住院病历质量评定标准;

1、关于进一步加强我院住院病历三级质控管理的通知各职能股室、临床及医技科室：病历作为医疗质量的唯一记录文书, 在医疗活动中有着特殊的意义。随着医疗事故处理条例的实施, 人们更进一步认识到病历对维护医患双方权益都有着极其重要的作用,而且病历书写基本规范亦以法规文件的形式对医务人员书写病历提出了明确的要求。为了保证病历书写的内涵质量, 我院已建立了住院病历的三级质量监控体系, 对住院病历形成的全过程实行全方位的质量控制。为进一步细化住院病历三级质量控制流程、明确职责、奖罚分明、提高医疗质量、保障医疗安全，经院院委会研究通过，特做如下决定：1、 第一级质控由责任床位医师完成，第二级质控由科主任完成，第一

2、、二级质控人员按照病历书写基本规范认真把好病历质量的第一关和第二关。2、 各临床科室每月10日20日30日将全部出院病历准时上交质控办公室，由三级质控小组实施三级质控。评审标准依照攸县第三人民医院住院病历质量评分标准，评审结果提交医疗质量委员会审核并医务科备案。3、 完成住院病历三级质控流程后，对于评审病历持续优秀的医师，年终医院将给予一定的奖励；对于评审为乙级病历、丙级病历的医师，按照攸县第三人民医院病历处罚办法进行处罚。4、 本办法自发文之日起执行 攸县第三人民医院 攸县第三人民医院（2015实行版）住院病历质量评分标准（总分100分）项目要求标准分扣分标准归档首页普通病历1周归档，有病历

3、诊断的2周归档首页空白首页有项必填出院诊断填写错误血型填写错误血型漏填5推迟归档扣5分单项否决（丙级病历）扣30分漏填一项扣2.0分单项否决（乙级病历）扣15分单项否决（乙级病历）扣15分扣2分主诉简洁明了，不超过20字完整：症状+（部位）+时间能产生第一诊断 症状不用诊断名词8冗长，超过20字扣2分不完整，缺一部分扣4分不能产生第一诊断扣4分以诊断代主诉扣4分（确无症状例外）病史应与主诉紧密结合有必要的鉴别诊断资料反映主要病症的发展变化过程简要记述入院前的诊疗过程重点突出、层次清楚、概念明确过去史、系统回顾，个人史，婚姻、月经、生育史，家族史齐全。传染病应有流行病史15与主诉不紧密结合扣3分

4、；没有必要的鉴别诊断资料扣2分；不能反映主要病症及其发展变化过程扣5分； 现病史只罗列过去的治疗或检查过程扣3分；病史叙述混乱、颠倒、层次不清扣3分；缺一项扣2分，记录过简每项扣1分入院记录体检生命体征四项齐全一般情况检查齐全各系统检查齐全有专科或重点检查10缺一项扣1分缺一项扣1分遗漏一个系统检查或遗漏一般阳性体征扣1分遗漏专科或重点检查、遗漏与诊断有关的阳性体征扣3分病程记录首次病程录按时完成（时间记至时分），重点记录主要临床症状和体征，初步诊断和拟诊讨论，以及初步诊疗计划能反映“三级查房”的情况疑难危重病例有讨论记录和上级医师查房分析意见病危病人随时记，重病人每天记，一般病人13天记一次

5、；手术病人有术后记录，术后连续记3天住院1个月有病情阶段小结能反映治疗方案的变更及疗效的确定20无首次病程记录单项否决（丙级病历）扣30分，未按时完成扣2分，未注明时分扣1分；遗漏主要临床症状和体征，初步诊断和拟诊讨论、鉴别诊断（不合理）以及初步诊疗计划各扣2分；未按规定书写上级查房记录的扣4分；疑难危重病例无讨论记录或上级医师查房分析意见扣4分；不按规定和要求书写病誌，缺记一次扣1分；手术病人无术后记录扣3分，术后未连续记录3天每缺一次扣1分（扣至10分为止）；无病情阶段小结扣2分；治疗方案的变更及疗效的制定无记录 扣3分；重要病情变化、体征变化记录不全或未记录或未向患者及其近亲属扣3分；未

