脓毒血症3.0;

1、拯救脓毒症 我们做到了吗？,天津市第一中心医院 重症医学科 林竹 2017-04-13,流 行 病 学,严重脓毒症和脓毒性休克是重症医学面临的重要临床问题，随着人口的老龄化、肿瘤发病率上升及侵入性医疗手段的增加，脓毒症的发病率在不断上升。 每年全球新增数百万脓毒症患者，其中超过1/4的患者死亡。每天新发病例有2000例，每小时约有25人死于严重脓毒血症； 脓毒症已成为美国第10位致死原因，每年脓毒症患者花费有140亿美元。 martin gs, mannino dm, eaton s, et al. the epidemiology of sepsis in the united states

2、 from 1979 through 2000. nejm 2003;348:1546-54， hcup facts and figures, 2006: statistics on hospital-based care in the united states. rockville (md)2008.available at:/reports/factsandfigures/2008/toc_2008.jsp,一、sepsis新定义 二、治疗,sepsis新定义,1992年,sirs(2项)+感染,2003年,器官功能障碍的指标,2016年

3、,宿主对于感染的反应失调所引起的致命性器官功能衰竭,非特异性损伤引起的临床反应， 满足 2条标准: 体温：t 38c or 90 bpm 呼吸： 20 bpm 白细胞计数： 12,000/mm3 或 10%,基于sirs的脓毒症诊断标准的局限性,脓毒症是宿主对感染的反应失调，产生危及生命的器官功能损害。,脓毒症诊断标准（sepsis 3.0）,sofa2分,sepsis新定义,sepsis=感染+sofa急性改变2分 对于基础器官功能障碍状态未知的患者，可以假设sofa基线=0,sepsis新定义,sepsis 2016 感染+sofa2分； 相当于既往严重感染； 严重感染（severe se

4、psis） 新定义已被sepsis代替 脓毒性休克（septic shock） 补液无法纠正的低血压及lac2mmol/l,脓毒症的筛查,以上3项中符合2项，与完全的sofa评分类似。 可床旁快速重复评价感染患者是否可能有不良预后,sepsis新定义,诊断流程图,脓毒性休克新定义（sepsis 3.0）,脓毒症的一种形式，其明显的循环和细胞代谢异常，显著增加病死率,三个变量,符合这一标准临床 病死率超过40%。,新标准的缺陷,对于感染本身引起的某个局部器官功能障碍不能与脓毒症引起的器官功能障碍区别 （如重症肺炎引起的呼吸衰竭）,细菌、病毒、支原体引起的机体反应和器官损害特点是不一样的,一、se

5、psis新定义 二、治疗,二、治疗,循证医学的不断更新 今年这么治疗是对的，明年也许是错的 血管活性药物种类的改变； 血糖控制目标； 液体复苏的选择； 激素使用剂量 . 有时，让我们无所适从 今天，我们主要以2016版指南（最新版）结合临床经验,二、治疗,循证 - ssc指南 指南核心 - bundle(集束化治疗) bundle的基石- egdt治疗 2001年，rivers提出 创立了重症医学重要的治疗理念。,黑人医生rivers,bundle,to be completed within 3 hours: 1) measure lactate level 2) obtain blood

6、cultures prior to administration of antibiotics 3) administer broad spectrum antibiotics 4) administer 30 ml/kg crystalloid for hypotension or lactate 4mmol/l to be completed within 6 hours: 5) apply vasopressors (for hypotension that does not respond to initial fluid resuscitation) to maintain a me

7、an arterial pressure (map) 65 mm hg 6) in the event of persistent hypotension after initial fluid administration (map 65 mm hg) or if initial lactate was 4 mmol/l, re-assess volume status and tissue perfusion and document findings according to table 1. 7）re-measure lactate if initial lactate elevate

8、d.,table 1,document reassessment of volume status and tissue perfusion with: either: repeat focused exam (after initial fluid resuscitation) including vital signs, cardiopulmonary, capillary refill, pulse, and skin findings. or two of the following: measure cvp measure scvo2 bedside cardiovascular u

