住院患者血糖管理概述

1、住院患者血糖管理概述,目录,住院患者高血糖的危害 住院患者血糖管理的目标设定 住院高血糖患者的治疗及管理模式,成人住院患者高血糖分类,已知DM 入院之前有糖尿病的病史并接受药物治疗,院内高血糖：血糖7.8 mmol/L 必要时检测HbA1c的水平以明确患者住院前是否已经存在糖尿病,新诊断DM HbA1c 6.5%,应激性高血糖 HbA1c 一般不高,中国医师协会内分泌代谢科医师分会. 中国住院患者血糖管理专家共识. 中华内分泌代谢杂志, 已接受,如何确定住院高血糖患者,开始床旁血糖监测24-48小时 检测HbA1c,根据临床状况开始床旁血糖监测,无糖尿病史 血糖7.8mmol/L,无糖尿病史

2、血糖7.8mmol/L,入院 评估所有患者是否有糖尿病史 实验室血糖检测,有糖尿病史,血糖监测,血糖7.8mmol/L 或HbA1c6.5%,Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97 (1): 1638,住院患者血糖情况高血糖普遍,Swanson CM, et al. Endocr Pract. 2011;17:853-861.,美国575家医院，2009年1月-2009年12月 大约共检测血糖4千9百万次（ICU 1千2百万次，非ICU 3千7百万次）,患者日（%）,ICU,血糖水平（mg/dL）,患者日（%）,非ICU,血

3、糖水平（mg/dL）,中国住院高血糖患者比例高,1, 张妲, 关小宏等, 内科急危重症杂志. 2011,17:298-9. 2, 胡耀敏等, 中华内分泌代谢杂志. 2010,26:448-451 3, 广东省糖尿病防治研究中心等, 中华医学杂志. 2006, 86:815-8,住院的高血糖患者分布在多个科室,高血糖增加重症患者的院内死亡率,平均血糖 mg/dl（mmol/L）,内外科ICU患者 n=259040,与血糖70-110mg/dl（3.9-6.1mmol/L）相比，血糖升高显著增加死亡率p0.0001,死亡率（%）,Falciglia M, et al. Crit Care Med

4、2009;37(12):30013009,VS 正常血糖 * P0.01,无论是否为重症患者，高血糖均增加死亡率,内外科住院患者 n=1886，13%ICU患者,Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978982,0,10,20,0,10,20,0,10,20,无论是否为重症患者，高血糖均增加不良临床结果,不同出院安排的患者比例,VS 正常血糖 * P0.001 * P0.05,*,进入ICU的患者比例,内外科住院患者 n=1886，13%ICU患者,Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol

5、 Metab 2002;87:978982,糖尿病增加不良结局、住院时间及费用,Newton C, et al. Endocr Pract. 2006;12(suppl 3):43-48.,美国：住院费用占糖尿病患者总治疗费用一半,2007年，糖尿病总费用为1740亿美元，直接医疗费用为1160亿，其中最大的部分来自住院费用（约占50%）,2009年糖尿病成为住院的第二大原因，糖尿病作为第一诊断的患者占住院患者的12% N=688,000 例住院患者 平均住院时间：5.0天,340万住院日,ADA. Diabetes Care. 2008;31(3):596-615. CDCD. Nation

6、al diabetes fact sheet, 2011. Atlanta, GA: US Dept HHS, CDCP; 2011. /diabetes/statistics/hosp/adulttable1.htm.,中国：糖尿病住院患者的住院时间及费用显著增加,付勇, 赵维纲.中华临床营养杂志. 2010,18:72-76.,* 两组相比P0.001,回顾分析1995至2009年在北京协和医院各科住院患者， 图中所列是2005-2009年的数据，糖尿病患者19636人，非糖尿病患者233836人,目录,住院患者高血糖的危害 住院患者血糖管理的目标设定 住

7、院高血糖患者的治疗及管理模式,如何设定血糖控制目标,重症患者,非重症患者,住院 高血糖患者,？,外科危重患者：胰岛素强化治疗显著减少并发症1,内科危重症患者：胰岛素强化治疗显著改善预后2,1.van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:13591367 2. van den Berghe G, et al. N Engl J Med 2006;354:449-61.,N = 1200，内科ICU高血糖患者,强化治疗组较常规治疗组降低比例 (%),强化组与常规组比较降低比例 (%),重症患者高血糖，胰岛素强化治疗的获益,NICE-SUGAR研究

8、，不同的结果：强化组90天死亡率、低血糖增加,NICE-SUGAR Study Investigators. N Engl J Med. 2009;360:12831297,强化控糖组90天死亡率增加,支持强化治疗,支持常规治疗,RR及95% CI,非重症住院高血糖患者： 强化治疗减少感染风险，增加低血糖,Murad MH, et al. J Clinical Endocrinol Metab, 2012, 97:4958,住院患者血糖控制目标分层管理,住院患者血糖控制目标分层,严格 控制,一般 控制,宽松 控制,中国医师协会内分泌代谢科医师分会. 中国住院患者血糖管理专家共识. 中华内分泌代

9、谢杂志, 已接受,*低血糖高危人群：糖尿病病程15 年、有无感知性低血糖病史、有严重伴发病如肝肾功能不全或全天血糖波动大并反复出现低血糖的患者 *心脑血管疾病高危人群：具有高危心脑血管疾病风险 (10 年心血管风险10%)者，包括大部分50 岁的男性或60 岁的女性合并一项危险因素者(即心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂紊乱或蛋白尿),不同住院患者的血糖控制目标,中国医师协会内分泌代谢科医师分会. 中国住院患者血糖管理专家共识. 中华内分泌代谢杂志, 已接受,目录,住院患者高血糖的危害 住院患者血糖管理的目标设定 住院高血糖患者的治疗及管理模式,未进食或持续肠内/外营养 每4-6小时皮下注射

