完整34+35章急性髓系白血病

1、三十四、急性白血病 白血病是因造血干/祖细胞于分化过程的不同阶段发生分化阻滞、凋亡障碍和恶性增殖而引起的一组异质性的造血系统恶性肿瘤。急性白血病（acute leukemia）阻滞发生在较早阶段。按照白血病细胞的系列又分急性髓系白血病（acute myeloid lenkemia,AML）（亦称急性髓细胞或非淋巴细胞白血病）和急性淋巴细胞白血病（acute lympholastic leukemia,ALL）两大类。急性白血病的诊断标准包括1985年提出、国内已经采用多年的法、美、英（FAB）协作组诊断标准和1999年正式发布的世界卫生组织（WHO）诊断标准。现分述如下：【诊断标准】（一） 法

2、美英协作组诊断标准（FAB标准）除临床症状、体征与血象外，骨髓形态学分类是诊断急性白血病的主要依据，尤其是原始细胞（包括原粒、原单核及原淋巴细胞）的百分比。急性髓系白血病的诊断如图341所示。AML,M0-M5，M7MDSAML-M6NECNECNECNEC原始细胞30%原始细胞30%原始细胞30%原始细胞30%原、幼红细胞50%ANC原、幼红细胞50%ANC骨髓形态学分类图34-1 急性髓系白血病诊断步骤ANC：全部骨髓有核细胞；NEC：非红系骨髓有核细胞当骨髓有核细胞中原、幼淋巴细胞30%，即可诊断为急性淋巴细胞白血病。（二） 世界卫生组织诊断标准（WHO标准）1. 血与骨髓原始粒（或单核

3、）细胞20%，可诊断为AML。2. 当患者被证实有克隆性重现性细胞遗传学异常t(8;21)(q22;q22)、inv(16)(p13;q22)或t(16;16)(p13;q22)以及t(15;17)(q22;q12)时，即使原始细胞25%时诊断急性淋巴细胞白血病（表34-1，表34-2）。表34-1 世界卫生组织（WHO）AML分类伴有重现性遗传学异常AML AML伴有t(8:21)(q22:q22)(AML1/ETO) AML伴有骨髓异常嗜酸性细胞，inv(16)(q13:q22)或t(16:16)(q13:q22),(CBF/MYH11)APL【AML伴有t(15:17)(q22:q12)

4、,(PML/RAR)及变异型】AML伴有11q23(MLL)异常伴有多系病态造血AML继发于MDS或MDS/MPD无先期MDS或MDS/MPD治疗相关性AML和MDS烷化剂相关型拓扑异构酶抑制剂相关型（某些可为淋巴细胞型）其他型不另做分类的AMLAML微分化型AML无成熟型AML有成熟型急性粒单核细胞白血病急性原始单核细胞/急性单核细胞白血病急性红白血病（红系/粒单核系和纯红系白血病）急性巨核细胞白血病急性嗜碱性细胞白血病急性全髓增殖症伴骨髓纤维化髓系肉瘤注；AML；急性髓系白血病；ALP急性早幼粒细胞白血病；MDS：骨髓增生异常综合征；MPD：骨髓增殖性疾病。表34-2 急性白血病分类常用的

5、单克隆抗体造血祖细胞 CD34，HLA-Dr,TdT,CD45B淋巴细胞系 CD19，CD20，CD22*,CD79a*T淋巴细胞系 CD2，CD3*,CD5，CD7髓细胞系 CD13，CD33，CD15，MPO*,CD117红细胞系 抗血型糖蛋白A，抗血红蛋白A巨核细胞系 CD41，CD61，FV注；*：胞浆表达。【评价】(一) 关于法美英协作组诊断标准1976年, FAB协作组提出以原始细胞30%为急性白血病的诊断标准。其后随着骨髓增生异常综合征（MDS）的提出，为区分急性髓系白血病（AML）和MDS，1985年FAB协作组又AML的分类标准了修订，即按全部骨髓有核细胞（ANC）计数原始细

