宫腔粘连2013-1-27

1、宫腔粘连的诊断与治疗,海军总医院妇产科 王蔼明,宫腔粘连,Fritsch报道，1894 Asherman 1948详细报道。,宫腔粘连,Fritsch H. Zentralbl Gynaekol 1894; 18:13371342. Asherman JG，J Obstet Gynaecol Br Emp 1948;55:2330,继发性闭经,早期刮宫,不孕症,复发性流产,足月产后刮宫,为什么说是生殖面临的难题,概念？ 诊断？ 治疗？ 预防？,困惑,宫腔粘连,Asherman syndrome and intrauterine adhesions； 宫腔粘连组织间的“桥”； 由于基底层的破坏导

2、致宫内膜的损伤引起了宫内膜硬化和粘连形成；,宫腔粘连的概念,Fertility and Sterility Vol. 89, No. 4, April 2008 759,真正意义的宫腔粘连：包括内膜纤维化，基体底层与功能层损伤。,Fertility and Sterility Vol. 89, No. 4, April 2008 759,宫腔粘连的概念,诊刮1.6%； 经腹肌瘤剔除1.3%； 宫颈活检 或宫颈息肉切除0.5%； 上环0.2%； 镭疗0.05%；,宫腔镜手术： 纵隔切除6.7%； 单一肌瘤切除31.3%； 多个肌瘤45.5%； 内膜剥除术：36.4%； 生殖道感染： 普通感染及生

3、殖结核可引起（后者4%）； 最近报道子宫动脉介入栓塞引起1例 BLYCH缝合导至1例 先天性,宫腔粘连的概念妊娠以外的原因,生殖面临的难题,概念？ 诊断？ 治疗？ 预防？,宫腔粘连,宫腔粘连,容易漏诊 标准诊断难,诊断的问题,刮宫的次数增加粘连率， 一次 16% ，二次24%，三次 32%,Clin Radiol 1995;50:8083,漏诊,善于发现 病史很重要 重视超声下的表现,发生率是未知的，大多是无症状的。 Yu D. Asherman syndrome: one century later. Fertil Steril. 2008;89:759779.,手术史 月经改变,2012-

4、01-31 38岁，已婚，G5P0 月经量过少7年 未避孕6年不孕， IVF三次胚胎移植失败,术 后 病 程 记 录,2012-02-01 16:50 在静脉麻醉下行宫腔镜下行宫腔粘连松解术，术中见宫颈管内膜正常，宫颈内口无粘连；宫底部近输卵管开口处内膜有部分正常；宫腔中段、侧壁粘连明显、纤维化、弹性差；宫腔前、后壁粘连明显、纤维化，弹性差；双侧输卵管开口可见。行宫腔粘连松解术。术后激素治疗预防宫腔粘连。,漏诊,善于发现 病史很重要 重视超声下的表现,发生率是未知的，大多是无症状的。 Yu D. Asherman syndrome: one century later. Fertil Ster

5、il. 2008;89:759779.,善于发现超声（阴道）,特征： （1）内膜不清； （2）不规则增厚； （3）内膜间断； （4）一些腔内的囊性回声,B超下动态看内膜,善于发现,B超敏感性和特异性：分别52%、11%,宫腔镜是金标准,操作的人？,分类的不统一,诊断的问题,漏诊 标准诊断难,宫腔粘连的类 1,1. March： the first group to attempt to classify March C, Israel R, March A. Hysteroscopic managment of intrauterine adhesions. Am J Obstet Gynec

6、ol. 1978;130:653657.,Adhesions were classified isthmic, marginal, central, and severe,Hamou J, Salat-Baroux J, Siegler A. Diagnosis and treatment of intrauterine adhesions by microhysteroscopy. Fertil Steril. 1983;39: 32132,宫腔粘连的类 2,3 Valle RF, Sciarra JJ. Intrauterine adhesions: hysteroscopic diagn

