重症CAP的诊治

1、重症CAP的诊治,L.CN.GM.05.2014.1829,中国急诊协会急性感染联盟,目录,CAP是急诊科最常见的疾病，发病率高,社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)是急诊科常见疾病，年发病率为5-11/1000，在高龄人群中发病率更高 在CAP患者中约18-36%为重症社区获得性肺炎(SCAP),Khawaja et al. BMC Infectious Diseases. 2013; 13(94):1-6.,SCAP患者以男性居多，占56%以上,百分比(%),A.Le Bris-Tomczak , et al. Med Mal Infect.

2、2012 May;42(5):226-34 范家珊.等.实用医学杂志.2011；27(11)：2047-2049,1研究纳入2006.1-2009.4凡尔赛医院ICU中的40例重症SCAP患者 2选取住院的重症社区获得性肺炎患者103例，对其进行痰液病原体检测和药敏试验，并统计分析检验结果,国外1,国内2,SCAP患者中男性患者所占比例较高,SCAP患者多高龄，年龄65岁的患者在65%以上,2005-2009年调查结果2 患者人数比例(%),吴淑慧.等.临床荟萃.2007;22(19):1410-1411 范家珊.等.实用医学杂志.2011;27(11):2047-2049,1研究共纳入200

3、1年6月-2007年5月收治的65例SCAP患者进行回顾性研究分析，分析SCAP的病原学特点，并对升阶梯与降阶梯疗法进行临床评价，寻求有效的治疗策略，以提高诊治水平 2选取2005年1月-2009年12月住院的重症社区获得性肺炎患者103例，对其进行痰液病原体检测和药敏试验，并统计分析检验结果,2001-2007年调查结果1 患者人数比例(%),多数SCAP患者合并多种基础疾病,合并基础疾病患者的比例(%),SCAP患者常合并其他肺部疾病、心力衰竭、糖尿病、肾功能衰竭等疾病,范家珊.等.实用医学杂志.2011；27(11)：2047-2049 Khawaja et al. BMC Infect

4、ious Diseases. 2013; 13(94):1-6.,国外2,国内1,1选取2005年1月-2009年12月住院的重症社区获得性肺炎患者103例，对其进行痰液病原体检测和药敏试验，并统计分析检验结果 2研究共纳入2001年3月-2008年12月的重症CAP患者189例，旨在调查重症CAP的病原学和结果,SCAP患者ICU入住率高,Adamantia Liapikou, Clinical Infectious Diseases. 2009; 48:37785,一项历时超过7年的研究，共纳入2102例住院CAP患者，其中397例为重症CAP患者，167例入住ICU,患者入住ICU的比例

5、(%),SCAP组入住ICU的患者占该组的42%，明显高于非SCAP组,SCAP患者住院时间长，尤其是入住ICU的患者,住院时间(天),P0.001,P0.001,Adamantia Liapikou, Clinical Infectious Diseases. 2009; 48:37785,一项历时超过7年的研究，共纳入2102例住院CAP患者，其中397例为重症CAP患者，167例入住ICU,SCAP较非SCAP总体住院时间延长3-6天,SCAP的死亡率高,门诊CAP患者的死亡率5%，而住院患者死亡率高达10%，ICU病房患者死亡率更是超过30% Tan et al.和Hirani et

6、al.报道的SCAP患者死亡率分别为67%和58%,Khawaja et al. BMC Infectious Diseases. 2013; 13(94):1-6.,SCAP初始治疗失败严重影响患者预后,初始治疗失败严重影响患者的预后。容易导致患者静脉使用抗生素时间延长、住院时间延长、出现并发症增多、死亡率增加等1,Garcia-Vidal C, et al.Semin Respir Crit Care Med. 2009 Apr;30(2)154-60. S.R. Ott.et al. Eur Respir J 2012; 39: 611618,死亡率(%),P0.001,住院时间(天),