6、胞百分比和除外骨髓中原始及幼稚红细胞（NEC）计数原始细胞百分比。确定在原始及幼稚红细胞50%，NEC的原始细胞30%亦应诊断AML-M6以与MDS鉴别。NEC计数是指不包括浆细胞、淋巴细胞、组织嗜碱细胞、巨噬细胞及所有有核红细胞的骨髓有核细胞计数。但在实践工作中，单以原始细胞30%作为AML-M2b和M3的诊断标准时仍可能有误。不少M2b 是以异常的中性中幼粒细胞为主，M3是以多颗粒异常的早幼粒细胞为主，原粒细胞不一定30%仍可诊断为M2b或M3。此外，M4和M5中的单核细胞系应计数原始加幼稚单核细胞；急性淋巴细胞白血病中的原始细胞应包括原始和幼稚淋巴细胞。(二) 关于世界卫生组织诊断标准(

7、三) 骨髓和血涂片的形态学诊断主要是计数原始细胞%，评估其分化阶段和观察有无增生异常。应在Wright-Giemsa染色下血涂片分类200个白细胞，骨髓穿刺涂片分类500个有核细胞。原始细胞除指原粒细胞外，还包括急性原始单核细胞/单核细胞白血病和急性粒单核细胞白血病中的原始和幼稚单核细胞，急性巨核细胞白血病的原始巨核细胞。而急性早幼粒细胞白血病的原始细胞则指异常的早幼粒细胞。除罕见的纯红系白血病外，计数原始细胞时不包括有核红细胞及发育异常的小巨核细胞。需要注意，除急性红白血病外，WHO分类的原始细胞百分比是指骨髓所有有核细胞中原始细胞的百分比。许多研究表明：血与骨髓中原始细胞占20%29%的患

8、者与占30%的患者，其临床特点、治疗效果和生存时间非常相似。FAB分类中的MDS-RAEBt(转变中的伴原始细胞增多的难治性贫血)与伴MDS相关表现的AML患者常有共同的重要生物学和临床特征（如相似的细胞增殖，凋亡特点，高危细胞遗传学包括7号色体的异常和复杂核型异常，多药耐药糖蛋白高表达，以及疗效和生存期）。它们本质上是同一疾病。因此，WHO分类将诊断AML的外周血或骨髓原始细胞下限从30%降为20%，并且取消FAB分类中的MDS-RAEBt，将其划入伴有多系病态造血的AML。相反，MDS演化的或有类似于MDS特点的AML与原发、无明显骨髓增生异常特点的AML则有明显不同的生物学特征。如前者发

9、病率随年龄增长而增高，有多系病态造血，细胞遗传学异常多为预后不良的遗传物质缺失，治疗效果差；后者儿童、年轻成人多见，无多系病态造血，预后良好的染色体易拉、倒拉多见，治疗效果好，无病生存期长。上述特征提示两者发病机制完全不同。因此，WHO分类将伴有多系病态造血AML单独划分为AML的一个亚类。三十五、急性髓系白血病【分型诊断标准】（一） 国内分型诊断标准1980年9月和1986年9月，分别在我国苏州市和天津市召开了全国白血病分类分型讨论会。两次会议在讨论FAB分类的基础上，提出国内AML的形态学分型诊断标准如下。1. 原粒细胞按形态分为两型型：典型原粒细胞，胞浆中无颗粒。型：有原粒细胞特征，胞浆

10、量较少，有少量细小颗粒。原单核细胞和原淋巴细胞也分、型，分型标准与原粒细胞类似。2. AML分类（1） 急性粒细胞白血病未分化型(M1 ):骨髓中原粒细胞90%（NEC），早幼粒细胞很少，中幼粒细胞以下阶段不见或罕见。（2） 急性粒细胞白血病部分分化型（M2 ）：分为以下两种亚型。M2a：骨髓中原粒细胞为30%90%（NEC），单核细胞10%。M2b ：骨髓中原粒及早幼粒细胞明显增多，以异常的中性中幼粒细胞增生为主，其胞核常有核仁，有明显的核浆发育不平衡，此类细胞30%。（3） 急性早幼粒细胞白血病（M3 ）: 骨髓中以颗粒增多的异常早幼细胞增生为主，30%(NEC)，其胞核大小不一，胞浆中有

