脊柱骨折与脊髓损伤;

1、第一节 脊柱骨折 fracture of spine,脊柱骨折(fracture of the spine)十分常见，约占全身骨折的6.4%，胸腰段最多见。可并发脊髓或马尾神经损伤，特别是颈椎骨折-脱位合并脊髓损伤可高达70%，能严重致残甚至危及生命。,解剖概要,脊椎分椎体和附件两部分 脊柱骨折的分类： （1）前柱（ anterior column ）包括前纵韧带，椎体的前 2/3，纤维环的前半部分 （2）中柱（ middle column ）包括椎体的后 1/3，纤维环的后半部分、后纵韧带 （3）后柱（ posterior column ）包括椎弓根，椎板，小关节，以及后方韧带复合体,中柱是

2、维持脊柱稳定的关键。只要中柱是完整的，则脊柱的力学性能是稳定的，能承受正常载荷，假若前 、 中柱或后、中柱受损，则脊柱是不稳定的，并可能有神经、脊髓损伤，另外，患者多有难忍的疼痛，脊柱可有明显畸形。胸腰段处于两个生理弯曲交汇处，活动度大，应力集中，易骨折。,解剖概要,病因和分类,1.胸腰椎骨折的主要原因：暴力 2.脊柱有三柱，六种运动 x轴：屈伸和侧方运动 y轴：压缩、牵拉和旋转 z轴：侧屈和前后移动 3.三种力量作用于中轴：压缩、牵拉、横断面上的移动。,x,y,z,病因和分类,损伤外力 尽管在脊柱的不同部位，其解剖结构和生物力学不尽相同，但是在这些部位引起的损伤外力是近似的，一般而言，常常是

3、复合方式的外力引起，很少是一种孤立的受力方式引起脊柱损伤。,（一）颈椎骨折的分类,一、屈曲型损伤：前柱压缩，后柱牵张损伤，该暴力系经z轴的矢状面。 1.前方半脱位（过屈型伤）：后柱韧带破裂。完全性（棘上韧带、棘间韧带、关节囊、横韧带均断裂）和不完全性（仅有棘上和棘间韧带损伤）。 2.双侧脊椎间关节脱位；中后柱韧带断裂，关节突关节交锁，大都有脊髓损伤。 3.楔形（压缩性骨折）：椎体前缘压缩，可有不同程度的后方韧带损伤。多见于骨质疏松患者。,二、垂直压缩所致损伤：经y轴传递暴力。 1.第一颈椎双侧性前后弓骨折（jefferson骨折，侧块骨折） 2.爆裂型骨折（ burstfracture ）：下

4、颈椎粉碎性骨折。多见c5、c6，多合并有脊髓损伤。,（一）颈椎骨折的分类,三、过伸损伤： 1.过伸性脱位(hyperextension dislocation)（常见于高速车祸伤，头部撞于挡风玻璃，头部过度后伸，又过度屈曲，常有额头损伤）前纵韧带、椎间盘破裂，后纵韧带破裂。多有脊髓损伤。额部有伤痕。,（一）颈椎骨折的分类,2.hangmans 骨折 损伤性枢椎椎弓骨折，此种骨折牵涉到c2 后弓，与绞刑时发生的骨折类似，故名 hangmans 骨折。受伤机制是骤然的头颈部过伸，作用于上颈椎与脊髓，致使神经功能全部丧失。此种骨折有多种类型,箭头示 c2-3 椎间隙的撕裂，以及 c2 后方结构的骨折

5、,（一）颈椎骨折的分类,四、不甚了解机制的骨折齿状突骨折(odontoid fractures) 齿状突骨折可分为： 型齿状突尖部骨折 型腰部骨折 型基底部骨折 这三型骨折的损伤机制不尽相同。型骨折是稳定的，并发症少，预后较佳；而、型骨折不稳定，不愈合率高达70%。、型骨折稳定性好，血供良好，愈合率高，但是有相当高的神经损伤发生率,（一）颈椎骨折的分类,(二)胸腰椎骨折的分类,骨折的稳定性 稳定性骨折 不稳定性骨折 骨折形态 压缩性骨折 爆裂骨折 chance骨折 骨折脱位,稳定性骨折（ stable fracture ）： 前柱和中柱的损伤，暴力来自y轴的轴向压缩；足臀着地，脊柱垂直，后柱不