7、治疗失败能够显著延长患者的住院时间2,P0.001,治疗失败的患者，其死亡率是非治疗失败患者的3倍2,9.84.2,15.47.3,两项前瞻、多中心研究，共纳入1236例住院CAP患者，包括CURB2的患者379例。主要评价CAP住院患者在不同抗菌药物治疗方案下的医疗成本，同时评价治疗失败对治疗成本的影响,目录,ATS指南2001(1),主要标准: 需要机械通气 48h 内肺部浸润扩大50% 脓毒性休克 急性肾功能损害,次要标准 呼吸频率30 次/m in PaO 2/FiO2250 病变累及双肺或多肺叶 收缩压90mmHg 舒张压 60mmHg,符合1 条主要标准或者2 条次要标准 诊断重症

8、肺炎,病情严重性的评估British Thoracic Society (BTS),BTS指南2004：CURB65评分 年龄65岁 意识障碍 BUN7mmol/L 呼吸频率30次/分 低血压（收缩压90mmHg或舒张压60mmHg） 以上五项各1分，2分视为重症肺炎,病情严重性的评估各国指南3,日本呼吸学会(JRS)2000社区获得性肺炎诊治指南,朝野和典等 国内外呼吸系统感染性疾病诊治指南及其理念 日本医学介绍 2004,25(6):242,人口学因素 年龄： 男 年龄 女 -10 住护理院 +10 伴随病 肿瘤 +30 肝病 +20 充血性心衰 +10 脑血管病 +10 肾病 +10,物

9、理检查发现 精神状态改变 +20 R 30次/min +20 SBP 40C +15 P 125/min +10 实验室和X线发现 pH 30 mg/dl +20 Na 250 mg/dl +10 血细胞压积 30% +10 PaO2 60 mm Hg +10 胸腔积液 +10,PORT积分系统分级PSI(IDSA),PORT积分系统分级PSI(IDSA),目录,北京地区三级甲等综合医院急诊科成人重症社区获得性肺炎诊治现况和致病原调查,陈旭岩，于学忠，沈洪，等. 中国急救医学,2013;33(6):511-515.,陈旭岩，于学忠，沈洪，等. 中国急救医学,2013;33(6):511-515

10、.,研究概述,研究结果,研究背景,陈旭岩，于学忠，沈洪，等. 中国急救医学,2013;33(6):511-515.,北京市多数三级甲等综合医院拥有相当大规模的急诊科，年急诊人数均超十万。社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)是急诊科常见疾病，也是导致高危患者死亡的重要原因，但长期以来缺乏具体、有说服力的指导和规范化临床诊治过程的统计资料 急诊科就诊的CAP的构成中，重症和多合并症的患者比例明显高，该患者群病死率高，急诊科医生应当特别重视该人群，因此流行病学调查资料更为重要 许多国家针对社区获得性肺炎的致病原分布以及致病细菌耐药情况进行了大量的研究，但

11、目前国内尚缺乏有说服力的研究结果，而北京地区综合医院急诊科重症社区获得性肺炎(severe community acquired pneumonia，SCAP)的诊治现况、致病原构成谱和致病菌耐药情况调查更是空白,研究目的及方法,了解:1.急诊科SCAP的病人基本情况,2.诊断治疗的现况，3.致病原分布及致病细菌耐药情况，4.为规范急诊医师重症社区获得性肺炎的临床诊治过程和经验性抗感染治疗提供依据,陈旭岩，于学忠，沈洪，等. 中国急救医学,2013;33(6):511-515.,纳入2008年6月至2010年5月在7家北京地区三级甲等综合医院急诊科就诊的SCAP患者217例 收集患者的痰和(或

12、)静脉血和(或)胸水进行培养 药敏试验方法采用纸片扩散法(K-B法),研究目的,研究方法,研究概述,研究结果,患者基线情况,年龄和性别分布,SCAP患者年龄在1994岁之间，中位年龄为78岁。男性130例，女性87例，男女之比为1.49：1,FINE肺炎严重度评分(PSI)，所有入选患者均91分，范围91224分，中位数145分,陈旭岩，于学忠，沈洪，等. 中国急救医学,2013;33(6):511-515.,肺炎严重度评价,多数患者在4小时内选择首剂抗菌药物,208例患者(95.9%)在4小时选择首剂抗菌药物，100%患者在8小时内选择首剂抗菌药物,陈旭岩，于学忠，沈洪，等. 中国急救医学,