11、大小不等的颗粒。分为两种亚型。1） M3a （粗颗粒型）：嗜苯胺蓝李颗粒粗大，密集甚或融合。2） M3b （细颗粒型）：嗜苯胺蓝李颗粒密集而细小。（4） 急性粒单核细胞白血病（M4 ）：按粒细胞和单核细胞系形态不同，分为下列四种亚型。1） M4a : 原粒和早幼粒细胞增生为主，原、幼单核和单核细胞20%（NEC）。2） M4b :原、幼单核细胞增生为主，原粒和早幼粒细胞20%（NEC）。3） M4C 原始细胞既具粒细胞系，又具单核细胞系形态特征者30%（NEC）。4） M4E0 :除上述特点外，还有粗大而圆的嗜酸颗粒及着色较深的嗜碱颗粒，占5%30%（NEC）.(5)急性单核细胞白血病（M5

12、）:分为以下两种亚型。1）M5a (未分化型)：骨髓中原单核细胞+型（NEC）80%。2)M5b （部分分化型）：骨髓中原始+幼稚单核细胞（NEC）30%，原单核细胞+型50%，且有形态学异常，骨髓原粒细胞（NEC）或原始+幼稚单核细胞（NEC）+型30%；若血片中原粒细胞或原单核细胞5%，骨髓原粒细胞或原始+幼稚单核细胞20%（NEC）。（7）急性巨核细胞白血病（M7 ）:外周血中有巨核（小巨核）细胞；骨髓中原巨核细胞30%，该原巨核细胞应有电镜或单克隆抗体证实；骨髓细胞少，往往干抽，活检有原始和巨核细胞增多，网状纤维增加。 （二）国外分型诊断标准 1.法美英协作组诊断标准 英法美协作组（F

13、AB协作组）于1976和1985年先后提出了AML的形态学诊断标准及修改建议，1991年又增补一特殊亚型，即AML微分化型。现介绍如下。（1）M0 (急性髓系白血病微分化型)：骨髓中原始细胞90%（NEC），胞浆大多透亮或中度嗜碱，无嗜天青颗粒及Auer小体，核仁明显，类似ALL-L2型；细胞化学过氧化酶及苏丹黑B染色3%；免疫表型髓系标志CD33及（或）CD13可阳性。淋系抗原阴性，但可有CD7+、TdT+ ;电镜髓过氧化物酶（MPO）阳性。（2）M1 （急性粒细胞白血病未分化型）：骨髓原理细胞（+型）90%（NEC），其中至少有3%的原理细胞过氧化酶或苏丹黑染色阳性，早幼粒细胞以下的各阶段

14、粒细胞或单核细胞10%。（3）M2 （急性粒细胞白血病未分化型）：原粒细胞（+型）占30%10%，单核细胞10%时，亦属此型。（4）M3 （急性早幼粒细胞白血病）：骨髓中以异常的多颗粒早幼粒细胞为主。（5）M4 （急性粒单核细胞白血病）：有下列多种情况1）骨髓原始细胞30%（NEC），原粒细胞加早幼、中性中幼及其它中性粒细胞占30%20%。2）骨髓象如上诉，外周血中单核细胞系（包括原始、幼稚及成熟单核细胞）5*109 /L。3）骨髓象如上述，外周血单核细胞系20%，或血清溶菌酶超过正常（11.54）mg/的3倍，或尿液溶菌酶超过正常（2.5mg/L）的3倍。5）骨髓象类似M2 ,而外周血单核细

15、胞5*109 /L时亦可划分为M4 。M4E0 （急性粒单核细胞白血病伴嗜酸粒细胞增多）：除具有上述M4各型特点外，骨髓嗜酸粒细胞5%（NEC），其形态除有典型的嗜酸颗粒外，还有大而不成熟的酸碱颗粒，核常不分叶，细胞化学氯乙酸酯酶及PAS染色明显阳性。5） M5（急性单核细胞白血病）：又分两种亚型。(6)M5（急性单核细胞白血病）：又分两种类型。M5a：骨髓原单核细胞+型80%（NEC）。M5b:骨髓原单核细胞+型80%（NEC），其余为幼稚及成熟单核细胞等。（7）M6（红白血病）：骨髓原始细胞（原粒细胞或原单核细胞，NEC）+型30%，红细胞系50%。（8）M7（急性巨核细胞白血病）：骨髓原