6、受影响，保留了脊柱的稳定性，但破碎的椎体与椎间盘可突出于椎管，导致脊髓的损伤。 附件骨折,(二)胸腰椎骨折的分类-稳定性,不稳定性骨折（ unstable fracture）： 三柱中两柱损伤 爆裂骨折 累及前、中、后柱的骨折-脱位，暴力来自y轴的轴向压缩合并旋转，使后柱亦出现断裂。脊柱不稳定，有神经症状。,(二)胸腰椎骨折的分类-稳定性,压缩骨折(compression fracture)： 前柱损伤；稳定性好；暴力来自x轴的旋转，使脊柱向前屈曲所致，椎体通常成楔形，不损伤中柱。多为高空坠落，臀部或足部着地，身体猛烈屈曲，产生椎体前半部压缩。,(二)胸腰椎骨折的分类-骨折形态,压缩骨折： 压

7、缩程度以x线侧位片上椎体前缘高度占后缘高度的比值计算。 度 1/3 度 1/2 度 2/3,(二)胸腰椎骨折的分类-骨折形态,爆裂骨折（burstfracture）： 暴力来自y轴的轴向压缩合并旋转，常累及三柱。脊柱不稳定，有神经症状。 x线及ct示椎体前后径和横径均增加，两侧椎弓根距离加宽，椎体高度减小。,(二)胸腰椎骨折的分类-骨折形态,chance骨折：为椎体水平状撕裂性损伤。沿x轴的旋转力，屈曲轴在前纵韧带前方，伴有沿y轴的轴向牵拉，属不稳定骨折，临床较少见。,(二)胸腰椎骨折的分类-骨折形态,屈曲牵拉型损伤（flexion distraction injury）： 屈曲轴在前纵韧带后

8、方，前柱因压缩而损伤，中后柱因牵拉而损伤，关节囊破裂，关节突脱位。所由韧带都有撕裂，不稳定及脊髓损伤。,(二)胸腰椎骨折的分类-骨折形态,脊柱骨折脱位（ fracture dislocation）：暴力来自z轴，三个柱均毁于剪力。脊髓损伤严重。多伴有关节交锁(下关节突移位至下一节椎骨的上关节突前方，相互阻挡)。,(二)胸腰椎骨折的分类-骨折形态,临床表现、检查和诊断,1.有严重外伤病史：高处坠落史，颈腰背撞击等 2.主要症状可有局部疼痛，站立及翻身困难。腹膜后血肿刺激腹腔神经节，使肠蠕动减弱，出现腹胀腹痛等。如有瘫痪，表现为运动和感觉障碍。 3.检查时详细询问病史，受伤方式，姿势，感觉和运动情

9、况 4.注意有无颅脑、胸、腹等的合并伤，首先处理紧急情况,临床表现、检查和诊断,5.检查脊柱时应充分暴露、两侧对比，有无局部肿胀、疼痛、畸形等。并应详细检查有无脊髓及马尾神经损伤。 6.体位、压痛、畸形、感觉（浅、深）、肌力、反射（浅、深、病理）。 7.影响学检查有助于明确诊断，确定部位、类型和移位情况。x线片首选（正、侧+斜、张口）；ct了解椎体的骨折情况；mri检查脊髓损伤及血肿。超声及电生理。,急救搬运,原则应防止脊髓再损伤，防止牵拉及旋转 可用平托法及滚动法 图1 无颈椎损伤 图2 有颈椎损伤,治 疗,1.若有其它严重复合伤,应积极治疗,抢救生命。 2.原则： （1）单纯性、稳定性骨折

10、，卧硬板床休息及对症治疗。 （2）不稳性骨折、行急诊重定，或垫枕逐渐复位，必要时，手术植骨内固定。 （3）并发脊髓损伤，若保守治疗无效，行椎板减压、骨折复位内固定术。,（1）寰椎前后弓骨折： jefferson骨折 治疗以halo架固定12周 或行颅骨牵引治疗,上颈椎的损伤,（2）寰枢椎脱位 无骨折 寰枢横韧带 翼状韧带 齿突尖韧带 不稳定型脱位，可压迫颈髓， 需在牵引下复位后行寰枢椎融合术,上颈椎的损伤,齿突遇寰椎前弓间发生脱位,寰枢椎融合术,齿状突骨折 对于型、型和没有移位的型 非手术治疗： halo架固定6-8周， 型12周 型骨折移位超过4mm 手术治疗： 前路：1-2枚空心钉 后路：