9、ltrasound dynamic assessment of fluid responsiveness with passive leg raise or fluid challenge,针对egdt, 近年来争论不休 但指南经历多次更新,核心仍是egdt 为何egdt在临床运用中出现争议？,早期目标导向性治疗(early goal-directed therapy，egdt),early goal directed therapy ,要求一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状况，即应开始积极补充液体恢复容量，保证组织灌注。对不同性质的休克，早期容量复苏的共同要求是恢复缺失的血管内容量。,目标应达

10、到稳定血流动力学、改善组织灌注、重建氧平衡。液体复苏的起点可从收缩压90mmhg、血乳酸4.0mmol/l开始，直至血流动力学目标达到 尿量0.5ml/kg/h、map65mmhg、cvp：812mmhg、scvo2或svo270%或65%。,在血流动力学监测下指导的液体复苏血流动力学监测手段包括压力监测、容量监测及组织灌注监测。,包括输注不同液体（晶体、胶体），使用血管活性药物或正性肌力药物，以及提升血液携氧能力的措施。液体复苏时应注意晶体液恢复生理需要量，微循环障碍的患者输注人工胶体有望改善微循环灌注和预后，应避免盲目使用白蛋白。,本指南推荐的级别包括强、弱级，证据质量分为高、 中、低、很

11、低级，无法分级的强推荐则为最佳实践声明 （ ，）。具体的推荐内容如下所述。,脓毒症筛查与质量改进,推荐医院和医院集团建立脓毒症的质量改进计划，包括对急症、高危患者进行脓毒症的筛查（）。,诊断,对于可疑脓毒症或脓毒性休克的患者，推荐只要不明显延迟抗微生物治疗，应先常规进行包括血培养在内的合适的微生物培养（）,液体复苏,对于休克，补液是关键 何时补？ 补多少？ 补液终点？ 补哪种液体？,液体复苏,（）脓毒症和脓毒性休克是临床急症，推荐立即开始治疗与复苏（）。 （）对脓毒症所致的低灌注进行液体复苏，需要在起始内输注至少的晶体液（强推荐，低证据质量）。 （）在完成初始液体复苏后，需要反复评估血流动力学

12、状态以指导进一步的液体使用（）。 （）如果临床检查无法得出明确的诊断，推荐进一步的血流动力学评估（例如评价心功能） 以判断休克的类型（）。 （）建议尽可能使用动态指标而非静态指标来预测液体的反应性（弱推荐，低证据质量）。 （）对于需要使用血管活性药物的脓毒性休克患者，推荐初始的目标平均动脉压为（.）（强推荐，中等证据质量）。 （）乳酸升高是组织低灌注的标志，对此类患者建议使用乳酸来指导复苏，使其恢复至正常水平（弱推荐，低证据质量）。,何时补？,补多少？,补液终点？,液体复苏,ssc指南推荐： 低血压或乳酸4mmol/l给予30ml/kg的晶体液进行目标复苏 然而临床实际情况液体超负荷常见 过犹

13、不及！,液体复苏,2014年9月发表 405例严重脓毒症、脓毒性休克患者 edgt液体超负荷的回顾性队列研究,液体超负荷会增加死亡风险,复 苏,复 苏,复 苏,液体复苏,因此，脓毒症治疗指南（2016版） 建议无组织低灌注证据的情况下，对脓毒症所致的ards使用限制性液体策略,液体复苏,如何才能做到补液不多不少？ 及早发现液体超负荷 主诉（胸闷、气喘）+查体（湿罗音） 被动抬腿试验（plr） 床边胸片 床边超声,液体复苏,egdt是一种理念，而非目标 不应该强调数值，而应该关心目的 egdt让我们关心什么？ cvp 8-12cmh20 map65mmhg scvo270% 尿量0.5ml/kg

14、.h,前负荷,泵功能,氧供/氧耗,组织灌注,殊途同归,cvp 8-12cmh20 前负荷,starling曲线图,map65mmhg 泵功能,co,心率,前负荷,后负荷,心肌收缩力,scvo270% 氧供/氧耗,do2,vo2,o2er 最大值,氧 供 与 氧 耗 的 关 系,vo2=do2*o2er,液体复苏,对于休克，补液是关键 何时补？ 补多少？ 补液终点？ 补哪种液体？,液体复苏,临床最常用的复苏液体 1)晶体液： 葡萄糖液 电解质液：生理盐水、高渗盐水、低渗盐水、平衡液 2）胶体液： 人血白蛋白； 人工胶体：明胶、低右、 3）血/成分血： 全血、rbc、血浆,液体复苏,（）推荐进行补