16、巨核细胞30%，如原始细胞呈未分化型，形态不能确定时，应做电镜血小板过氧化酶活性检查，或用血小板膜糖蛋白b/a或a或R：Ag以证明其为巨核细胞系。如骨髓干抽，有骨髓纤维化，则需骨髓活体组织检查，用免疫酶标技术证实有原巨核细胞增多。 2.世界卫生组织分类诊断标准 WHO将AML分为四类共19个亚型。前三类即：伴有重现性遗传学异常AML。伴有多系病态造血AML。治疗相关性AML和MDS被确认为独特的AML亚群。不符合上述三个亚群中任一诊断标准的，或无法获得遗传学结果的AML亚群划入第四类：不另做分类的AML。详见表34-1. 具体分类诊断标准如下。（1） 伴有重现性遗传学异常AML1） AML伴有

17、t（8；21）（q22;q22）,(AML1/ETO):约占AML的5%12%，年轻患者居多，易合并发生髓系脑瘤。本型主要特征：细胞形态学：原粒细胞较大，胞浆丰富，嗜碱性，有多数嗜天青颗粒或有假性Chediak-Higashi颗粒，Auer小体常见；早幼、中幼和成熟中性粒细胞可有不同程度的病态造血，胞浆呈均匀的粉红色：嗜酸，酸碱粒细胞和肥大细胞可增多：少数患者原粒细胞可20%，免疫表型：髓系标志CD13+,CD33+,MPO+,，淋巴细胞抗原常有CD19+,CD56+通常CD34+,有时TdT呈弱阳性。遗传学：细胞遗传显示t(8:12)(q22:q22)核型异常和（或）有AML1/ETO融合基

18、因阳性。2） AML伴有骨髓异常嗜酸粒细胞inv(16)(q13:q22)或t(16:16)(q22:q22)（CBF/MYH11）约占AML的10%12%，年轻患者居多，可以髓系肉瘤为发首发表现或复发时唯一表现。本型主要特征：细胞形态学：似急性粒细胞单核细胞白血病，但骨髓各阶段嗜酸粒细胞不同数量增多（有时5%）：早，中幼嗜酸粒细胞粗大而不成熟，呈紫红色且密集成熟嗜酸粒细胞有分叶减少：原始细胞可见Auer小体，MPO+,NSE.+萘酚ADS氯乙酸酯酶阳性（正常嗜酸粒细胞阴性）：骨髓中性粒细胞常减少，外周血嗜酸粒细胞常不增多：少数本亚型患者原始细胞20%。免疫表型：CD13+，CD33+，MPO

19、+单核细胞分化者：有的CD14+,CD4+,CD11d+,CD11c+,CD64+,CD36+和溶解酶，亦可共表达CD2。遗传学：显示ivn(16)(q13:q22)或t(16:16)(q13:q22)核型异常和（或）CBF/MYH11融合基因。3） APL伴有t(15:17)(q22:q12),(PML/RAR)及变异型：约占AML的5%8%,中成年人患者较多，常合并弥散性血管内凝血（DIC），典型APL白细胞常不增高或减少，细颗粒型白细胞常数很高。本型主要特征：细胞形态学：原始细胞为异常的早幼粒细胞核不规则，常为肾形或双叶形，胞浆颗粒染红或紫红色，密集，粗大，致使和，浆分界不清楚，但也有细

20、胞颗粒纤细，较少，类似单核细胞：Auer小体常见，有时呈束状。MPO呈阳性，25%的患者NSE弱阳性。免疫细胞表型：CD33+,CD13+,CD34和HLA-DR常阴性，CD15-或弱阳性。常共同表达CD2和CD9。遗传学：显示t(15:17)(q22:q12)核型异常和（或）PML/RAR融合基因。变异型有t(11:17)(q23:q21)(PLZF/RAR)或t(11:17)(q13:q21)(NuMA/RAR)或t(5:17)(q23:q21)(NPM/RAR。班PLZF/RAR的变异型核型常规则，胞浆颗粒增多，常无Auer小体。伴有t(5:17)的变异型以粗颗粒早幼粒细胞为主，也有少颗