11、c1-2植骨及钢丝捆扎融合固定术 寰枢椎椎弓根螺钉固定术,上颈椎的损伤,后路：c1-2植骨及钢丝捆扎融合固定术 前路：空心钉内固定术,（4）枢椎椎弓骨折 无移位：牵引或halo架固定12周 前移位：创伤性滑脱，行颅骨牵引复位、内固定、植骨融合。,上颈椎的损伤,（1）压缩性骨折:c4-5或c5-6 度：颈部支具8-12周 、度：骨折椎体次全切除，内固定植骨融合,下颈椎的损伤,下颈椎的损伤,（2）爆裂骨折： 常累计椎管合并脊髓损伤。 前路手术，骨折椎体次 切除，内固定植骨融合,下颈椎的损伤,（2）骨折-脱位： 无椎间盘突出： 颅骨牵引复位，或前、后路手术 合并椎间盘突出： 复位前先行前路椎间盘切除

12、， 再行前后路手术,下颈椎的损伤,颈椎骨折脱位有关节突交锁者,复位慎重,下颈椎的损伤,颈椎过伸性损伤： 合并椎管狭窄，会造成脊髓中央管综合征或完全损伤 后路椎管成形扩大术（ posterior laminoplasty surgery）（单、双开门） 偶发颈椎后脱位，行颅骨牵引复位，植骨融合,下颈椎的损伤,压缩骨折： （1）压缩小于度，脊柱后凸成角小 于30度保守治疗，骨折部位垫厚枕， 使脊柱过伸,3日后腰背肌锻炼 （2）压缩近度或以上，后凸成角 大于30度手术治疗，复位固定及 脊柱融合 曾：用二桌法过伸复位或双踝悬吊法复位,胸腰椎损伤,腰背肌锻炼,二桌法过伸复位 双踝悬吊法复位,胸腰椎损伤,

13、爆裂骨折： 后凸成角较小，椎管受累小于30%，神经检查正常 卧床2月，带支具活动 椎管受累超过30%，后凸明显或有神经症状 前路或后路复位、减压、内固定和植骨融合术。,胸腰椎损伤,chance骨折： 可用过伸位石膏或支具外固定3-4月 有明显脊柱韧带结构断裂及椎间盘损伤的不稳定骨折 后路复位、内固定和植骨融合术,胸腰椎损伤,骨折-脱位 常合并脊髓损伤 后路切开复位内固定+椎管减压手术,胸腰椎损伤,附件骨折： 横突、棘突、椎板骨折 卧床制动,胸腰椎损伤,第二节 脊 髓 损 伤injury of spinal cord,脊髓损伤(spinal cord injury)是脊柱骨折的严重并发症。胸腰段

14、损伤使下肢的感觉与运动产生障碍，称为截瘫；颈脊髓损伤后，发生四肢神经功能障碍，为四肢瘫.,病理生理,1.脊髓震荡 spinal cord concussion (scc) ： 最轻微的损伤，伤后立即发生弛缓性瘫痪（全瘫，感觉、运动、凡涉及括约肌功能），数分钟或数小时内可完全恢复 2.脊髓挫伤与出血 spinal cord contusion and hemorrhage ： 脊髓内部可有出血、水肿等变化，预期难以判定 3.脊髓断裂（挫裂伤） rupture of spinal cord： 分完全和不完全两种，预后差,1,2,脊髓受压 脊髓损伤,4.脊髓受压 compression of spi

15、nal cord ： 骨折移位、骨折片、黄韧带及椎间盘可压迫脊髓产生症状。早期恢复较好，晚期则发生软化而效果差 5.马尾神经损伤 cauda equina injury ： 腰椎体以下骨折脱位可产生，受伤平面以下出现弛缓性瘫痪 此外，严重的脊髓损伤后可立即产生损伤平面以下弛缓性瘫痪，是失去高级中枢控制的一种病理现象，称为脊髓休克（ spinal shock ），可持续周。,1.脊髓震荡 损伤平面以下感觉、运动、反射完全消失或大部分消失 hrs-dys，开始恢复，不留任何神经系统后遗症。,临床表现,临床表现,2.不完全性脊髓损伤： 在脊髓休克期间表现为受伤平面以下出现迟缓性瘫痪,2-4周后逐渐演

16、变成痉挛性瘫痪,:肌张力高,腱反射,并出现病理性锥体束症。受伤平面以下感觉、运动、反射及扩约肌功能不同程度的损伤。又分为下面4种：,a.前脊髓综合征(anterior spinal artery syndrome)：前方受压，压迫脊髓前中央动脉，下肢瘫痪重于上肢,下肢可有深感觉。(皮质脊髓束中，下位脊髓节段纤维位于浅部，上位纤维位于深部。) b.后脊髓综合征( posterior spinal artery syndrome) ：损伤平面以下运动功能和痛温觉、触觉存在，但深感觉全部或部分消失。,c.中央管周围综合征(centralcordsyndrome)：多发生于颈椎过神性损伤，椎管容积发生

