上肢神经阻滞

1、上肢神经阻滞,吴朝萌 华西医院麻醉科,各组织结构的超声回声特征,鉴 别,在人体外周神经常与肌腱、韧带、血管等软组织伴行,血管可通过彩超鉴别,而肌腱、韧带在二维声像图上易与外周神经混淆。 肌腱、韧带在声像图上表现为平行排列的多数细强回声带,较神经内结缔组织形成的强回声带排列更规则,且横切时无神经纤维束形成的小圆形低回声区（甜圈征）。 当肢体运动如屈或伸时,肌腱和韧带的位置、粗细会发生变化,而神经的大小、位置则相对固定。,甜 圈 征,超声技术的基础知识,临床应用的超声频率在2.5-20MHz 高频超声（8MHz）可清楚地显示神经结构。 适用于位置表浅的神经结构 斜角肌间隙臂丛神经 锁骨上区臂丛神经

2、 腋窝臂丛神经 肋间神经 股神经,610MHz的低频超声穿透性更好 适用于位置较深的神经结构 锁骨下 喙突区神经 坐骨神经 腰丛神经 超声多普勒技术可以清楚地观察到血管，提高对于局部解剖的观察。,上肢的神经支配区域,不同部位臂丛神经及伴行血管的解剖关系1. 斜角肌间隙; 2. 锁骨上; 3. 锁骨下; 4. 腋窝; 5. 肱骨干,斜角肌间隙径路 频率512 MHz的超声探头 在斜角肌平面（横断面），在前或中斜角肌间隙寻找到神经，可见2-4个黑色圆形或椭圆形低回声区，周围高回声环（纤维膈或筋膜）包裹，内侧可见搏动性呈黑色的动脉和能压缩性改变静脉，斜角肌肌肉呈低回声（黑色）的神经分支情况。 沿超声

3、声束轴线方向进针，在肌间隙注射局麻药，使其包裹神经周围,斜角肌间隙臂丛,锁骨上径路 频率在4-7MHz的宽波段弧形探头或8MHz高频探头 喙突旁1cm、锁骨上1-2cm横断面，锁骨下动脉和神经被筋膜包裹，形成一个三角形结构，神经位于动脉处侧方。 图像上形成5-6个黑色圆环（低密度葡萄样），周围高回声环（纤维膈）包裹，锁骨下动脉可见搏动性改变，呈黑色。斜角肌肌肉呈低回声（黑色）。也可见到呈高回声（白色）的胸膜顶神经分支情况。,锁骨上臂丛,锁骨上臂丛,锁骨下径路 频率610MHz的超声探头 探头纵轴沿锁骨下扫描，可见神经束包绕搏动性低回声动脉的外上、上和内侧，压缩性改变的低回声静脉在神经束的内侧。

4、,A,V,喙突旁径路 喙突内1cm处横断面，图像上3个黑色圆环，位于呈黑色的搏动性改变的锁骨下动脉外方，锁骨下静脉在动脉上方，操作时探头向下压迫时，静脉被压扁。3个圆环分别为外侧束、中束、后束。周围高回声环（纤维膈）包裹。 由于神经位置较深，较胖病人圆环显示不清。,腋路径路 用频率为510MHz的超声 在腋窝的高位，由于血管-神经鞘表面覆盖大小圆肌，动脉搏动不能触及，但超声图像清晰显示大小圆肌和血管神经鞘，神经束集中在动脉的外侧，静脉在动脉内侧。 用超声引导腋路臂丛神经阻滞时穿刺部位应尽可能靠近腋窝近端,A,V,腋路径路 在肱骨干传统穿刺点，用手触摸动脉搏动明显，超声横断图像显示，神经包绕动脉周围，静脉在动脉上方。,颈部神经根径路 探头纵轴沿胸锁乳头肌外侧缘平面，可见神经根横断图像，一般为3个黑色圆形或椭圆形像，周围围绕高回声环（图1）。探头偏内侧时，可见高回声的横突图像，横突后呈黑色无回声。探头偏外侧，无横突干扰，神经根图像更清晰（图2）。 颈4、5、6神经根阻滞适合肩部手术。,超声检查准备事项,超声引导穿刺准备事项,超声引导穿刺准备事项,操作准备 耦合剂,操作准备 输液薄膜敷贴,操作准备 无菌灯套,操作准备 无菌腔镜套,操作准备 无菌腔镜套,穿刺注意事项： 1、获取血管、神经及周围组织的声像图 2、穿刺前确定超声探头的位置 3、全程监