13、2013;33(6):511-515.,百分比(%),n=217例,新型喹诺酮类是最常使用抗菌药物,n=217例,131例患者(60.4%)患者选用新型喹诺酮类进行治疗,*包括：克林霉素、头霉素、甲硝唑、奥硝唑、氨曲南、呋喃妥因、利奈唑胺和新康唑,百分比(%),陈旭岩，于学忠，沈洪，等. 中国急救医学,2013;33(6):511-515.,大多数患者采用联合用药方案,绝大多数患者采用两种药物联合使用方法，占76%的比例 多数患者选择2类药物联合使用，43.3%的患者选择内酰胺类联合喹诺酮类,陈旭岩，于学忠，沈洪，等. 中国急救医学,2013;33(6):511-515.,*表示大环内酯类和喹

14、诺酮类,抗菌药物使用疗程及临床疗效评价与转归,临床总有效率为73.7%,抗菌药物使用疗程：疗程范围534天，中位天数11天 总治疗疗程：疗程范围960天，中位天数18天,陈旭岩，于学忠，沈洪，等. 中国急救医学,2013;33(6):511-515.,病原学检查情况及检查方法,患者进行病原学检查的比例较高， 217例患者中183例(84.3)留送了细菌培养标本 64例患者的70例（38%）样本检测到细菌病原体 痰培养为最常用检测方法,陈旭岩，于学忠，沈洪，等. 中国急救医学,2013;33(6):511-515.,流感嗜血杆菌和肺炎链球菌为最常见致病菌,病原体检出率(%),注：同一标本培养出2

15、种细菌2例,流感嗜血杆菌和肺炎链球菌为最常见致病菌，检出率分别为24.2%和22.7%,陈旭岩，于学忠，沈洪，等. 中国急救医学,2013;33(6):511-515.,流感嗜血杆菌对常用抗菌药物的敏感率较高,n=16,阿莫西林 克拉维酸,敏感率(%),流感嗜血杆菌对常用抗菌药物敏感性均超过80，对阿奇霉素、新型喹诺酮和头孢菌素敏感性均超过90,左氧氟 沙星,陈旭岩，于学忠，沈洪，等. 中国急救医学,2013;33(6):511-515.,肺炎链球菌对常用抗菌药物的耐药率存在差异,肺炎链球菌的耐药率(%),肺炎链球菌对大环内酯类体外敏感性差，对一、二代头孢敏感性下降 肺炎链球菌对莫西沙星无耐药

16、情况出现,阿莫西林/ 克拉维酸,左氧氟沙星,陈旭岩，于学忠，沈洪，等. 中国急救医学,2013;33(6):511-515.,耐药菌株产生情况,本研究中耐药菌株产生比例较低，肺炎克雷伯杆菌和大肠杆菌产超广谱-内酰胺酶(ESBLs)比例分别22.2和25.0。金黄色葡萄球菌中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)占16.7,百分比(%),陈旭岩，于学忠，沈洪，等. 中国急救医学,2013;33(6):511-515.,目录,我国流调研究显示：肺炎链球菌和非典型病原体是CAP主要病原体,病原体检出率(%),入选2003年12月至2004年11月中国7个城市12个中心的665例CAP患者并进行病原体检

17、测,2006年我国CAP的流调研究显示： 肺炎链球菌和非典型病原体是我国社区呼吸道感染常见的致病菌,刘又宁 .等. 中华结核和呼吸杂志.2006;29(1): 3-8.,致病原分布,混合感染在我国CAP中占重要地位,细菌合并非典型病原体 混合感染占11.48%,2、刘又宁等. 中华结核和呼吸杂志. 2006; 29(l): 3-8.,共入组665例病人，其中完成非典型致病原检测的为610例,故 CAP致病原谱分析在610例样本中计算,欧洲流调显示：肺炎链球菌和非典型病原体是CAP中常见病原体,病原体检出率(%),一项对纳入的3,524例CAP患者(15%门诊患者,85%住院患者)进行流调研究，

18、其中1,463名CAP患者病原学呈阳性反应,Cillniz C, et al. Thorax. 2011;66(4):340-6.,研究显示：肺炎链球菌依旧是CAP最常见致病菌，非典型病原体和混合感染也是导致CAP的重要原因,n=1463,致病原分布,不同年龄CAP患者病原体构成存在差异,从年龄分层来看，390例病原学检测阳性患者中，随年龄增加，肺链检出率相对增高，非典型病原体在年轻患者中检出率较高 不同年龄段中，组间均存在明显统计学差异，肺链P0.0001，支原体P0.0001，衣原体P=0.3，军团菌P=0.001,Capelastegui A et al. BMC Infect Dis.