7、osis, classification, treatment, and reproductive outcome. Am J Obstet Gynecol. 1988;158:14591470,宫腔粘连的类 3,A European classification system was devised in 1984 and refined 1989 as the European Society for Hysteroscopy classification . Wamsteker K, hysteroscopy: technique and documentation. In: Sutto

8、n C, Diamond M, editors. Endoscopic surgery for gynecologists. London: WB Saunders; 1998. p. 511524.,宫腔粘连的类 4（欧州）,宫腔粘连的类 4,The American Fertility Society be undertaken with direct (hysteroscopy) or indirect (HSG) assessment (Table 4). Stage of disease is calculated from the Table 4, with stage 1 (mi

9、ld) score of 1-4, stage 2 (moderate) score of 5-8, and stage 3 (severe)score of 9d12. Fertil Steril. 1988;49:944955.,宫腔粘连的类 5（美国）,This system has been criticized because category IIIa (inability to perform HSG because of obstruction of the cervical canal) generally has a good prognosis for subsequen

10、t fertility after treatment Donnez J Parthenon Publishing Group; 1994. p. 305322.,宫腔粘连的类 6,. Nasr AGynecol Obstet Invest. 2000;50:178181.,宫腔粘连的类 7,病理,粘连可能牵涉到很多层： 粘膜 肌层 结缔组织,宫腔粘连,粘膜粘连：与周边内膜相似。 肌性粘连：是最常见的一薄层子宫内膜，可见腺体开口。 结缔组织的粘连：纤维粘连显示由致密的结缔组织组成，没有内膜与周边形成明显对比。,宫腔粘连,病理,AS的组织学特征是内膜的纤维化， 内膜间质由纤维组织替代； 腺上皮变

11、为无活性的立方上皮； 子宫内膜基底层与功能层之间的界限消失； 功能层被单层上皮替代，对激素的刺激不产生反应； 一些病例间质形成钙化和骨化； 腺体稀少无活性或囊性变，血管化可能增强，但管型薄且扩张，但大多是无血管的。,宫腔粘连,病理,有活性的内膜,生殖面临的难题,概念？ 诊断？ 治疗？ 预防？,宫腔粘连,治疗的困或,手术分离方法和分离的程度如何控制？,机械分离：用什么？,电分离： 针，环，汽化？ 分离到那一层？,用什么监护？,强调综合治疗,Comprehensive management of severe Asherman syndrome and Amenorrhea (Fertil Ste

12、ril 2012;97:1604. 2012 by American Society for Reproductive Medicine.),Preoperative administration of prolonged preoperative and postoperative oral E2 to enhance endometrial proliferation, intraoperative abdominal ultrasound-directed hysteroscopic lysis of uterine synechia to ensure that the dissect

13、ion is performed in the proper tissue plane, placement of a triangular uterine balloon catheter during surgery, and postoperative removal with placement of a copper intrauterine device (IUD) to maintain separation of the cavity and mechanically lyse newly formed adhesions during removal,不放弃 精心设计 量体裁

14、衣,宫腔粘连,报告：子宫前倾前屈位，形态未见异常，子宫内膜显僵硬，平扫T2WI显示内膜最厚处约5mm，子宫结合带清晰，肌层厚度较均匀，子宫体部后壁内见两个小结节样短T2信号，增强幅度低于正常肌层。子宫底部肌层内可见点状短T1长T2信号。增强扫描后宫腔中部基本被增强组织充填，最厚约5mm，右侧子宫角已被增强组织占据，该处子宫肌层最薄处厚度约8mm。增强组织未累及左侧子宫角。宫颈处可见小囊肿。子宫颈管长约3.5cm，未见粘连及异常增强。 印象：子宫内膜及增强后宫腔线改变，考虑宫腔粘连，宫腔中部及右侧子宫角明显，粘连带最厚处约5mm。平扫+增强,三维内膜下血流超声学评价,容受性的评价,内膜容积2.6

