、肛门旁皮下脓肿 B、坐骨肛管间隙脓肿 C、直肠后间隙脓肿 D、骨盆直肠间隙脓肿 E、直肠粘膜下脓肿 3、坐骨直肠间隙脓肿早期切开引流指征【 】

9、A、体温升高 B、白细胞数升高 C、局部有波动 D、局部发红，触痛明显 E、伴有排尿困难,第二节 肛 瘘(anal fistula),病因及病理,直肠肛管周围脓肿：多数 结核 溃疡性结肠炎、克罗恩病 恶性肿瘤 肛管外伤,分类,按瘘管与括约肌的关系分类： 肛管括约肌间型，最常见70% 经肛管括约肌型 25 肛管括约肌上型 4 肛管括约肌外型 0.5,肛瘘的四种解剖类型,肛管括约肌间型,经肛管括约肌型,肛管括约肌上型,肛管括约肌外型,分类,按瘘管位置高低分类： 低位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以下 高位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以上,临床表现,瘘外口流出少量脓性、血性、黏液性分泌物为主要症状 肛门部

10、潮湿、瘙痒，有时形成湿疹 瘘管中有脓肿形成时，可感到明显疼痛，同时可伴有发热、寒颤、乏力等全身感染症状,肛瘘诊断,有肛门周围脓肿病史 瘘管外口反复流脓、血、粘液分泌物 肛周皮肤可见一个或多个外口：外口与内口的关系Goodsall规律 直肠指检或肛门镜检查发现内口（确定内口位置对明确肛瘘诊断非常重要 ） 探针、造影、MRI等,治疗,肛瘘不能自愈，必须手术治疗。 手术的关键 减少肛门括约肌的损伤 防止肛门失禁 避免瘘的复发,瘘管切开术,将瘘管全部切开开放，靠肉芽组织生长使伤口愈合的方法。适用于低位肛瘘。,挂线疗法,利用橡皮筋或有腐蚀作用的药线的机械性压迫作用，缓慢切开肛瘘的方法。适用于距肛门35c

11、m内，有内外口低位或高位单纯性肛瘘，或作为复杂性肛瘘切开、切除的辅助治疗。,肛瘘切除术,切开瘘管并将瘘管壁全部切除至健康组织，创面不予缝合。适用于低位单纯性肛瘘。,填塞法,生物蛋白胶 动物源性生物条带 优点：无创伤，痛苦小 缺点：治愈率低,思考题,1、肛瘘多由肛门部位哪种手术引起【 】 A、内痔注射疗法 B、肛裂切除术 C、血栓性外痔切开取栓术 D、肛周脓肿切开（或穿破） E、内痔环切术 2、肛瘘手术中影响手术效果的关键步骤在于【 】 A、要广泛切除瘘管周围瘢痕组织 B、切除瘘管后应一期缝合 C、正确找出内口，据与括约肌关系选择术式 D、必须用探针穿入肛管造成内口再切开 E、麻醉选择,痔（he

12、morrhoids）,分类 内痔（internal hemorrhoid） ：肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变或移位 外痔（external hemorrhoid ）：齿状线远侧皮下静脉丛的病理性扩张或血栓形成 混合痔（mixed hemorrhoid）：内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔相互融合,病因,肛垫下移学说 静脉曲张学说 饮酒进食刺激性食物、肛周感染、营养不良,内 痔,表现为便后出血和脱出，位于齿状线上方，表面为直肠黏膜所覆盖，好发于截石位3、7、11点。 分为四度 I度 只在排便时出血，痔不脱出于肛门外 II度 排便时痔脱出肛门外，排便后自行还纳 III度

13、 痔脱出于肛门外需用手辅助才可还纳 IV度 痔长期在肛门外，不能还纳或还纳后又立即脱出,外痔,表现为肛门不适、潮湿不洁，瘙痒，发生血栓时疼痛。 位于齿状线下方，表面为肛管皮肤所覆盖 结缔组织性外痔（皮赘） 静脉曲张性外痔 血栓性外痔 炎性外痔,内痔和外痔的症状同时存在，可出现环状痔。位于齿状线上下，表面为直肠黏膜和肛管皮肤覆盖。内痔发展到度以上时多形成混合痔,混合痔,环形痔,混合痔,便血 痔脱出 疼痛与不适 瘙痒 诊断与鉴别诊断 肛门视诊 直肠指诊 肛门镜检查 在诊断痔的同时需与直肠癌、直肠息肉 、直肠脱垂相鉴别！,临床表现,应遵循以下三个原则： 无症状的痔无需治疗 有症状的痔重在减轻或消除症