21、粒细胞早幼细胞，亦常无Auer小体。4） AML伴有11 q23（MLL）异常：约占AML的5%6%，儿童多见。患者(o)合并DIC出现髓系肉瘤，牙龈，皮肤等组织。11 q异常亦见与拓扑异构酶II型抑制剂导致的治疗相关性AML。本型主要特征：细胞形态学：11 q23缺失，易位多见于急性单核或离单核细胞白血病，偶见于AML无成熟或有成熟型，原始细胞为原，幼单核细胞时，通常细胞较大，胞浆丰富，嗜酸性，可含粗大嗜天青颗粒及空泡，或有伪足形成，原单核细胞和呈圆形，染色质纤细，核仁明显，幼单核细胞迂曲不规则，NSE强阳性，MQO阴性或弱阳性。免疫表型：可表达CD13，CD33，但11 q23异常AML无

22、特异免疫表型特征，形态为单核细胞者可表达CD14,CD4，CD11b，CD11c，CD64，CD36，核溶菌酶，一般CD34-。遗传学：显示涉及11q23（MLL）异常的易位，如t(9;11)(p21;q23)t(11:19)(q23:p13.1)和t(11:19)(q23:13.1)。少数患者有MLL部分串联复制，见于+11及正常核型者。（2） 伴有多系病态造血AML：主要见于老年人，常伴有严重全血细胞减少，患者可为无先期MDS或MDS/MPO的初发者，或继发于MDS或MDS/MPD的演讲。本型主要特征：细胞形态学：治疗前血或骨髓中原使细胞20%，且髓细胞系中至少两系50%的细胞有病态造血。

23、粒细胞病态造血表现为中性粒细胞胞浆颗粒减少、核分叶减少或异常分叶，该特征有时血比骨髓涂片更明显；红细胞病态造血表现为巨幼样变、核碎裂、核分叶或多核、环状铁粒幼细胞，胞浆空泡，PAS阳性；巨核细胞病态造血表现为小巨核、单叶核或多核巨核细胞。免疫表型：反应形态学的异质性。通常为CD34+、CD13+、CD33+,常异常表达CD56和(或)CD7，原始细胞多表达多药耐药糖蛋白（MDR1）。遗传学：细胞遗传学异常类似于MDS所见，如7/del(7q) 、5/del(5q) 、+8、+9、+11、del(11q) 、 del(12p) 、18、+19、del(20q) 、+21以及t（2；11）、t（1

24、；7）；累及3q21和3q26的易位如inv(3)(q21;q26) 、t(3;3)（q21；q26）或ins（3；3）常有血小板增多，累及3q25者常无血小板增多。（3）治疗相关性AML和MDS：治疗相关性AML和MDS有使用细胞毒化疗和（或）放射治疗所致，又分烷化剂/放射治疗相关性和拓扑异构酶II（TopoII）抑制相关性两类1）烷化剂/放射治疗相关性AML/MDS：常在接受这些所致突变剂56年（10192个月）内发病。约2/3患者表现为MDS，多符合难治性血细胞减少半多系统病态造血（QCMD）,1/3患者唯有多系病态造血AMT或RAEB本性主要特征：细胞形态学：髓系细胞呈病态造血表现，约

25、25%病态有嗜酸粒细胞增多，少数可有Auer小体，转变为白血病者多为AML有成熟型；次为急性单核细胞/单核细胞白血病，红白细胞病和急性巨核细胞白血病，但很少转变为APL。髓系活检25%病例呈低增生性，15%病例有不同成不骨髓纤维化。免疫表型：呈异质性，常为CD34+，CD13+，CD33+,异常表达CD56和（或）CD7，原始细胞MDRA1高表达。遗传学：细胞遗传学异常类似MDS，伴有系病态造血AML所见，复杂核型异常更常见。2）TopoII抑制剂相关性AML：常在使用臼毒素（VP16，VM26）,多柔比星，表柔比星者发生，从接受这些治疗到白血病发病的潜伏期为23年（6各月5年）。患者常无比生