15、液试验，如果血流动力学指标持续改善，则可以继续输注液体（）。 （）对于脓毒症及脓毒性休克患者，在早期液体复苏及随后的血容量扩充时，推荐选择晶体液（强推荐，中等证据质量）。 （）对于脓毒症或脓毒性休克患者，建议使用平衡液或者生理盐水进行液体复苏（弱推荐，低证据质量）。 （）在早期复苏及随后的血容量扩充阶段，当需要大量的晶体液时，建议可以加用白蛋白（弱推荐，低证据质量）。 （）对于脓毒症或脓毒性休克患者，不建议使用羟乙基淀粉进行血容量扩充（强推荐，高证据质量）。 （）对于脓毒症或脓毒性休克患者的复苏，建议使用晶体液而非明胶（弱推荐，低证据质量）。,血制品,建议对无组织灌注不足，且无心肌缺血、重度低

16、氧血症或急性出血的患者，可在hb70 g/l时输注红细胞，使hb维持在7090 g/l,larsbh,lower versus higher hemoglobin threshold for transfusion in septic shockj nengljmed,2014,371(15):1381-1391,血制品,（）对于脓毒症相关的贫血，不推荐使用促红细胞生成素（强推荐，中等证据质量）。 （）在没有出血或者计划侵入性操作时，不建议使用新鲜冰冻血浆纠正凝血功能异常（弱推荐，极低证据质量）。 （）对于血小板计数而无明显出血征象，或者 而存在出血高风险，建议预防性输注血小板。对于活动性出血

17、、外科手术或者侵入性操作，血小板计数需要达到 （弱推荐，极低证据质量）。,缩血管药物,推荐缩血管药物治疗的初始目标是map达到65 mmhg,缩血管药物,推荐去甲肾上腺素作为首选缩血管药物 建议对快速性心律失常风险低或心动过缓的患者，可用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代缩血管药物,n engl j med,2010,362(9):779-789,缩血管药物,建议可以加用血管加压素（最大剂量.） （弱推荐，中等证据质量） 或者肾上腺素（弱推荐，低证据质量）以达到目标的平均动脉压，或者加用血管加压素（最大剂量.） （弱推荐，中等证据质量）以减少去甲肾上腺素的剂量。,缩血管药物,对所有需要应用缩血管药物

18、的患者，建议在条件允许的情况下尽快置入动脉导管测量血压,缩血管药物,lancet,2000,356,(9248):2139-2143,因此，指南不推荐将低剂量多巴胺作为肾脏保护药物(1a),正性肌力药物,在充分的液体复苏及使用血管活性药物之后，如 果仍然存在持续的低灌注，建议使用多巴酚丁胺（弱推荐， 低证据质量）。,糖皮质激素,对于脓毒性休克，如果充分的液体复苏及血管加压药 物治疗能够恢复血流动力学稳定，不建议静脉使用氢化可的松。如果无法达到血流动力学稳定，建议静脉使用氢化可的松，剂量为每天（弱推荐，低证据质量） 指南对15个rct进行meta分析，发现激素不能降低病死率，且会引起休克复发，消

19、化道出血可能。,碳酸氢钠的使用,对于低灌注导致的乳酸酸中毒，如果.，不建议使用碳酸氢钠来改善血流动力学或者减少血管活性药物的剂量（弱推荐，中等证据质量）。,感染源的控制,（）对于需要紧急控制感染源的脓毒症或脓毒性休克患者，推荐尽早明确或者排除感染的解剖学位置。之后任何用于控制感染源的措施，要和药物及其他合理措施一起尽快实施（）。 （）当血管内导管是可能的感染源时，推荐在建立其他血管通路后迅速拔除（）。,抗感染,（）在识别脓毒症或脓毒性休克后，推荐在内尽快静脉给予抗生素治疗（强推荐，中等证据质量） （）对于脓毒症或脓毒性休克患者，推荐使用一种或者更多的抗生素进行经验性的广谱治疗，以期覆盖所有可能