17、急剧变化，脊髓中央管周围的传导束受到损伤,表现为损伤平面以下的四肢瘫,上肢重于下肢，无感觉分离。（脊髓丘脑束在白质前联合处被切断） d.脊髓半切征：brown-sequard：损伤平面以下肢体的运动及深感觉消失对侧痛温觉消失。,3.完全性脊髓损伤(complete spinal cord injury): 损伤平面下运动、感觉、反射完全消失。 2-4周后变为痉挛性瘫痪 肌张力增高，腱反射亢进，病理性锥体束征 上颈椎损伤：痉挛性瘫痪 下颈椎损伤：上肢迟缓性瘫痪；下肢痉挛性瘫痪,临床表现,4.脊髓圆锥损伤(medullaryconeinjury)： 正常人脊髓终止于第腰椎下缘，损伤后下肢感觉及运动

18、可正常，主要影响括约肌功能。会阴部感觉缺失。大小便和性功能丧失。 5.马尾神经损伤(cauda equina injury)： 为弛缓性瘫痪，多为不完全性，没有病理征,（一）frankel分级：1969年由frankel提出将损伤平面以下感觉和运动存留情况分为五个级别，该方法对脊髓损伤的程度进行了粗略的分级,对脊髓损伤的评定有较大的实用价值,但对脊髓圆椎和马尾损伤的评定有其一定缺陷,缺乏反射和括约肌功能判断,尤其是对膀胱、直肠括约肌功能状况表达不够清楚。 （二）国际脊髓损伤神经分类标准：1982年美同脊髓损伤协会(asia)提出了新的脊髓损伤神经分类评分标准，将脊髓损伤量化，便于统计和比较。1

19、997年asia对此标准进行了进一步修订，使之更加完善。该方法包括损伤水平和损伤程度。,脊髓损伤程度评估,脊髓损伤程度评估,并发症,1、呼吸道衰竭与呼吸道感染(respiratory failure and respiratory tract infection)： 颈脊髓损伤的最严重的并发症。人体有胸式呼吸和腹式呼吸两种肌肉，胸式呼吸由肋间神经支配的肋间管理，腹式呼吸由膈神经支配膈肌管理。颈脊髓损伤后，肋间神经完全麻痹，患者的生存主要依靠腹式呼吸。膈肌麻痹者往往早期死亡。 患者仅保留腹式呼吸,呼吸力量不足,呼吸道阻力大,久卧易产生坠积性肺炎，易导致呼吸衰竭和感染。 气管切开的指证：上颈椎损伤

20、；出现呼吸衰竭；呼吸道痰液不易咳出；已有窒息者。,颈髓损伤合并呼吸衰竭,2、泌尿生殖道的感染和结石(urogenital tract infection and stone)： 患者括约肌功能丧失，尿潴留而需长期留置导尿管而引起。 可教会患者自行导尿.,3、褥疮(bedsore)： 感觉丧失，神经营养改变，分四度. 4、体温失调(thermal ataxia)： 颈脊髓损伤后，自主神经系统功能紊乱，受伤平面以下皮肤不能发汗，丧失了调节和适应能力.,治疗原则,1.合适的固定： 颌枕带牵引或颅骨牵引。防止移位而产生的再损伤 2.减轻脊髓水肿和继发性损害： 地塞米松；甘露醇；甲泼尼龙（甲基强地松龙）

21、 冲击疗法，适用于伤后小时以内；高压氧 3.手术治疗： 只能解除对脊髓的压迫和恢复脊柱的稳定性。不完全截瘫应积极一些,非手术治疗： 药物治疗：泼尼松龙 高压氧治疗 其他 手术治疗： 解除压迫，恢复稳定性,第六十三章 骨盆、髋臼骨折,第一节 骨盆骨折 fracture of pelvic,骨盆的解剖,(1)组成：左、右髋骨与骶骨和尾骨借左右骶髂关节、耻骨联合、骶部韧带连接成盆状。 (2)功能：支持并传递体 重，保护盆腔脏器 (3)分界： 以骶骨岬、两侧髂骨弓状线、耻骨梳和耻骨结节形成一环形线，分为大骨盆和小骨盆,男 性,女 性,（4)骶股弓及其副弓 骶股弓：直立位时，重 力线经骶髂关节、髂骨 体