26、期MDS阶段，一开始即表现为急性白血病，且多为急性粒单核/单核细胞白血病，或为AML有成熟型，APL,伴病态造血AML急性巨核细胞白血病等，偶有ALL。细胞遗传学多累及11q23(MLL)异常，如t(9:17)t(11;19)t(6;11)也有21q22易位如t(8;21)t(3;21)，以及inv(16),t(8;16),t(6;9).转为APL者有t(15;17)(q22;q12)转为ALL者有t(4;11)（q21；q23）。（4）不另做分类的AML：不符合前三种亚群众任一诊断标准或无法获得遗传学结果的AML划分不另做分类的AML。其多数亚型的定义域FAB分类中的相应病种几乎相同，诊断标

27、准根据受累的主要细胞系列和成熟程度。1）AML微分化型：即FAB分类的AML-M0，约占AML的5%，成人多见，形态学和细胞化学髓系分化证据，可似ALL。本型主要特征：细胞形态学：原始细胞大小不等，胞浆酸碱，无颗粒及Auer小体，核圆或肖凹陷，核仁12个；或细胞较小，胞浆稀少，核染色质凝集，核仁不明显，MPO,SBB萘酚ASD氯乙酸酶酯阳性率3%，NSE阴性或弱阳性。电镜MPO+。免疫表型：至少表达CD13，CD33，CD117,之一，B-淋巴细胞系和T-淋巴细胞系特异标记Ccd22,Ccd799a,Ccd3均阴性，少数原始细胞抗MPO+，造血干细胞相关抗原CD34，CD38，HLA-Dr多数

28、阳性，但单核细胞相关抗原CD11b,CD15,CD14,CD65常阴性，约1/3患者TdT+,有时弱表达CD7，CD2，CD19。遗传学：无特异染色体异常，但常见复杂核型和+13，+18，+4，-7，多数病例IgH,TCR链基因呈种系构型。2）AML无成熟型：即FAB分类的AML-M1，约占AMLD 10%,成人多见。本型主要特征：细胞形态学：骨髓原粒细胞90%（NEC）,其胞浆中可无或有少数嗜天青可颗粒和（或）Auer小体；MPO和SBB阳性（阳性率3%）。免疫表型：至少表达髓系抗原CD13，CD20，CD79a阴性。遗传学：无特异重现性染色体异常。3）AML有成熟型：即FAB分类的AML-

29、M2，约占AML的30%45%，个年龄患者均见。本型主要特征：细胞形态学：似急性粒单核细胞白血病，但骨髓阶段的中性粒细胞10%，单核细胞20%；原粒细胞有或无嗜天青颗粒，Auer小体常可见，粒细胞系有不同程度的病态造血，酸碱性颗粒细胞常曾多，但无AML伴iuv(16)的嗜酸性粒细胞形态和细胞化学异常特征，酸碱粒细胞和（或）肥大细胞有时亦增多。免疫表型：髓系抗原CD13，CD33，CD15中至少一种阳性，CD117，CD34，HLA-Dr亦可阳性，遗传学：伴酸碱性粒细胞曾多者可有12q11-13缺少和易位或t(6;9)（q22;q22）以常为AML有成熟型，已归入班重现型遗传学异常AML。4）急

30、性粒核和细胞白血病：即FAB分类 的AML-M4，约占AML的15%25%，中位发病年龄50岁。本型主要特征：细胞形态学：呈粒细胞。单核粒细胞两系增生，骨髓中原始细胞20%，粒细胞及前体细胞和单核粒细胞及前体细胞给占骨髓细胞的20%，血中单核细胞常5109/L；原始细胞MPO阳性率3%，NSE阳性，如形态学符合单核细胞而NAE阴性也不排除本病诊断。免疫表型：可表达髓系抗原CD13、CD33及单核细胞分化标志CD14、CD4、CD11b、CD11c、CD64、CD36和溶菌酶，也可以CD34+。遗传学：无特异细胞遗传学异常。显示11q23或inv（16）异常者则归入伴重现性遗传学异常AML。5）