15、2c，内膜血流，VI：35.125%,膜容积3.18c， 内膜血流，VI：64.449%,重度宫腔粘连病例1,宫腔粘连,病史,患者张 ，女性，30岁。因“清宫术后闭经1年半”于2010年1月至我院就诊。 平素月经规律，14岁 3-5/30天，量中，痛经（-）。 2006年12月孕60天当地检查“胚胎停育”行清宫术，术后病理报告“葡萄胎”，术后月经量减少为原来经量的1/2，2天干净，周期正常，术后避孕1年半。,病史,2008年7月再次妊娠，孕60天当地检查再次“胚胎停育”，行清宫术，术后病理未见异常，术后阴道流血3天，此后出现闭经，无周期性腹痛，间断腰痛伴腰酸。 2009年6月在当地开始人工周期

16、（倍美力+安宫黄体酮）治疗半年，服药期间可有月经来潮，量为原来1/3，1天干净。,门诊治疗,2010年1月我科门诊行宫腔镜检查，诊断“宫腔粘连”，行粘连分解术，术后口服补佳乐2mg/天共21天，术后半年无月经来潮，但出现周期性下腹痛伴腰痛，每周期腹痛3天后消失。 2010年6月再次在我院门诊行宫腔镜下粘连分解术，术中见粘连重，遂收住院手术。,住院手术,2010年6月18日患者在全麻下行腹腔镜监视下宫腔粘连分解术。 腹腔镜见：子宫前位，正常大小，表面光滑，双侧附件未见明显异常。 置入宫腔镜：宫腔深7.0cm，见多处粘连带形成，内膜薄，宫底纤维柱状粘连。,术中抢救,手术进行过程中，患者突然血压下降

17、、血氧饱和度下降，考虑气体栓塞可能性大，立即经气管插管、正压给氧、升压等积极抢救，5分钟后患者血压及氧和逐渐上升，后转入ICU治疗。,ICU监护,患者在ICU给予辅助呼吸、维持血压、维持水电解质平衡、保护脑细胞、适当脱水利尿治疗，12小时后拔除气管插管，完全清醒，转回我科。,恢复治疗,转回我科经高压氧科会诊给予高压氧治疗10天，辅以改善脑供血、去除自由基、维生素B静点及脱水治疗 复查脑CT两次无异常表现 术后10天出院。,月经复潮并妊娠,患者出院后给予补佳乐4mg/d后10天加用黄体酮周期治疗； 术后5个月恢复月经，量少，4天干净； 2011年5月试孕3个月后妊娠。,成功分娩,2012年1月1

18、9日因“宫内孕34+4周、边缘性前置胎盘、胎膜早破、先兆早产、珍贵儿”于我院行子宫下段剖宫产+宫腔填纱术 术中剖宫产一体重2600g男婴，评分10分。,成功分娩,术中见胎盘胎膜粘连，胎盘边缘达子宫颈内口，徒手剥离胎盘，宫壁纤维化状态，质硬，宫腔胎盘剥离面渗血，给予创面8字缝合3针后宫腔填纱，术中共计出血500ml。 术后48小时取宫纱，术后5天痊愈出院。,胎盘病理,送检胎盘1个，小叶结构不完整，局部区域胎膜破口紧邻小叶，羊膜下小叶厚薄不均，胎盘绒毛排列尚紧密，合体细胞堆增多，间质血管高度扩张充血，绒毛表面及绒毛间隙可见少量纤维蛋白沉积。,重度宫腔粘连病例2,宫腔粘连,外科治疗中关注的问题,假腔