10、短效/速效胰岛素,进食差 基础胰岛素为主，辅以临时短效/速效胰岛素,正常进食 基础-餐时胰岛素/胰岛素泵,非内分泌科住院糖尿病患者的血糖管理推荐使用胰岛素,中国医师协会内分泌代谢科医师分会. 中国住院患者血糖管理专家共识. 中华内分泌代谢杂志, 已接受,两种胰岛素治疗方案各有特点,中国2型糖尿病防治指南.2010年版.中华医学会糖尿病学分会主编. 北京: 北京大学医学出版社.2011.5 母义明, 等. 胰岛素泵规范治疗教程. 北京: 人民军医出版社. 2011年6月第1版,应根据患者个体情况选择适当的胰岛素强化治疗方案,非内分泌科住院糖尿病患者胰岛素制剂的选择,中国医师协会内分泌代谢科医师分

11、会. 中国住院患者血糖管理专家共识. 中华内分泌代谢杂志, 已接受,门冬胰岛素和人胰岛素治疗内科危重症高血糖患者比较,186例内科危重症患者，已不需要24h连续静脉输注治疗，无明显皮下水肿及循环不良， 胰岛素强化治疗7天，血糖控制目标：4.4-8.3mmol/L,黄武, 刘幼硕等. 中华糖尿病杂志. 2009;1: 341-5.,门冬胰岛素联合基础胰岛素：血糖控制更好，波动更小,黄武, 等. 中华糖尿病杂志. 2009;1: 341-5.,*P0.05，与人胰岛素相比,治疗后日内平均血糖（mmol/L）,*,治疗后日内血糖波动（mmol/L）,日内血糖标准差,日内血糖极差,*,*,门冬胰岛素联

12、合基础胰岛素：低血糖更少,治疗7天内发生的病例数（例）,*P0.05，与人胰岛素相比,*,*,黄武, 等. 中华糖尿病杂志. 2009;1: 341-5.,门冬胰岛素用于胰岛素泵：血糖控制更好，波动更小,黄武, 刘幼硕等. 中华糖尿病杂志. 2009;1: 341-5.,*P0.05，与人胰岛素相比,治疗后日内平均血糖（mmol/L）,*,治疗后日内血糖波动（mmol/L）,日内血糖标准差,日内血糖极差,*,*,门冬胰岛素用于胰岛素泵：低血糖更少，剂量更少,治疗7天内发生的病例数（例）,日均胰岛素用量（U/d）,*P0.05，与人胰岛素相比,*,*,*,黄武, 等. 中华糖尿病杂志. 2009

13、;1: 341-5.,低血糖,严重低血糖,国内住院患者血糖管理成功经验模式 糖尿病会诊团队模式,糖尿病团队联合胰岛素泵管理围手术期患者华中科技大学附属同济医院,Ma D, et al. Diabetes Technol Ther. 2013;15(12):1010-8.,手术患者血糖高,内分泌科医生会诊制定治疗计划,内分泌科护士提供定期访视 每天2次：8 a.m.10 a.m. /3 p.m.5 p.m. 泵工作状况、记录血糖情况，根据内分泌科医生建议调整胰岛素剂量,若患者需要胰岛素泵治疗,对照组 胰岛素泵,糖尿病团队联合胰岛素泵：有效控制围手术期高血糖,外科手术高血糖患者 CSII n=10

14、8 对照 n=108 27.8% MDI 72.2% 常规胰岛素治疗,* P0.05,Ma D, et al. Diabetes Technol Ther. 2013;15(12):1010-8.,糖尿病团队联合胰岛素泵：缩短术后拆线时间及住院时间,拆线时间（天）,术后住院时间（天）,P=0.02,P=0.03,Ma D, et al. Diabetes Technol Ther. 2013;15(12):1010-8.,外科手术高血糖患者 CSII n=108 对照 n=108 27.8% MDI 72.2% 常规胰岛素治疗,常规医疗会诊： 患者所在科室提出高血糖会诊申请 内分泌科医生制定或

15、调整胰岛素泵治疗方案,糖尿病教育护士巡视 安装、维护胰岛素泵，每日巡视患者(1次) 发现胰岛素泵运行、注射皮肤、血糖波动等方面问题及时沟通相关人员进行处理,患者所在科室医护人员 三餐前大剂量注射及异常血糖监测结果的反馈,内分泌科医生：每日上午对其他科室使用胰岛素泵患者进行查房，制定及调整方案 非内分泌科医生：观察血糖及特殊病情沟通,糖尿病教育护士：安装及维护胰岛素泵、健康教育、指导责任护士 责任护士：血糖监测、餐前大剂量注射、皮肤观察、管路护理等,其他学科参与协作 营养师制定糖尿病营养餐和肠内营养液配制 麻醉师在术中监测血糖,对照组：常规医疗会诊,观察组：建立多学科团队,徐晶晶等. 护理学杂志. 2015;30(13):22-5,非内分泌科胰岛素泵管理的多学科协作团队南京医科大学第一附属医院,多学科团队：减少胰岛素泵意外事件，血糖达标时间更短，低血糖更少,对照组，n=90 观察组，n=141,血糖达标时间(天),徐晶晶等. 护理学杂志. 2015;30(13):22-5,非内分泌科住院糖尿病/高血糖患者的出院随访,建议所有糖尿病或高血糖患者在出院1个月后接受内分泌专科医生的评