14、状 以非手术治疗为主,治 疗,一般治疗 注射疗法 红外线凝固疗法 胶圈套扎疗法 手术治疗,治疗方法,痔切除术 吻合器痔上黏膜环形切除术(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH) 血栓外痔剥离术,痔手术治疗,PPH术前,PPH术后,PPH手术示意图,吻合器痔上粘膜环切术(PPH),直肠脱垂（rectal prolapse）,定义：直肠壁部分或全层下移。 分型：粘膜脱垂 完全脱垂,病因与病理,解剖因素 腹压增加 其他：内痔、直肠息肉脱出牵拉,分度,一度脱垂 二度脱垂 三度脱垂,一度脱垂,直肠黏膜脱出 长35 cm 环状黏膜皱襞 柔软，无弹性 可自行回纳

15、,二度脱垂,直肠全层脱垂 长510 cm 圆锥状，表面有环状黏膜皱襞 较厚，有弹性 肛门松弛，需手助回纳,三度脱垂,直肠及部分乙状结肠脱出 长10 cm以上 圆柱状 触之很厚 肛门松弛,临床表现,脱出,肛门坠胀,肛门潮湿,少量出血,粘膜充血、水肿糜烂,治疗,一般治疗：复位，消除诱发因素 注射治疗：粘膜脱垂 手术治疗：完全脱垂 幼儿脱垂有自愈可能,肠息肉及肠息肉病,结直肠息肉（polyps of colon and rectum）是指结直肠黏膜上所有的隆起性病变，包括肿瘤性和非肿瘤性病变 结直肠息肉病（polyposis of colon and rectum）与结直肠息肉的区别在于息肉或腺瘤数

16、目之分，临床常用标准为100枚以上,新生物性息肉 腺瘤性息肉,非肿瘤性息肉,结直肠息肉病,Peutz-Jeghers综合征,家族性腺瘤性息肉病 （FAP）,结直肠息肉,管状腺瘤 75%90% 绒毛状腺瘤7%15% 管状绒毛状腺瘤5%10%,幼年性息肉 炎性息肉 化生性息肉,（未经治疗100癌变）,Peutz-Jeghers,FAP,诊 断,临床表现：半数无临床表现，出现并发症：肠道刺激症状、便血、肠梗阻及肠套叠 肛门直肠检查 纤维结肠镜及钡剂灌肠造影检查,2cm 非肿瘤性息肉 结肠镜下切除 2cm 肿瘤性息肉腹膜返折以下经肛门局 部切除；返折以上开腹 或腹腔镜切除,病理诊断为癌，有如下之一 有

17、浸润粘膜肌层 及侵犯血管、淋巴管 分化差、切缘阳性者，需按结直肠癌处理,治疗,思考题,1、患者，男，岁。自述前两日因大便干结，排便努责后肛门部突然剧烈疼痛，行走不便，触之肛门左右两侧各有一樱桃大小的肿物，压痛明显。咳嗽、行走、坐位时疼痛加剧。专科检查：截石位、点肛门缘各有一青紫色圆形肿物，直径约cm，质稍硬，触痛明显。 2、患者，女，岁。素有便秘病史，自述近年来肛内下坠，伴有肛内堵塞感，现大便时干时稀，排出不畅，时有排便不尽感，反复应用药物内服、灌肠保守治疗无效。专科检查：肛门外观无异常，嘱患者作排便努挣，无见有肿物脱出；肛门镜检查见直肠粘膜轻度充血、水肿，表面附有少量白色粘液，嘱病人作排便努

18、挣，见肠粘膜向下脱出，以直肠前壁较甚；指诊直肠内有粘膜堵积感。,第六节结直肠癌 Carcinoma of Colon and Rectum,目的与要求,1、熟悉结直肠癌的病因、病理； 2、熟悉结直肠癌的临床表现及诊断； 3、熟悉结直肠癌的治疗和手术原则。,盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠（肝曲、脾曲） 平均长度：150cm（120-200cm） 解剖标志：结肠袋、肠脂垂、结肠带 回盲瓣的作用 腹膜间位（升、降），内位（横、乙状） 肠壁分层：浆膜层、肌层、粘膜下层及粘膜层,结肠（colon）的解剖,结肠壁解剖的特点,结肠的血管、淋巴和神经,结肠血管 动脉血供 右：肠系膜上A. 左：肠系膜下

19、A. 静脉回流 右：肠系膜上V. 左：肠系膜下V., 门静脉,结肠淋巴回流: 结肠上 结肠旁 中间 中央,迷走神经支配右半结肠 盆腔神经支配左半结肠 肠系膜上神经丛 肠系膜下神经丛,结肠的神经支配,交感神经纤维,是常见的恶性肿瘤；发病率在我国位于恶性肿瘤的第三位 结肠癌发病率 男性：16.6/10万 女性：14.7/10万 直肠癌发病率 男性：11.9/10万 女性： 7.7/10万 死亡率10.25/10万，位于恶性肿瘤致死原因的第五位，并呈逐年上升态势 我国平均调整死亡率：3.54/10万 （70年代） 4.54/10万 （90年代）,我国结直肠癌流行病学特征 直肠癌比结肠癌发病率高，约1