19、 2012;12(1):134.,百分比(%),一项来自西班牙的前瞻性研究，纳入700例患者，其中276例住院患者，424例门诊患者。其中有390例患者病原学阳性。,致病原分布,不同严重程度CAP患者病原体构成存在差异,病原体检出率(%),Cillniz C, et al. Thorax. 2011;66(4):340-6.,一项对纳入的3,524例CAP患者(15%门诊患者,85%住院患者)进行流调研究，其中1,463名CAP患者病原学呈阳性反应,病原体检出率(%),不同严重程度的CAP患者中，肺炎链球菌和非典病原体依然是最主要的致病菌 PSI 评分-级的患者中非典型病原体检出率显著高于和级

20、患者，CURB-65评分0-1的患者中非典型病原体检出率显著高于评分为2，3-5分的患者，P0.005,致病原分布,不同治疗场所CAP患者病原体构成存在差异,病原体检出率(%),Cillniz C, et al. Thorax. 2011;66(4):340-6.,一项对纳入的3,524例CAP患者(15%门诊患者,85%住院患者)进行流调研究，其中1,463名CAP患者病原学呈阳性反应,不同治疗场所中，肺炎链球菌和非典型病原体依然是CAP的最主要病原体 非典型病原体在门诊患者中的检出率显著高于住院患者和ICU患者，P0.005,致病原分布,不同季节不同病原体的发生率存在差异,P0.05,He

21、rrera-Lara S et al. Arch Bronconeumol. 2013 ;49(4):140-145.,一项自2006年1月至2009年12月进行的前瞻性纵向研究，纳入243例CAP患者进行分析.,研究显示：在CAP患者中，肺炎链球菌和嗜肺军团菌感染在各季节具有发生，肺炎链球菌感染主要高发于冬季，而嗜肺军团菌感染主要高发于夏季,致病原分布,SCAP致病原构成与CAP一致,国内外流调研究，以及不同年龄、严重程度、治疗场所、季节的研究 分析均显示肺炎链球菌是CAP的最常见致病菌 北京地区三级甲等综合医院急诊科成人重症社区获得性肺炎诊治现况和致病原调查结果显示现阶段北京市SCAP患者

22、病原学构成，仍是常见社区来源的致病微生物，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌以及肺炎克雷白菌等,致病原分布,目录,国家抗微生物治疗指南指出所有CAP患者应该在48小时内接受抗菌药物治疗,国家抗微生物治疗指南. 人民卫生出版社. 2012年12月第1版.,治疗时机,Dellinger RP et al.Crit Care Med.2013 ;41(2):580-637.,1. Administration of effective intravenous antimicrobials within the first hour of recognition of septic shock (grade

23、1B) and severe sepsis without septic shock (grade 1C) as the goal of therapy. 1.在诊断脓毒性休克（1B级）或严重脓毒症（1C级）1小时内，及时静脉应用有效抗生素是重要的治疗目标,D. Antimicrobial Therapy,治疗时机,抗菌药物治疗每延迟1 h ，生存率下降7.6%(3.6-9.9%),在用抗微生物药物前进行适当的病原体培养， 但不要延迟抗微生物药物使用（45分钟）（1C）,Dellinger RP et al.Crit Care Med.2013 ;41(2):580-637.,我国CAP指南关