6、对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明 扣3分；病危患者病情变化未按要求随时记录（每天至少1次，时间具体到小时、分钟） 单项否决乙级扣15分；抢救记录无标题单项否决乙级扣15分；输血病人无输血记录扣2分；自动出院、放弃治疗或放弃抢救者无记录及患者法定代理人或授权委托人签字单项否决乙级扣15分；未取得执业医师资格证书和注册证书的住院医师书写的入院记录无上级医师审签及日期 扣5分上级医师查房记录无本人审阅及签名扣3分，上级医师查房无签名扣10分（中度缺陷）因病历书写错误引发医疗事故因 单项否决丙级扣30分因病历书写错误引发医疗纠纷 单项否决乙级扣15分违规涂改病历 单项否决乙级扣15分篡改、伪造病历

7、 单项否决丙级扣30分病历中有错别字每处 扣1分病历中字迹潦草难认或关键字无法辨认扣3分/项辅助检查在24小时未回报扣10分（中度缺陷），辅助检查回报错误扣15分，输血前血输血四项缺其中之一的扣10分（中度缺陷）c/d型病历缺有分析的鉴别诊断扣10分（中度缺陷）手术方面记录按手术记录要求书写手术无术前小结 扣5分无术后麻醉医生查看病人记录或记录由缺陷 扣5分无麻醉记录单 单项否决丙级无手术同意书或无签名 单项否决乙级扣15分无麻醉同意书或无签名 单项否决乙级扣15分手术记录无第一手术者签名扣5分术后3天无连续病程记录 扣3分无术后3天内上级医师查看病人记录扣3分产科无婴儿出院记录、无新生儿脚印

8、取样及性别错误、阶段（注：产科产妇无产程记录、产程图、产后记录、产时总结记录，分娩知情同意书，任缺一项均按丙级病历处理）单项否决乙级病历扣15分诊断确切，依据充分、合理，主次排列有序，诊断名称规范应有的检验及特殊检查齐全10诊断不确切、依据不充分或不合理扣5分；主次排列颠倒扣2分，诊断名称不规范扣1分；非技术条件原因延误诊断扣5分；治疗合理、正确、及时12治疗方案不合理、不正确、不及时各扣5分抗生素使用2联以上或者超过1周无充分理由的扣2分中成药和口服中药有同一种药的扣2分有明确诊断无治疗无饮食指导或者又未说明理由的扣1分有药物不良反应未及时处理的扣1分长期或者临时医嘱书写不规范扣1分其他记录

9、在死亡病案内应附有门诊病历。应有的各项记录齐全：轮转交、接班记录转科、接收记录会诊记录特殊治疗（高压氧、人工肾、碎石等）记录出院录死亡病倒讨论记录（一般死亡病倒1周内讨论，有病理检查或尸检的，2周内讨论）特殊手术的术前讨论记录术前小结10无门诊病历扣3分无交、接班记录各扣3分无转科、接收记录各扣3分无会诊记录扣3分无特殊治疗记录扣3分出院病员无出院录扣5分无死亡病倒讨论记录扣5分，未按时完成扣3分，死亡时间记录不一致为扣10分（中度缺陷）无术前讨论记录扣5分无术前小结扣5分其他要求书写整洁、语句通顺、语法正确， 度量衡单位采用法定计量单位上级医师修改病历用红笔书写各种记录均应签全名各种报告单在

10、专用纸上粘贴整齐、清洁病历按规定顺序排列病情告知书10字迹潦草、错别字、涂改、污损、出格、跨行、补贴每处扣1分，语句不通每处扣1分、关键字错误（如左右相错）每处扣2分未采用法定计量单位，每处扣1分应改病历未修改扣5分，不用红笔扣2分书写各种记录未签名或无法辨认每处扣1分粘贴不整洁扣2分，漏贴重要报告扣2分发现颠倒一处扣1分不齐全一处扣1分缺重要告知书扣10分（中度缺陷）住院病因评级标准：（1）85分以上为甲级病历，7084分为乙级病历，70分以下为丙级病历。（2）i级（85分以上）：0-5个轻度缺陷，ii级（84-80分）：1个中度缺陷、或6-9个轻度缺陷，iii级（79-75分）：1个中度缺陷、或10-15个轻度缺陷，iv级（74-70分）3个中度缺陷，v级（70以下）1个重度缺陷（3）有下列情况之一，即为丙级病历：无病程记录。手术病员病历，无手术记录或麻醉记录（局麻应在手术记录中注明）。死亡病人病历无死亡记录。因病历记载有误而导致严重医疗差错。（4）中度缺陷扣10分 重度缺陷扣30分 乙级病历扣15分 丙级病历扣30分（5）有5个缺陷的，90分以下的，一处扣过10分均要打回整改（6）推迟归档罚款50元， iii级病历罚款50元 ，iv级病历罚款100元，v级病历罚款200