31、急性原始单核细胞/急性单核细胞白血病：两者分别为FAB分类的AML-M5a和M5b，各占AML的5%8%和3%6%，前者年轻人成人多见，后者年长成人多见。临床常有出血、髓外（皮肤、牙龈和CNS）浸润表现，或出现单核细胞肉瘤。本型主要特征：细胞形态学：骨髓原单核细胞80%诊断急性单核细胞白血病，而骨髓以幼稚单核细胞为主，原始、幼稚、成熟单核细胞之和80%诊断急性单核细胞白血病，两者的粒细胞系应20%。MPO原单核细胞阴性，幼稚单核细胞弱阳性。NSE常为强阳性，但10%20%的急性原单核细胞白血病可为阴性或弱阳性。免疫表型：可表达CD13、CD33、CD117及某些单核细胞分化标志如CD14、CD

32、4、CD11b、CD11c、CD64、CD68、CD36和溶菌酶，CD34常阴性。遗传学：无特异细胞遗传学异常。显示11q23或16号染色体异常者归入伴重现性遗传学异常AML。6）急性红白血病：即FAB分类的AML-M6，分红系/粒单核系白血病和纯血系白血病两种亚型。本型主要特征：细胞形态学：急性红系/粒单核系白血病约占AML的5%6%，定义为红系前体细胞占骨髓全部有核细胞的50%，原理细胞占非红系细胞的20%；急性纯红系白血病很少见，定义为骨髓红系前体细胞80%，原粒细胞基本缺如或缺少。红系细胞有明显的不成熟和病态造血，如巨幼样变、多核、胞浆空泡，这些特征在纯红系白血病更为显著。红细胞PAS

33、呈块状阳性，原粒细胞MPO、SBB阳性。免疫表型：原粒细胞表达髓系抗原如CD13、CD33、CD117、MPO等，CD34、HLA-Dr可阳性；分化的红细胞可表达血型糖蛋白A和血蛋白A，不表达其他髓系抗原，CD34、HLA-Dr常阳性；更幼稚的红细胞血型糖蛋白常阴性，但可表达其他标志如碳酸酐酶1、抗Gerbich血型Gero抗体或CD36（36并非红系特异，亦可表达于单核细胞核和巨核细胞）。遗传学：无特异细胞遗传学异常。累及5号、7号染色体及复杂核型异常多见。7）急性巨核细胞：即FAB分类的AML-M7，约占AML的3%5%。本型主要特征：细胞形态学：骨髓原始细胞20%，其中50%的原始细胞为

34、巨核系细胞。原巨核细胞胞体较大（1218m），胞浆嗜碱、无颗粒、有空泡和伪足形成，核圆、稍不规则或有凹陷，染色质细网状，核仁13个。也有原巨核细胞较小，类似原淋巴细胞。偶尔原始细胞可呈小堆状分布。外周血中可见小巨核、巨核细胞碎片、病态的巨大血小板。合并骨髓纤维化的患者可导致骨髓“干抽”。原巨核细胞MPO-、SBB-、PAS+、ACP+、NSE+,电镜细胞化学血小板过氧化物酶（PPO）阳性。免疫表型：原巨核细胞特异性表达CD41(血小板糖蛋白IIb/IIIa)、CD61(IIIa)或较成熟的血小板相关标记CD42(Ib)。CD13、CD33可阳性，但CD34/CD45和HLA-Dr常阴性，CD3

35、6特征性。抗MPO-、TdT,可异常表达CD7。遗传学：无特异性细胞遗传学异常。显示inv(3)(q21:;q26)者常伴血小板增多，t(1;22)(p12;q13)可有腹部肿块，i(12p)可有纵膈肿物。8）急性嗜碱性细胞白血病：占AML的1%,其中某些患者属于慢性期不明显的Ph+/BCR-ABL+慢性粒细胞白血病急性变，临床可有高组胺血症的相关表现。本型主要特征：细胞形态学：外周血和骨髓原始细胞中等大小，核浆比高，核圆、卵原或双叶形，核仁13个，胞浆中度嗜碱，含数量不等的粗大嗜碱性颗粒，呈异染阳性，并可有空泡，成熟嗜碱粒细胞少见。电镜显示其空泡颗粒有嗜碱粒前体细胞或肥大细胞的特征性结构。最