20、.21.5：1 中低位直肠癌所占直肠癌比例高，约为70%，因此大多数直肠癌可在直肠指诊时触及 青年人（30岁）比例较高，约占12%15% 但近几十年来，随着人民生活水平的提高及饮食结构的改变，结肠癌比例亦逐渐增多。直肠癌的发病率比较稳定，而结肠癌的发病率上升较快,病因与预防,发病原因尚不清楚，可能与下列因素有关,癌变过程,癌基因激活 k-ras c-myc EGFR 抑癌基因失活 APC DCC P53 错配修复基因突变 HMSHI HL1 PMS1 PMS2 GTBP 基因过度表达 COX-2 CD44v,癌变过程,微腺瘤腺瘤I级腺瘤II级腺瘤III级癌前病变癌 时间 10-15,隆起型,溃

21、疡型,浸润型,病理与分型,浸润型（直肠）,溃疡型（横结肠）,隆起型（回盲部）,各种类型大肠癌的临床病理特性,腺癌：占90% 管状腺癌、乳头状腺癌：占57-85% 粘液腺癌：占10-20%，恶性程度较高 印戒细胞癌：恶性程度高，预后差 腺鳞癌：少见 未分化癌：预后差,组织学分类,TNM分期 T 原发肿瘤 TX 原发肿瘤无法估计 T0 无原发肿瘤证据 Tis 原位癌 T1 肿瘤侵及粘膜下层 T2 肿瘤侵及固有肌层 T3 肿瘤穿透固有肌层而至浆膜下，或侵及无腹膜覆盖的结肠、直肠周围组织 T4 肿瘤穿透脏层腹膜或直接侵犯其它脏器或组织 N 区域淋巴结（要求至少检测12枚LN） NX 区域淋巴结转移无法

22、估计 N0 无区域淋巴结转移 N1 13个区域淋巴结转移 N2 4个或4个以上的区域淋巴结转移 M 远处转移 MX 远处转移无法估计 M0 无远处转移 M1 有远处转移,临床病理分期,Dukes分期 A期 癌瘤浸润深度未穿出肌层，且无淋巴结转移 B期 癌瘤已穿出深肌层，并可侵入浆膜层、浆膜外或直肠周围组织，但无淋巴结转移 C期 癌瘤伴有淋巴结转移 D期 癌瘤伴有远处器官转移，或因局部广泛浸润或淋巴结广泛 转移而切除后无法治愈或无法切除者,结肠癌的TNM分类法和Dukes分类法,直肠癌的TNM分类法,转移途径,淋巴转移：为主要扩散途径； 血行转移：多见于肝，其次为肺、骨； 直接浸润转移； 腹腔种

23、植转移。,转移扩散途径,直接浸润,种植转移,血行转移,淋巴转移,诊断与鉴别诊断,诊断： 定性诊断：是不是结直肠癌？ 分期诊断：有多严重？（肿瘤范围） 鉴别诊断： 排除其他疾病 重要的是在诊断其他肠道良性疾病时首先要排除肠癌 在最初诊断结直肠癌时，期病人仅15，期20%30%，期30%40%，期20%25%。因此，早期诊断仍是一个需要重视的问题！,诊断方法及诊断程序 大便潜血试验 肿瘤标记物 直肠指诊 内镜检查 影像学检查,有高危因素及可疑大肠癌患者,详细的询问病史,体格检查：肛门指诊！,实验室检查 血常规，粪潜血试验、血CEA、血CA19-9,辅助检查 钡剂灌肠，电子肠镜、B超（腔内）、 CT

24、、MRI、病理细胞学,确诊、分期，制定治疗方案,仍可疑时剖腹探查,结肠癌临床表现,排便习惯与粪便性状改变 腹痛 腹部包块 肠梗阻症状 全身症状,右侧结肠：全身症状、贫血、腹部包块 左侧结肠：肠梗阻、腹泻、便秘、便血,左、右半结肠癌的临床特征成因,结肠癌高危人群,40岁以上有以下任一表现： 1、级亲属有结直肠癌史； 2、有癌症史或肠道腺瘤或息肉史； 3. 大便隐血试验阳性； 4、以下表 现有两种以上：粘液血便、慢性便 秘、 慢性阑尾炎史及精神创伤史。,直肠癌临床表现,早期无明显症状 直肠刺激症状 肠腔狭窄症状 肿瘤破溃感染症状,症状出现频率：便血80%-90%，便频60%-70%，便细40%，粘液便35%，肛门疼痛、里急后重20%，便秘10%,结直肠癌治疗,原则：以手术治疗为主 辅助放化疗等 强调个体化治疗,个体化、综合治疗,根治性手术为首选治疗方法 基本原则： 距离