人工气道的管理

1、人工气道的管理,人工气道的概念,是将导管经口、鼻或直接插入气管所建立的气体通道。 目前常用的人工气道包括气管插管和气管切开。 根据插管途径不同，气管插管又可分为经口气管插管和经鼻气管插管。,建立人工气道的目的,1、预防和解除呼吸道梗阻，保证呼 吸道的通畅 2、对于意识不清、尤其昏迷的病人 可预防呕吐物和口鼻腔分泌物的 误吸 3、有效地清除呼吸道分泌物 4、为机械通气提供一封闭的通道,建立人工气道的工具,1、咽部气道 2、喉罩导气管 3、联合气管插管 4、气管插管 5、气管切开管 6、环甲膜穿刺针,咽部气道,口咽通气道 作用：防止舌后坠，阻塞呼吸道；预防病人舌咬伤 使用方法 适用于非清醒或昏迷患

2、者 并发症：过大气道阻塞，恶心 过小-不能有效打开气道,咽部气道,鼻咽气道 作用：保护上气道，防止被松弛舌头所阻塞，适用于清醒病人 合并症：呼吸道阻塞、鼻出血、感染、溃疡等，即插管时可能会损伤到鼻粘膜。,喉罩导气管,紧急气道处理的辅助工具 不需用喉镜 快 损伤小 不能防止胃内容物误吸，亦不能用于长期机械通气的患者。,气管切开管,气管插管,气管导管的深度,导管尖端在气管的中段，距离隆突23厘米 经口插管（22加减2）厘米 经鼻插管（27加减2）厘米 经口插管过长应适当剪掉,气囊的管理,气囊的种类 低容量高压气囊 高容量低压气囊 等压气囊,气囊充气方法,最小漏气技术 最小容量闭合技术 使气囊的压力

3、（CP）保持在18.5mmHg以下， CP在20-30mmHg是可接受的最高CP范围。,一般充气不超过810ml,气囊测压表,最小容量闭合技术(MOV),定义：气囊充气后，在吸气时无气体漏出。 方法： 将听诊器置于气管处，向气囊内注气，直到听不到漏气声。 然后抽出0.5毫升气体，可闻及少量漏气声。 再注气，直到吸气时听不到漏气声。,最小漏气技术(MLT),定义：气囊充气后，在吸气时有少量气体漏出。 方法：同最小容量闭合技术 然后抽出气体，从0.1毫升开始，直到吸气时闻到少量漏气为止。,MOV和MLT的优缺点比较,MOV优点：不易发生误吸，不影响潮气量，有助于导管固定 缺点：比MLT易发生气道损

4、伤 MLT优点：减少潜在的气道损伤 缺点：易发生误吸，对潮气量有影响,气囊放气,以往认为，气囊常规放气-充气，其主要目的是防止气囊压迫导致气管粘膜损伤。 目前认为，气囊定时放气是不需要的。其原因主要有以下三点,气囊放气后，1h内气囊压迫区的粘膜毛细血管血流也难以恢复，气囊放气5min就不可能恢复局部血流 常规的定时放气-充气往往使医务人员忽视充气容积或压力的调整，反而易出现充气过多或过高的情况 对于机械通气时的危重患者，气囊放气将导致肺泡通气不足，引起循环波动。因此为重患者往往不能耐受气囊放气,气囊放气主要应用于以下情况,气道峰压力是影响气管最大内径的主要因素。当气道峰值压力明显增高或减低时，

5、为避免气道压力过高或过低，应将气囊放气，重新充气. 清除囊上滞留物时,清除气囊上滞留物的方法,使患者取头低脚高位或平卧位 充分吸引气管内、口、鼻腔的分泌物 简易呼吸器与气管插管相连接，吸气末呼气初用力挤压呼吸器 同时助手放气囊 充气囊 再次吸引口鼻腔分泌物，反复操作23次吸净囊上分泌物。,检查气管插管位置的方法,听诊： 听诊胸部和上腹部，来确定在气管内还是食管内。 观察： 若双侧胸部膨账一致，证明在气管内 若气管插管内有冷凝湿化气，证明在气管内。,检查气管插管位置的方法,血氧饱和度监测：观察血氧饱和度升高 胸片：插管尖端应位于隆突上23厘米，金标准,经口与经鼻气管插管对比,经口插管： 优点：插

6、入容易，适用于急救，相对管腔大，利于吸痰 缺点：容易移位、脱出 不宜长期耐受 可产生牙齿、口咽损伤 不宜进行口腔护理,经口与经鼻气管插管对比,经鼻气管插管 优点：易耐受、易固定，留置时间长 便于口腔护理 缺点：管腔小，吸痰不方便；不宜迅速插入，不适合急救场合；易造成鼻部损伤。,气管插管的固定方法,胶布固定法 绳带固定法 弹力固定带固定法 支架固定法,绳带法,气道内吸痰,目的 保证气道通畅 清除气道内分泌物 留取化验标本,吸痰前评估,观察：视、听、感觉 肺部听诊 气道阻力、顺应性,选择合适型号的吸痰管,气管插管7mm吸痰管10FR 7.5mm-12FR 8.0mm-14FR 8.5mm-14FR