36、特征性的细胞化学染色是甲苯胺蓝异染阳性。ACP呈弥漫阳,PAS块状阳性，MPO-、SBB-、NSE-,但电镜观察其核膜、内质网、颗粒可显示POX活性。免疫表型：CD13+、CD33+、CD34+、HLA-Dr+,可有CD9+、TdT+,但淋系特异性标志阴性，遗传学：无一致性细胞遗传学异常。9）急性全髓增殖症伴骨髓纤维化（acute panmyelosis with myelofibrosis,APMF）:是一种罕见的AML。患者可为原发，或继发于烷化剂化疗和（或）放疗后。该病又称急性骨髓纤维化症、急性骨髓硬化症、急性骨髓增生异常症伴骨髓纤维化。临床过程急性，有明显全血细胞减少、无或有轻度脾肿大

37、，进展迅速。本型主要特征：细胞形态学：外周血红细胞大小不均，无或有轻度异形，可见大红细胞和有核红细胞，偶见幼稚型粒细胞核原粒细胞，髓系细胞常有病态造血，可见不典型血小板。骨髓穿刺常干抽，骨髓活检红、粒、巨核细胞三系增生，伴幼稚细胞灶、有核红细胞集簇和巨核细胞增多，巨核细胞有病态造血特征。多数患者网硬蛋白纤维明显增加，明显胶原纤维化不常见。免疫表型：呈异质性。原始细胞可表达一种或多种髓系抗原，如CD13、CD33、CD117、MPO。亦可表达红系、巨核细抗原如CD41、CD61、FIIIAg、血型糖蛋白A和血红蛋白A。骨髓活检标本可用免疫组化法检测。遗传学：无特异细胞遗传学异常。可见复杂型异常，

38、5号、7号染色体异常。10）髓系肉瘤（myeloid sarcoma）:为原粒细胞或幼稚髓系细胞肿瘤。既可在急、慢性髓系白血病、MPD、MDS发生之前、发生同时出现，也可作为AML复发时的首发表现。好发于颅骨、鼻窦、胸骨、助骨、脊柱、骨盆的骨膜下骨结构，以及淋巴结合皮肤。 本型主要特征：细胞形态学：髓系肉瘤最常见类型是粒细胞肉瘤，由原粒细胞、中性粒细胞及其前体细胞组成，按细胞成熟程度又分原粒细胞型、幼稚粒细胞型和分化型；少见的是原单核细胞内瘤多以三系造血细胞组成，或以红系前体细胞、或以巨核细胞为主。确定诊断靠细胞化学反应和免疫表型分析，粒细胞肉瘤MPO+、萘酚ASD氯乙酯酶阳性，原单核细胞肉瘤

39、NSE+。免疫表型:粒细胞肉瘤可表达CD13、CD33、CD117、MPO，原单核细胞肉瘤可表达CD14、CD11b、CD11c、溶菌酶和CD68,;髓系肉瘤多表达CD43，对不明来源而CD43+、CD3-的肿瘤应考虑髓系肿瘤，应进一步检测MPO、溶菌酶、CD61等更特异标志。遗传学：可有t(8;20),inv(16)(p13;q22)或t(16;16)(p13;q22)。原单核细胞肉瘤可有11q23易位。(5）系列不明的急性白血病（acute lrukemias of ambiguous lineage）:包括急性未分化细胞白血病、急性双系列白血病和急性双表型白血病。共约占所有急性白血病的2分，淋系积分2分才能确立诊断。双系列型指存在两类或两类以上细胞群，分别表达髓系和淋系标志（或T-和B-细胞标志）；双表型指同一细胞同时表达髓系和淋系标志。表35-1 欧洲组白血病免疫分类的标志积分系统（EGIL）积分B-淋巴细胞T-淋巴细胞系髓系2Ccd79a*c/Mcd3MPOcIgM抗TCRCcd221CD19CD2CD117CD20CD5CD13CD10CD8CD33CD10CD650.5TdTTdTCD14CD24CD7CD15CD1aCD64注；*；CD79a在某些体T细胞白血病/淋巴瘤也有表达。双系列和双表型白血病的细胞遗传学异