22、至两侧髋关节 副弓：耻骨上支与耻骨联合至双侧髋关节,骶股弓,副 弓,（5)骶坐弓及其副弓 骶坐弓：坐位时，重力 线经骶髂关节、坐骨支 至两侧坐骨结节 副弓：经坐骨升支与 耻骨联合至双侧坐骨结节,副 弓,骶坐弓,1)髋骨与骶骨的连结 ： 骶髂关节 骶结节韧带 骶棘韧带,2)髋骨间的连结： 耻骨联合,（6)骨盆的韧带,韧带,骨盆骨折（fracture of the pelvis）时，往往先折断副，主弓折断时往往副弓已断裂。 骨盆保护盆腔脏器，但其骨折后也会对内脏造成严重伤害。,骨盆骨折分类,一、按骨折位置与数量分类 1、骨盆边缘撕脱性骨折 （1）髂前上棘撕脱骨折 （2）髂前下棘撕脱骨折 （3）坐骨

23、结节撕脱骨折 髂骨翼骨折,2、骶尾部骨折 （1）骶骨骨折： 区骨折 ii 区骨折 iii区骨折 （2）尾骨骨折,3、骨盆环单处骨折 髂骨骨折 闭孔环骨折 轻度耻骨联合分离 轻度骶髂关节分离 不引起骨盆环形变,4、骨盆环双处骨折伴骨盆变形 双侧耻骨上下支骨折 一侧耻骨上下支骨折合并耻骨联合分离 耻骨上下支骨折合并骶髂关节脱位 耻骨上下支骨折合并髂骨骨折 髂骨骨折合并骶髂关节脱位 耻骨联合分离合并骶髂关节脱位 暴力大，并发症多见。,二、按暴力的方向分类 .暴力来自侧方的骨折（lc骨折） i型 耻骨支横行骨折 ii型 耻骨支横行骨折 髂骨骨折 iii型 耻骨支横行骨折 髂骨骨折；对侧骨折 或/和韧带

24、损伤 .暴力来自前方的骨折（apc骨折） i型 耻骨联合分离 ii型 耻骨联合分离 骶髂关节分离（前韧带断裂） iii型 耻骨联合分离 骶髂关节分离（前后韧带断裂）,.暴力来自垂直方向的剪力（vs骨折） 耻骨联合分离 骶髂关节脱位 .暴力来自混合方向（cm骨折）,前面观,后面观,临床表现,一.病史： 现病史大都有暴力外伤史，常合并有低血压及休克 二.体征： .骨盆分离试验与挤压试验阳性 .肢体长度不对称：从剑突到髂前上棘 .会阴部瘀斑：耻骨与坐骨骨折 .x线检查可显示骨折类型及移位情况必要时行ct检查,骨盆骨折的并发症,.腹膜后血肿：骨盆主要为松质骨，周围有许多动静脉丛，并且腹膜后压力小 .腹

25、腔内脏损伤：分实质性与空腔脏器损伤 .膀胱或后尿道损伤：尿道损伤多见 .直肠损伤：较少见 .神经损伤：主要为腰骶神经丛与坐骨神经损伤,骨盆骨折的诊断步骤,.监测血压 .建立输血补液系统：应建立于上肢或颈部 .视情况及早完善线和检查 .检查排尿情况，必要时导尿： 尿道流血后尿道损伤 导出血尿膀胱或肾损伤 生理盐水注入后回吸减少膀胱损伤 .诊断性腹腔穿刺,骨盆骨折的治疗,.治疗步骤：并发症和骨折的处理顺序 .骨盆骨折本身的处理： （1）骨盆边缘骨折、骶尾骨骨折、骨盆环单处骨折、单纯耻骨联合骨折移位较轻多采用保守治疗 （2）骨盆环双处骨折伴骨盆环断裂多采用手术治疗,髂骨翼骨折,髂骨翼骨折术后,耻骨、

26、髂骨、髋臼骨折,耻骨、髂骨、髋臼骨折术后,第二节 髋臼骨折,一、骨骼： 髋部骨骼包括：髋臼、股骨头、股骨颈、粗隆,四边形骨面和髂耻隆起较薄，限制着髋臼骨折内固定类型，四边形骨面是组成真性骨盆外侧缘的骨性平面，紧邻髋臼的内侧壁，髂耻隆起是股骨头上方的前柱隆起。,ap pelvis xr,iliac oblique,obturator oblique,髋臼后缘线 髋臼前缘线 髋臼顶 泪滴 髂坐线 髂耻线,髋臼骨折分类,judet 1964, letournel改进 judet - letournel 分类：简单骨折 复杂骨折 简单骨折: 后壁骨折posterior wall (pw), 后柱骨折posterior column (pc) 前壁骨折anterior wall (aw) 前柱骨折anterior column