喉癌护理查房

1、喉癌护理查房,一般情况,姓名：罗幼贤 床号：17床 性别： 男 年龄：79岁 职业：务农 文化程度：小学 入院时间：2012年6月29日 主治医生：乐飞,简要病史,患者于1月前无明显诱因出现声嘶，无吞咽困难，无发热畏寒。于2012年6月24日于井冈山医专附属医院行电子喉镜示：右侧声门下可见肿物。活检病理示：右侧声带病变。考虑为内翻性乳头状瘤。于6月24日来我院就诊,门诊乐飞主治医师拟”喉癌”收入我科,入院来精神,睡眠,食欲一般,大小便正常,体重减轻不明显. 病人已婚,育有4子1女,均健康,家庭关系融洽,属新农合医疗,目前情绪平稳,有部分自理能力.,身体评估,入院时: T:36.6.P:64次/

2、分.R:20次/分.BP:115/60mmHg.身高:155cm,体重:42kg.神志清楚,自主体位,查体合作,颈软,无抵抗,气管居中,双肺呼吸运动对称,语颤无增强或减弱,叩诊呈清音,听诊双肺音呼吸清晰,未闻及湿性罗音.,实验室及其他检查,血常规: 白细胞2.55109/L. 红细胞3.521012/L. 血红蛋白105g/L. 喉镜示: 右侧声门下可见肿物. 活检病理示: 右侧声带病变考虑为内翻性乳头瘤. 心电图: 窦性心律.一度房室传导阻滞. 肺功能检查: 最大通气量障碍. 颈部、胸部平扫: 右侧声带结节,符合喉癌改变, 右侧椎旁血管扩张,动静脉畸形可能性大,建议MRI.两肺陈旧性结核,2

3、012.7.9,患者在全麻下行右声带切除术.术中带回气管造瘘管一根. 现为术后第11天,气管造瘘口通畅,生命体征平稳,目前给予:级护理、经口流质饮食.,患者现况,2012.7.20 ，患者术后第11天，神志清，精神良好，呼吸平稳，颈部气管造瘘口今日已堵管, 伤口外敷料干燥，鼻饲管已拔除,已经口进流质饮食,未见不适症状。小便清长，大便黄软，胃纳可，夜间睡眠安稳.,已解决的护理问题,4,3,P2,P3,P4,P5,P6,清理呼吸道无效,排便异常,知识缺乏,P1,体温升高,焦虑与恐惧,P1:疼痛,疼痛,相关因素： 与手术创伤有关.,预期目标： 患者能转移注意力,减轻伤口疼痛,P1：疼痛,1、帮助患者

4、找出缓解疼痛的方法(通过多与患者沟通,分散其注意力,拉近家人多陪伴患者聊天). 2、教患者学会自我放松.如看电视、听广播等. 3、必要时遵医嘱,使用镇痛剂. 效果评价：患者的疼痛有所减轻,P2：焦虑与恐惧,焦虑与 恐惧,相关因素： 与环境的陌生及对疾病术后预后有关,预期目标：患者能采取有效的方式应对。,P2：焦虑与恐惧,1、热情接待病人.微笑相迎、介绍自己、病区环境. 2、通过交流、鼓励病人表达内心感受,给予必要的安慰. 3、解释手术前后的相关问题的流程与如何配合.及给予其他病人现身说法,来缓解焦虑. 4、创造良好休息环境.病室安静、整洁、舒适. 效果评价：患者焦虑感逐渐减轻,P3：知识缺乏,

5、知识 缺乏,相关因素： 缺乏疾病的认识和术前准备、及术中的相关知识.,预期目标： 对疾病治疗的认识有所提高.,P3：知识缺乏(特定的),1、讲解疾病的来源(吸烟),术前的禁食目的(呕吐误咽窒息) 、及各项术前准备需要配合治疗的原因(如备皮洗头修剪指甲). 2、宣教手术中的配合体位(抬颌仰颈平卧位). 3、加强病人的诉说及沟通.评估知识缺乏程度及范围. 效果评价：患者对喉癌知识有了更深的了解,P4：排便异常,排便 异常,相关因素： 与术后饮食 改变有关.,预期目标： 患者排便正常.,P4：排便异常,1、了解患者术前的排便习惯,练习床上排便.以缓解术后的便秘. 2、给予营养丰富,高蛋白.高维生素.

6、粗纤维的食物,鼓励多饮水. 3、做好疾病术后饮食的健康宣教(饮食清淡,忌食过于油腻). 效果评价：患者排便正常.,P5：体温升高,体温 升高,相关因素： 与手术后的体温调节中枢有关,预期目标： 术后体温在正常范围内.,P5：体温升高,1、检测体温的变化. 2、保持环境温度稳定. 3、给予物理降温. 效果评价：患者术后体温逐渐升至正常,P6：清理呼吸道无效,清理呼吸道无效,相关因素： 与术后呼吸道肺部疾病有关.,预期目标： 患者呼吸通畅,P6：清理呼吸道无效,1、保持病房环境舒适、安静，嘱患者多下床活动或床边床上活动。 2、做好口腔卫生及气道湿化(按时滴入化痰药物,每日雾化吸入两次)，嘱患者勿将