19、，穿孔，出血 腹腔镜监护 B超监护,+,机械,+ 电切,宫腔粘连 治 疗,生殖面临的难题,概念？ 诊断？ 治疗？ 预防？,预防发生,术后预防粘连再发生,宫腔粘连 治 疗,预防是最好的治疗,吸宫后 清宫后,雌激素治疗,？,宫腔粘连预防,雌激素治疗：量？时间？,子宫内膜也需要保护 否则会向草原一样沙化,术后预防粘连再发生,术后预防粘连再发生,上环，水囊,再次宫腔镜时间,雌激素，+孕激素,试孕时间,宫腔粘连,子宫内膜干细胞治疗,希望？生殖领域死角,依据,1、异体 bone marrow cells出现在子宫内膜上 2、近期研究：bone marrow-derived cells可能是子宫内膜的“先祖

20、” 3、还可能是来源于子宫内膜的干细胞经血循环潜伏在骨髓.,J Hum Reprod Sci 2011;4:43-8,干细胞治疗,One case,33岁 原发性不孕8年 3次IUI+1次IVF失败 DC病史 卵泡： 20 mm 内膜： 3.2 mm 宫腔镜,宫腔镜术后: 口服微粒化雌激素：4 mg d 3 days 6 mg66days3 days8 mgd，25 days， aspirin 75 mg daily 。 内膜3.6 mm. 6周期治疗,39 million marker-positive endometrial angiogenic cells were supplied i

21、n 0.7 ml of PBS (phosphate buffer saline) with 2% autologous (patients own) heat-inactivated serum on the next day for transplant.,雌二醇 6 mg/ d ,for 25 days. Aspirin 75 mg 醋酸甲羟孕酮 10 mg 20 th-25 th day.,Ultrasound ： 14 and 19 day 内膜厚度：5.0 and 5.2 mm, 螺旋动脉达 subendometrial zone. 孕激素10 mg 2025 day,4个月人工周

22、期： 内膜6.9 mm, 血流达粘膜下 移植胚胎：three 4-6 cell Grade I donor oocyte IVF embryos were transferred.,1 Case 36-year-old woman,产:0 末次妊娠:2010年8月 现病史:结婚10年，婚后正常同居生活，2003、2005、2007、2008年均因意外妊娠于孕40余天各行药物流产1次，2009-5于孕50余天因胚胎停育行清宫术1次，2009-12于孕40余天因胚胎停育行药物流产1次，2010-8于孕60余天因胚胎停育行清宫术1次。既往月经14岁 5天/30天，量中，药流与人工流产术后月经量逐渐减

23、少、月经周期逐渐提前，2010-8末次流产后5-7天/22-26天，经量为末次流产前的1/3、每日仅有褐色分泌物，痛经(-)。2011-3至我中心就诊，激素水平未见明显异常丈夫精液常规及精子染色质扩散试验未见明显异常。2011-3监测卵泡发育，能正常排卵，晚卵泡期内膜最厚4.9mm，C型，分泌期内膜最厚4.7mm，C型。2011-5于月经第二天给予激素周期替代治疗，补佳乐每日口服10mg共26天，口服补佳乐第17天始予黄体酮胶丸每日口服200mg共10天，阿司匹林连续每日口服75mg；B超示内膜厚度最厚为4mm。2011-6我科病房行“宫腔镜检查+粘连松解术”，宫腔镜示：内膜薄，宫腔大面积纤维

24、化，术后予激素周期替代治疗，B超检查示内膜仍薄，最厚为4mm左右。2010-8末次流产后至今月经没有明显改变 5-7天/22-26天，经量每日仅有褐色分泌物，痛经(-)，末次月经2011-1009、11月未排卵、11月未来月经。患者有多次流产史，多次清宫史，宫腔内膜损伤严重，宫腔镜+大剂量激素治疗均无明显效果，患者有干细胞治疗意愿，要求行干细胞治疗。,thin single line endometrium,Follow-up,M2,M3,M4,总结,最重要的是预防和早期发现； 及时治疗：宫腔镜下钝性为主的分离，必要时电切； 首次术后的管理更重要： 雌激素和/或加用孕激素或自然周期？剂量？ 重复宫腔镜：一周