急腹症与消化系统-2011临床本科.ppt

1、急 腹 症,温州医学院附属第一医院 姜 新,急 腹 症,检查方法选择： X线平片：肠梗阻、胃肠穿孔、不透X线异物、泌尿系结石-首选 B超：胆道、胰腺、泌尿系、腹水、肝脏等-首选 CT：各种急腹症均有较好的诊断价值-进一步检查首选 MRI：逐渐开始应用，如MRCP，MRU等价值尚在挖掘中,正常腹部X线平片,一、 正常腹部影像学表现,X线 表现： 存在三种基本密度差-脂肪（灰黑影）；肌肉、实质脏器、水（灰白影）；空气（黑影）。腹壁、盆壁-肌肉脂肪线；实质脏器-脂肪衬突；胃、结肠-含气。 具体解剖：,二、 X线基本病变表现（P131）,腹腔积气 -游离气腹 腹腔积液-脂肪线消失 实质性脏器轮廓影增大

2、 空腔脏器内积气、积液并管腔扩大：假肿瘤、咖啡豆、空回肠转位征等-肠梗阻 腹内肿块影-肿瘤、血肿、包裹、假肿瘤征 腹内高密度影-结石、钙化、异物 腹壁异常 下胸部异常,（一）、肠梗阻 类型： 机械性（单纯性、绞窄性）、 动力性（麻痹性、痉挛性）、 血运性。 影像学检查目的：可明确或基本明确有无肠梗阻，梗阻类型、部位、病因、程度等情况,三、肠 梗 阻（P134）,影像学表现,1.单纯性小肠梗阻 基本X线表现-肠管扩张伴积气、积液（多发弓形扩张肠段伴阶梯样液平征象），梗阻远侧肠内气体减少或消失。 造影检查少用。 CT可见进一步显示潜在的病因。,2绞窄性小肠梗阻 机械性伴血运障碍，由于肠系膜受累导致

3、系膜血管受累-常见于扭转、内疝、套叠、粘连等病因 X线特点：除单纯性征象外；尚有假肿瘤征（P134）、咖啡豆征、肠袢固定征、长液平征，空回肠换位征、结肠内无气体、肠壁厚、液平面无波动、腹水等征象。,影像学表现,长液气平,肠梗阻（站位及卧位片、卧位观察肠皱裂）,低位小肠梗阻,血运性肠梗阻,血运性肠梗阻,影像学表现,3麻痹性肠梗阻 常见于术后、炎症、创伤、电解质紊乱等。 X线特点：全部胃肠道积气、扩张，液面少而短。 4 血运性肠梗阻 肠系膜大血管阻塞导致 以CT检查价值较大，除显示肠管特定分布的肠梗阻外，尚可直接显示血管内栓塞影。 X线价值有限。,麻痹性肠梗阻,四、胃肠道穿孔（P133）,临床病理

4、：病因有溃疡、外伤、炎症、肿瘤等。 X线表现：腹腔游离积气，腹膜炎征象，其他注意事项。 CT表现：有利于发现包裹积液、脓肿，病变周围炎征象。,急腹症 胃肠道穿孔,影像学表现： 1.气腹(平片)： 胃、十二指肠及结肠见游离气体；小肠及阑尾少有；胃后壁气体进入小网膜囊；间位脏器气体进入腹膜后、肾旁间隙 2.腹膜炎(CT观察好)： 腹腔内积液、腹脂线异常，麻痹性肠胀气、腹腔脓肿,腹腔游离积气,一、腹部外伤(P137),临床病理：脾脏、肾脏、肝脏实质性脏器损伤及胃肠道破裂穿孔。 X线表现：可见八类基本X线异常征象，但价值有限。 以USG、CT为主要检查手段，DSA选择使用（诊断+治疗）。,腹部实质性脏

5、器外伤,CT表现： 包膜下血肿（包膜下等、高密度影，实质脏器受压）、腹水 脏器内血肿，脏器增大，轮廓畸变 脏器破裂 DSA：造影剂外溢、血肿（占位）、血管异常等,脾脏挫裂伤、出血,食 管 与 胃 肠 道（P138）,食管与胃肠道,消化系统影像检查技术的合理选择 1.X线：硫酸钡造影X线检查首选，透视与摄片，从各种角度 2. CT、MR检查：观察管壁有无增厚或肿瘤向腔外生长情况，增强扫描可判断肿瘤血供情况,正常食道,C6T10、11 位于中线偏左 宽度23cm,正常食道,右前斜位 三个压迹（P139）： 1.主动脉弓压迹、 2.左主支气管压迹、 3.左房压迹,基本病变表现（P139）,管腔的改变

6、： 狭窄：误食强酸、强碱；肿瘤；贲门失迟缓症 扩张：狭窄上方，管腔增宽,基本病变,轮廓的改变： 充盈缺损（filling defect）:钡剂涂布的轮廓有局限性内陷的表现 龛影(niche)：钡剂涂布的轮廓有局限性外突的影像 憩室(diverticulum)：管壁向外囊袋状膨出，有正常的粘膜通入。,基本病变,充盈缺损,龛影,憩室,基本病变,粘膜皱襞的改变 破坏：正常的细条形粘膜皱襞消失，代之以杂乱不规则的钡斑影。肿瘤侵蚀所致。 增宽和迂曲：透明条形皱襞影增宽和迂曲。见于粘膜及粘膜下层的炎性肿胀、增生、粘膜下静脉曲张。,食道癌（P140）,好发于4070岁男性 临床表现是进行性吞咽困难 病理分型