20、的病原体，包括细菌及可能的真菌或者病毒（强推荐，中等证据质量）。 （）推荐一旦确认病原微生物并获得药敏结果和（或）临床情况已充分改善，需要缩小经验性抗生素治疗的范围（）。 （）对于非感染原因引起的严重炎症状态（如严重胰腺炎，烧伤），不推荐持续的全身预防性抗生素（）。 （）对于脓毒症或脓毒性休克患者，抗生素的剂量优化策略应基于目前公认的药效学药代动力学原则及药物的特性（）。,抗感染,（）对脓毒性休克的早期处理中，建议经验性联合使用至少两种不同种类的抗生素以覆盖最可能的细菌病原体 （弱推荐，低证据质量）。 （）对于大多数其他严重感染，包括菌血症及没有休克的脓毒症患者，建议不应常规使用联合方案进行持

21、续的 治疗（弱推荐，低证据质量）。 （）对于中性粒细胞减少的脓毒症菌血症，反对常规进行联合治疗（强推荐，中等证据质量）。 （）对于脓毒性休克，如果初始启动了联合治疗而在之后的几天内临床症状好转感染缓解，推荐停止联合方案的降阶梯治疗。这适合于目标性（培养阳性的感染） 和经验性（培养阴性的感染）的联合治疗（）。 （）建议对于导致脓毒症和脓毒性休克的大多数严重感染，使用抗生素治疗是足够的（弱推荐，低证据质量）。,（）建议对下列患者使用长时程的抗生素治疗是合理的，包括临床改善缓慢、感染源难以控制、金黄色葡萄球菌相关的菌血症、某些真菌及病毒感染，以及像中性粒细胞减少症在内的免疫缺陷患者（弱推荐，低证据质

22、量）。 （）建议对于某些患者使用更短疗程的抗生素治疗是合理的，尤其是腹腔或者尿路感染导致的脓毒症以及解剖上非复杂性肾盂肾炎在感染源得到有效控制后、临床症状得到迅速缓解的患者（弱推荐，低证据质量）。 （）推荐对于脓毒症及脓毒性休克患者，每日评估抗生素降阶梯治疗的可能（）。 （）建议检测降钙素原（）水平，有助于缩短脓毒症患者抗生素使用的疗程（弱推荐，低证据质量）。 （）对于初始怀疑脓毒症、但之后感染证据不足的患者，建议水平可作为终止经验性抗生素使用的证据（弱推荐，低证据质量）。,抗感染,全身性感染辅助诊断的血清学标志物 临床常选择的实验室血清学指标： wbc 内毒素 il-6 il-10 tnf

23、pct crp .,抗感染,2014年指南，将pct提至重要高度 建议pct对可疑感染的重症患者进行脓毒症的早期诊断(2b) 建议应用低水平的pct作为脓毒症停用抗菌药物的辅助指标(2c),抗感染,0.05ng/ml 正常值,0.05-0.5ng/ml 无或轻度sirs，可能为局部感染， 建议查找感染或其他导致pct增高的原因,0.5-2ng/ml 中度sirs,可能为感染，或创伤、 手术、休克等，如为感染，建议6-24h内复查pct,10ng/ml,几乎为严重细菌脓毒症，有高死亡率,2-10ng/ml，可能为脓毒症，具有高度 器官功能障碍风险，建议每日复查pct， 如持续高水平4天，需换治疗

24、方案,pct与感染的危重程度正相关,不能完全依靠pct升高的幅度来区分不同类型的细菌 可供临床参考：pct30 经验性选用抗阴性菌抗生素,免疫球蛋白,对于脓毒症或脓毒性休克患者，不建议静脉使用免疫 球蛋白（弱推荐，低证据质量）。,机械通气,（）对于成人脓毒症导致的急性呼吸窘迫综合征（），推荐使用（理想体质量）的潮气量，而非（强推荐，高证据质量）。 （）对于脓毒症导致的严重，推荐设置平台压的上限为 （.） （强推荐，中等证据质量）。 （）对于脓毒症导致的中度到严重的，建议使用较高的（弱推荐，中等证据质量）。 （）对于成人脓毒症导致的严重，建议使用肺复张手法（弱推荐，中等证据质量）。 （）对于成人