24、于初始经验治疗覆盖非典型病原体的建议,中华医学会呼吸病学分会CAP指南推荐建议,入院非ICU患者,青壮年、无基础疾病患者,老年人或有基础疾病患者,ICU患者,中华医学会呼吸病学分会. 中华结核和呼吸杂志. 2006;29(10):651-655.,初始经验治疗的抗菌药物选择建议覆盖非典型病原体,青霉素并非急诊医师首选,1.需要做皮试、可能的致命性过敏反应 2.不能覆盖非典型病原体 3.抗菌谱和药物敏感性的担忧,抗菌药物选择,陈旭岩，于学忠，沈洪，等. 中国急救医学,2013;33(6):511-515.,医生很少选用青霉素(低至8%)的理由,大环内酯类仍非急诊医师首选,大环内酯类作为指南重要推

25、荐药物之一，被急诊医生“冷落”的原因主要有二 对于CAP常见病原菌肺炎链球菌国内体外药物敏感性低 静脉输注时患者对于血管刺激疼痛感主诉多、需要稀释并延长点滴时间，导致患者依从性差并且使急诊输液等床位运行效率下降,抗菌药物选择,耐药率(%),Mohnarin2011全国细菌耐药监测研究显示：肺炎链球菌对大环内酯类抗菌药物耐药情况十分严重，尤其对红霉素的耐药率达到了94.7%,1. 陈旭岩，于学忠，沈洪，等. 中国急救医学,2013;33(6):511-515. 2.肖永红,等，中国医院感染学杂志.2012;22(22):4946-4952.,肺炎支原体耐药率%,我国肺炎支原体对大环内酯类耐药水平

26、显著高于国外,我国北京、上海两家医院，儿童呼吸道感染患者中肺炎支原体对大环内酯类抗生素的耐药率已经超过了80%,德国 法国 日本 上海 北京,中华医学会呼吸病学分会感染学组.中华结核和呼吸杂志. 2010;33(9):643-645 Deli Xin, et al. AAC. .2009;53(5):21582159. Yang Liu et al. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease . 2010;67:355358.,二、三代头孢菌素仅被急诊医师作为二线治疗药物,急诊医师选择抗菌药物类别，第一位是新型喹诺酮类，其次才是头孢菌素类1，

27、其原因可能与以下因素相关 肺炎链球菌对头孢菌素的耐药率高2；头孢菌素对非典型病原体无抗菌活性3 头孢菌素多为一日二次或三次给药4，便利性相对较差 头孢菌素多为针剂5，不利于后期的序贯治疗,抗菌药物选择,耐药率(%),头孢菌素类如头孢克洛对肺炎链球菌的耐药率高达40%以上2,二代头孢菌素,二代头孢菌素,收集2009-2010年全国6大城市11家医院分离的1793株非重复社区获得性呼吸道感染病原菌，其中肺炎链球菌420株，采用CLSI2011年制定的标准进行结果的判断，评估药物的敏感性和耐药性,头孢曲松,三代头孢菌素,190/420,176/420,43/420,1.陈旭岩，于学忠，沈洪，等. 中

28、国急救医学,2013;33(6):511-515. 2.王辉等.中华结核和呼吸杂志,2012;35(2): 113-119 3.The Sanford Guide To antimicrobial Therapy 2011 4.Llor C et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy.2009;63:390-396. 5.Ren X et al. Expert Opin Drug Saf. 2012;11(5):689-97,近年急诊医师对于多重耐药的医院获得性病原体会导致社区感染(尤其重症感染)顾虑较多，本研究结果与该“顾虑”或推断不符合,观念影响

29、,非发酵菌中的绿脓杆菌本研究中鉴定出3株、鲍曼不动杆菌检出2株以及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌仅1株 肠杆菌科细菌产ESBLs的比例明显低于国内权威流调的结果，推断后者多基于各个参与医院的全院的标本，以住院患者为主体，而非急诊数据，也并非仅针对SCAP患者的调查,22.6%的患者使用了内酰胺内酰胺酶抑制剂；8.3%碳青霉烯；5.5%糖肽类等。上述主要针对多重耐药细菌引起的医院获得性感染的处方药物，至少与本研究的微生物调查不符合,“医院获得性多重耐药细菌导致社区获得性感染”的观念已经影响到其对于抗菌药物的选择,陈旭岩，于学忠，沈洪，等. 中国急救医学,2013;33(6):511-515.,应明确区分社区感染与院内感染,产ESB