7、 9.0mm-16FR,吸痰过程中的监测项目,生命体征：血压、血氧、心率、心律、呼吸频率、呼吸形态 吸痰的量、颜色、性质 患者的主观感受 有无气道内出血的表现,吸痰程序,评估病人 调节合适的负压吸引器 成人0.040.053Mpa 儿童0.020.04Mpa 向患者充分解释！ 吸痰前后给纯氧,吸痰程序,打开无菌盐水 打开吸痰包，戴无菌手套 轻轻缓慢地放入吸痰管 旋转上提吸痰，及时给负压（1015秒） 监测并评估病人是否需要再次吸痰,痰液粘稠度的判别标准,度（稀痰）： 痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留。 提示感染较轻，如量过多，提示气管滴注过量，湿化过度，可适当减少滴入量和

8、次数，同时应注意增加吸痰且每次吸痰时将痰液吸净。,痰液粘稠度的判别标准,度（中度粘痰）： 痰的外观较度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净。 提示有较明显的感染，需加强抗感染治疗。白色粘痰可能与气道湿化不足有关，必须加强雾化吸入或气管内滴药，避免痰痂堵塞人工气道,痰液粘稠度的判别标准,度（重度粘痰）： 痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞留大量痰液且不易被水冲净。 提示有严重感染，必须抗感染治疗或已采取的措施无效必须调整治疗方案。痰液太粘稠不易吸出，提示气道过干或伴有机体脱水现象，必须及时采取措施。,预防吸痰并发症,低氧血症： 因负压吸引

9、常需停止供氧；在吸除痰液的同时，也带走了部分气道和肺泡内的气体。如果吸痰前、中、后未能及时、有效充分给氧，使用的吸痰管太粗，负压过高，吸痰时间过长，吸痰过于频繁更容易发生低氧血症。低氧血症的预防应针对以上可能的原因，给予相应处理。,预防吸痰并发症,气道粘膜损伤： 因气道粘膜脆弱，若吸痰管太粗，负压太高，吸痰在某个部位停留时间太长，吸痰时未能旋转吸痰管等易造成粘膜损伤出血。,预防吸痰并发症,继发感染：因未严格执行无菌操作，各种物品消毒不严格等均可引起下呼吸道继发感染。 支气管痉挛 迷走神经兴奋导致心律失常和低血压等,做好人工气道的湿化,痰液粘稠时，需反复湿化，反复彻底吸引直至痰液变稀薄。但要注意

10、防止湿化过度。,气道湿化不足的危害,纤毛运动削弱 排痰困难、缺氧 引起或加重炎症 降低肺的顺应性,气道湿化,蒸汽加温加湿 雾化加湿给药 气管内直接滴入 温湿交换过滤器,气道湿化,吸入气温度3237 相对湿度100%,湿化疗法的副作用,湿化过度/不足 湿化温度过高/过低 干稠分泌物湿化后膨胀,判断湿化效果的标准,湿化满意： 分泌物稀薄，能顺利通过吸痰管，气管导管内没有痰痂，患者安静，呼吸道通畅。 湿化不足： 分泌物粘稠（有痰痂或粘液块咳出或吸出），吸引困难，可有突然的呼吸困难，紫绀加重。 湿化不足的患者，应加强湿化，如适当增加湿化液的量或增加滴入次数 。,判断湿化效果的标准,湿化过度： 分泌物过

11、分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音多，患者烦躁不安，紫绀加重。 对于湿化过度的患者，滴入湿化液的量和次数应适当减少，以免因呼吸道水分过多而影响患者的呼吸功能。每日湿化液总量需根据病情和痰液粘稠度调整，一般250400ml/d，以分泌物稀薄、痰液易吸出为目标。,气管插管的护理,每班记录插管深度、固定情况，型号、留置时间。 做好口腔护理，每天更换牙垫。 听诊呼吸音是否对称，以确认管道位置正确。 做好气囊护理。 重视气道温化湿化。给氧和吸痰操作应符合无菌技术要求。 病情许可，插管期间患者应取斜坡卧位，加强翻身叩背，保持气道通畅。 插管后语言交流障碍，及时做好解释工作。 适当约束病

12、人以防拔管，烦躁不安的病人用镇静剂。 床边要常规备有呼吸皮囊以防断电或通气机故障，以手控皮囊替代通气。,长期留置气管插管的并发症,单侧或双侧声带损伤 上呼吸道粘膜损伤，喉或声带水肿 产生粘膜损伤后的气道狭窄 导管被分泌物阻塞 气囊破裂、漏气,气管切开,适用于基础肺功能差不能脱离呼吸机、缺乏气道保护性反射的患者。 优点：耐受性好，易于护理 缺点：拔管后的瘢痕性狭窄，不利于行序贯撤机策略。,气管切开的配合,解释工作 体位：取仰卧位，头正中后仰，肩部垫高，颈部伸直，使气管居中。 做好术中配合。 固定好气管切开管。,气管切开注意事项,术中病情观察。 术后伤口有无出血、皮下气肿。 术后两天，床边备气管切开包，如脱管不得将导管擅自送入。,气管切开的护理,伤口的护理 套管固定 内套管清洗、灭菌 防止并发症：脱管、出血、皮下气肿、感染、气管食管瘘、瘢痕狭窄等 未接呼吸机的患者，可给予人工鼻通气，气囊可暂不充气 长期带管病人做好出院指导,对所有人工气道行机械通气的患