7、痰和口水咽下。 3、指导有效咳嗽(拍背排痰),每两小时翻身拍背一次。 4、及时吸痰，保证患者呼吸畅。 效果评价：患者呼吸道通畅.,现存护理问题,4,3,P2,P3,P4,P5,P6,自我形象紊乱,语言沟通障碍,舒适的改变,P1,知识缺乏,自理能力部分缺陷,P7,活动无耐力,P1：睡眠形态紊乱,睡眠形 态紊乱,相关因素: 与环境改变及术后造瘘口有关,护理目标：患者能进入正常的睡眠状态,P1：睡眠形态紊乱,1、提供安静、整洁、舒适的睡眠环境.保持床单位的整洁.以促进提高睡眠时间. 2、教会病人自我催眠法.(数绵羊、睡前泡脚、喝杯牛奶) 3、给予各治疗及护理时做到四轻.(说话轻、走路轻、操作轻、关门

8、轻) 4、必要时遵医嘱使用药物应对. 效果评价：患者睡眠状态有所改变,P2：自理能力部分缺陷,自理能力部分缺陷,相关因素： 与活动无耐力有关,预期目标：患者恢复基本的日常生活自理能力,P2：自理能力部分缺陷,1、根据病人需要提供生活护理.(备好洗脸水,协助及鼓励患者自理等) 2、制定病人自理能力活动计划. 3、充分争取家属的配合. 效果评价：病人能在家属及医护人员的协助下完成生活自理.,P3：舒适度的改变,舒适度 的改变,相关因素： 与手术后卧床，气管造瘘导管和创伤性反应有关。,预期目标： 术后不适程度减轻，得到较好休息。,P3：舒适度的改变,1、安置病人于舒适体位，保证床单干燥整洁，保证休息

9、和睡眠。 2、指导病人有效咳嗽和床上活动，鼓励早期下床。 3、做好口腔卫生和各管道护理等基础护理，提高病人舒适度。 效果评价：患者住院期间感到舒适,P4：语言沟通障碍,语言沟 通障碍,相关因素：与声带切除有关,预期目标：病人能进行有效的沟通.,P4：语言沟通障碍,1、向病人讲解暂不能说话的原因. 2、指导病人与家属使用特殊的沟通方式. 3、为病人提供纸笔,教会常用手语及表情. 效果评价：患者与家属及医护人员沟通无障碍,P5：知识缺乏,知识缺乏,相关因素： 缺乏术后康复、锻炼、保健知识有关。,预期目标：病人能清楚术后相关知识，了解自身情况。,P5：知识缺乏,1、提供术后缓解不适的措施。 2、指导

10、病人正确吞咽。 3、加强饮食指导，做好气道湿化。 4、指导病人保持气管造瘘口通畅，睡觉时被子勿拉太 高，盖好纱布以免异物进入。 5、指导病人进行康复活动。 6、宣教各种管道注意事项及护理。 7、鼓励病人表达并稳定情绪，调整心态，配合治疗和护理。 效果评价：患者对健康知识有所了解,P6：自我形象紊乱,自我形 象紊乱,相关因素：与气管切开有关,护理目标： 患者能正确对待自身形象的改变,P6：自我形象紊乱,1、帮助患者树立信心.鼓励患者参加日常交友活动 2、与患者沟通时要有耐心，态度诚恳，充分尊重患者 3、多与患者沟通，减少孤独感、隔离感。 效果评价：患者情绪良好能够适应术后的形象,P7：活动无耐力

11、,活动无 耐力,相关因素： 与患者年龄偏高及术后体弱有关.,预期目标： 患者活动耐受能力有所改变,P7：活动无耐力,1、给予高热量,高维生素,高蛋白饮食。 2、告知家属,取得家属配合,24小时陪伴患者. 3、保证充足睡眠,提高耐力. 4、定期进行患者的营养评价。 效果评价：患者未跌倒及创伤.,潜在护理问题,P1,P2,有皮肤完整性受损的危险,有受伤的危险,P3,P1：有受伤的危险,有受伤的危险,相关因素：与术后体能虚弱有关。,效果目标：患者能够避免身体受伤,P1：有受伤的危险,1、评估受伤的危险因素(晨间护理时给予床头交接,治疗时给予提醒,巡视时给予问候,床头床尾放置防跌倒标志) 2、床边放置

12、床栏，预防病人坠床。 3、指导家属24小时不间断陪护。 4、协助病人完成生活护理。 效果评价：患者未发生受伤,达到最佳活动水平,P2：有皮肤完整性受损的危险,有皮肤 完整性受损的危险,相关因素：与长期卧床，年老体弱有关.。,预期目标：患者皮肤完整,P2：有皮肤完整性受损的危险,1、观察骨突出部位的皮肤受压情况. 2、协助病人翻身拍背,动作轻柔. 3、加强营养,合理使用保护性措施. 效果评价：患者未发生皮肤完整性受损的情况,P3:潜在并发症:出血、感染,潜在并发症：出血、感染,护理目标：术后并发症能得到有效预防或已发生的并发症得到及时发现和处理。,P3潜在并发症:出血、感染,1、严密观察病人的生命体征，包括血压，脉搏，心率，呼吸，神志和体温的变化。 2、指导病人禁食，加强对鼻饲管和气管切开的护理