7、： 1.浸润型：管壁增厚、管腔狭窄 2.增生型：肿瘤向腔内生长，形成肿块 3.溃疡型：肿块形成局限性大溃疡，深达肌层,食 道 癌,增 生 型,癌瘤向腔内突出，造成形状不规则、大小不等的充盈缺损,食 道 癌,浸 润 型,管腔环状狭窄，其上方食管扩张，管壁僵硬,食 道 癌,溃 疡 型,轮廓不规则的长形龛影，长径与食道的纵轴一致，周围有不规则的充盈缺损,粘膜皱襞消失、中断、破坏，代之以肿瘤表面杂乱不规则的影像,食 道 癌,食道癌的并发症,食道癌穿孔形成瘘管，可见钡剂溢出食管轮廓之外 癌瘤穿入纵隔可造成纵隔炎和纵隔脓肿 并发食管气管瘘，钡剂经瘘管进入相应的支气管,食道静脉曲张(P141),临床病理：肝

8、硬化门静脉高压时，食道下段及胃底静脉扩张伴侧枝循环血管形成（门静脉血经过奇静脉等逆流入上腔静脉）；临床-呕血、黑便及肝硬化症状。 X线检查：黏膜增粗、迂曲，管壁（轮廓）、管腔大小、蠕动。 CT检查：肝硬化征象，食道下段黏膜下静脉曲张、管腔扩张。 诊断与鉴别：食管壁柔软而收缩自如，是与食道癌肿的重要鉴别点。,食道静脉曲张,早期：黏膜皱襞稍宽或略迂曲，皱襞不连续如虚线状,食道静脉曲张,进展期：粘膜皱襞增宽、迂曲、呈蚯蚓状或串珠状充盈缺损，管壁边缘呈锯齿状。,正常对照,胃各部分的名称,贲门,胃底,胃小弯,球部,幽门,胃窦,胃大弯,正常胃、贲门、幽门、十二指肠（黏膜及充盈相）,正常胃小肠造影,正常结肠

9、造影,胃溃疡(P145),临床与病理： 好发胃小弯胃角区、次为胃窦部；胃壁溃烂缺损（壁龛），直径5-20 MM，深度5-10 MM，溃疡口炎性水肿，慢性愈合后纤维疤痕收缩性改变；临床：腹痛、泛酸、黑便等。 X线特点：直接征象-轮廓的龛影改变（轮廓外龛影、黏膜线、狭颈征、项圈征、黏膜纠集）； 间接征象-功能（痉挛切迹、分泌增加、蠕动）；疤痕导致管腔变形。 特殊类型溃疡：穿透性溃疡、穿孔性溃疡、胼胝性溃疡、多发溃疡，复合型溃疡。,胃溃疡及黏膜纠集,胃溃疡粘膜线、狭颈征、项圈征,溃疡龛影与黏膜纠集,张力增高：胃小弯溃疡（龛影），胃大弯侧痉挛切迹。,胃溃疡胃变形,穿透性+胼胝性胃溃疡,十二指肠溃疡,临

10、床与病理：常见病，好发于球部（前壁或后壁）；溃疡可多发（2-3个）、复合溃疡。临床：节律性右上腹痛、黑便等。 X线表现：直接征象-龛影（龛影口透明带+黏膜纠集-类似胃溃疡），龛影也可不显示；重要的间接征象-球部恒久变形（病理基础-痉挛、疤痕）；其他征象激惹征，幽门痉挛等。 鉴别诊断：十二指肠球炎-痉挛、激惹征，无球部恒久变形，无龛影。,正常十二指肠,十二指肠溃疡龛影,球溃疡变形呈分叶状（三叶形）,十二指肠球部溃疡（球变形及激惹征象）,胃 肠 癌 肿,形态学（X线）基本分型：早期胃癌、进展型肿块型，浸润型，溃疡型； 胃癌Borrman分型（肿块、溃疡、浸润溃疡、浸润型）食道癌5类分型（髓质、蕈伞、溃疡、硬化、腔内型）,胃 癌（P146）,进展型胃癌 Borrman 分型,增生型,溃疡型,浸润溃疡型,浸润型,胃窦癌浸润型肩胛征,正常对比,胃窦癌肿块型,正常对比,溃疡型胃癌：龛影、环堤征、指压征-半月征（P146）,弥漫性浸润型胃癌（革囊胃）,胃良恶性溃疡X线鉴别诊断,充盈缺损；龛影 管腔狭窄及扩张 黏膜破坏、纠集 管壁僵硬、蠕动消失 位置及可移动性改变 局部侵犯及转移,食道与胃肠癌肿X线基本表现 总结,胃癌肝脏转移,肠 结 核 多继发于肺结核，好发于青壮年，