25、脓毒症导致的，如果，推荐使用俯卧位通气（强推荐，中等证据质量）。,机械通气,（）对于成人脓毒症导致的，反对使用高频振荡通气（强推荐，中等证据质量）。 （）对于成人脓毒症导致的应用无创通气，无相关推荐。 （）对于成人脓毒症导致的，如果，建议使用神经肌肉阻滞剂的时间要（弱推荐，中等证据质量）。 （）对于脓毒症导致的，如果无组织低灌注的证据，推荐使用保守的液体治疗策略（强推荐，中等证据质量）。 （）对于脓毒症导致的，如果无支气管痉挛，反对使用受体激动剂（强推荐，中等证据质量）。 （）对于脓毒症导致的，反对常规使用肺动脉置管（强推荐，高证据质量）。,机械通气,（）对于成人脓毒症导致的非的呼吸衰竭，建议

26、使用较小的潮气量而非高的潮气量（弱推荐，低证据质量）。 （）对于机械通气的脓毒症患者，推荐床头抬高，以减少反流误吸，防止发生呼吸机相关性肺炎（强推荐，低证据质量）。 （）对于脓毒症患者计划脱机时，推荐进行自主呼吸试验（强推荐，高证据质量）。 （）对于脓毒症导致的呼吸衰竭患者，在可以耐受脱机时，推荐使用脱机流程（强推荐，中等证据质量）。,机械通气,n engl j med ,2013,368(23):2159-2168,机械通气,n engl j med ,2013,368(23):2159-2168,机械通气,建议对脓毒症诱发 的中重度ards患者 使用俯卧位通气， 尤其适用于 pao2/fi

27、o2100 mmhg 患者(2b),n engl j med ,2013,368(23):2159-2168,镇静与镇痛,对于机械通气的脓毒症患者，推荐应用最小剂量的连续性或者间断性镇静，以达到特定的镇静目标（）。,深静脉血栓预防,建议在无禁忌证的情况下，推荐对严重脓毒症患者应用肝素进行深静脉血栓的预防（强推荐，中等证据质量）。,j crit care,2002,17(2):95-104,深静脉血栓预防,（）如果没有使用低分子肝素的禁忌症，推荐使用低分子肝素而不是普通肝素来预防（强推荐，中等证据质量）。 （）建议尽可能采用药物联合机械性装置预防（弱推荐，低证据质量）。 （）当存在药物的禁忌症时

28、，建议使用机械性预防策略（弱推荐，低证据质量）。,营养支持治疗,（）对于脓毒症和脓毒性休克患者，在能够接受肠内营养的情况下，反对早期单独使用肠外营养或者肠外联合肠内营养，应该早期启动肠内营养（强推荐，中等证据质量）。 （）对于脓毒症或脓毒性休克的危重症患者，如果早期肠内营养不耐受，推荐在最初内静脉输注葡萄糖联合可耐受的肠内营养，反对早期使用全肠外营养或者肠外营养联合肠内营养治疗（强推荐，中等证据质量）。 （）对于脓毒症或脓毒性休克患者，如果可以耐受肠内营养，建议早期启动肠内营养，而不是完全禁食或者静脉输注葡萄糖（弱推荐，低证据质量）。 （）对于脓毒症或脓毒性休克的危重症患者，建议早期可以采用滋养性低热量肠内营养或者足量的肠内营养。如果早期启动滋养性低热量肠内营养，则应根据患者的耐受性，逐步增加肠内营养的量（弱推荐，中等证据质量）。 （）反对使用-脂肪酸作为脓毒症或脓毒性休克危重患者的免疫补充剂（强推荐，低证据质量）。 （）不建议对脓毒症或脓毒性休克的危重患者常规监测胃残余量（弱推荐，低证据质量）。但对于喂养不耐受或者存在高误吸风险的患者，建议监测胃残余量（弱推荐，极低证据质量）,营养支持治疗,（）对于脓毒症或脓毒性