ICU常见危重症诊治常规

1、 ICU常见危重症诊治常规 一、术后（麻醉恢复）患者处理常规1.术后患者返ICU接收程序1.1如有气管插管，接ICU呼吸机，建议模式A/C或SIMV+PS，建议参数FiO240%，PEEP3-5cmH20F10-15次/分，Vt7-10ml/kg，PS10-12cmH2O，待患者意识及自主呼吸恢复后可改为CPAP模式； 1.2监测生命体征； 1.3与麻醉科及外科医生交接病人术前、术中及引流管情况。 2.术后患者开医嘱注意事项 2.1原则上术中平稳的，液体总量1000-2000ml左右，术后当天无需给予肠外营养(PN)。 2.2当天急查血常规，肝肾功、凝血六项、心梗五项、血气分析、床旁胸片及EC

2、G。次日晨查血常规、肾功，血气分析如有冠心病高危因素，也要查心梗五项，ECG注意有无心肌缺血表现，胸片注意气管插管及中心静脉导管位置 2 .3术后抗生素使用：1类切口，如果需要抗生素则使用一、二代头孢类抗生索预防用药，原则上禁止联合用药或使用喹诺酮类药物作为预防用药。不建议使用氨基糖苷类作为手术预防用药。24h停用。类手术切口（相对清洁手术），胃肠道手术可使用二、三代头孢类抗生素，预防用药时限应控制在48小时之内。胸外科、普外科、泌尿外科等深部大型手术，无并发感染者应在术后96 - 120小时内停用抗菌药物。凡用药时间超过规定者应在病程记录中说明理由。 2.4术后抗凝：下肢手术患者术后24小时

3、如无禁忌需给予低分子肝素抗凝以避免深静脉血栓形成。 3.与外科医生沟通：术后密切监测引流管情况，如出现引流突然增多100ml/h、颜色呈新鲜血性或生命体征波动（心率快、血压低）应第一时间通知手术医生，急查血常规，必要时手术部位超声除外出血. 二、急性呼吸窘迫综合征( ARDS)的诊治常规 1.定义 1.1有明确诱因，新发或原有呼吸系统症状加重后1周内发病。 1.2胸部X线平片/胸部CT显示双肺浸润影，不能完全用胸腔积液、肺叶全肺不张和结节影解释。1.3呼吸衰竭不能完全用心力衰竭和液体负荷过重解释。如果临床没有危险因素，需要用客观检查（如超声心动图）来评价心源性肺水肿1.4低氧血症：根据氧合指数

4、( PaO2/FiO2/PFR)确立ARDS诊断、并将其按严重程度分为轻度、中度和重度3种。所在地海拔超过1000米时，需对PaO2/FiO2进行校正，校正后的PaO2/FiO2=（PaO2/FiO2）（所在地大气压值/760）轻度：200 mmHg PaO2/FiO2300 mmHg( PEEP5cmH2O)中度：100 mmHg PaO2/FiO2200 mmHg( PEEP5cmH2O)重度：PaO2/FiO2100 mmHg( PEEP5cmH2O)2.ARDS与心源性肺水肿的鉴别诊断ARDS心源性肺水肿发病机制肺实质细胞损害、肺毛细血管遥透性增加肺毛细血管静水压升高起病急/亚急急病史

5、感染、创伤、休克等心血管疾病痰的性质非泡沫状稀血样痰粉红色泡沫痰体位能平卧端坐呼吸胸部听诊早期可无啰音、后期湿啰音广泛分布、不局限于下肺湿啰音主要分布于双下肺X线检查心脏大小正常常增大血流分布正常或对称分布逆向分布叶间裂少见多见支气管血管袖少见多见胸膜渗出少见多见支气管气像多见少见水肿液分布斑片状、周边区多见肺门周围多见治疗反应强心利尿无效有效提高吸入氧浓度难以纠正低氧血症低氧血症可改善 3.治疗常规 3.1原发病的治疗 是ARDS患者治疗基础，应尽快寻找原发病并予以彻底治疗。感染是ARDS的常见原因，也是ARDS的首位高危因素；而ARDS又易并发感染，所以除非有明确的其他原因，所有患者都应怀

6、疑感染的可能。治疗上宜选择广谱抗生素。 条件允许，在与家属充分沟通知情同意后，应积极进行床旁支气管镜、CT等检查，协助明确病因、判断病情。 3.2纠正缺氧 采取有效措施，尽快提高PaO2。一般需高浓度给氧，使PaO255-60mmHg或SaO288-90%轻症者可使用面罩给氧。但多数患者需使用机械通气。 3.3机械通气 一旦诊断为ARDS，应尽早进行机械通气。轻度ARDS患者如无明显禁忌症可试用无创正压通气( NPPV)无效或病情加重时尽快气管插管行有创机械通气。目前，ARDS的机械通气推荐采用肺保护性通气策略，主要措施包括给予合适水平的呼气末正压( PEEP)和小潮气量。 3.3.1 PEE

7、P的悯节应注意：保证足够的血容量以代偿回心血量的不足；同时液体不能过量，以免加重肺水肿。从低水平开始，先用5cmH2O，逐渐增加至合适的水平，争取维持PaO2大于60mmHg而FiO2小于0.6。详见下表FiO0.91.0PEEP 558810101012141414161820-243.3.2小潮气量：初始没置可6ml/kg理想体重，根据平台压具体调整潮气量，通常约5 - 8ml/kg，指在将吸气平台压控制在30 - 35cmH2O以下如患者肥胖、腹压高、胸水或限制性胸廓畸形，平台压可适当放宽，为保证小潮气量，可允许一

8、定程度的CO2潴留和呼吸性酸中毒( pH 7.20 - 7.30) 3.3.3通气模式：ARDS患者选择通气模式尚无统一的标准，压力控制通气较容量控制通气更常用其他可选的通气模式包括双相气道正压通气、压力释放通气等，并可联用肺复张法（recruitment maneuver）、俯卧位通气（建议用于早期PFR10109/L或4109/L伴或不伴细胞核左移；1.5胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1-4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。2重症CAP初

9、始抗生素的选择重症肺炎建议早期采用广谱强效的抗菌药物治疗，待病情稳定后可根据病原学进行针对性治疗，或降阶梯治疗。具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类抗生素包括：头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等CAP诊治流程图 诊断杜区获得性肺炎1、意识障碍：2、呼吸频率30次分：3、PaO260mmHg，PaO2/FiO2300，需行机械通气；4、并发脓毒性休克；5、X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大50%：6、少尿：尿量7天；4、营养不良5、外周血中性粒细胞计数 48小时左氧氟沙星（500mg天）或头孢曲松（1-2g/天）小肠梗阻或使用抑酸药或抑制腺体

10、分泌药物左氧氟沙星（500mg/天）或头孢曲松（1-2g/天）或环丙沙星( 400mg/Q12H)或哌拉西林-他唑巴坦(4.5g/Q6H)或孢他啶(2g/Q8H吸入性感染性肺炎社区获得性肺炎左氧氟沙星（500mg/天）或头孢曲松（1-2g/天）长期居住于护理机构左氧氟沙星（500mg/天）或哌拉西林-他唑巴坦(4.5g/Q6H)或头孢他啶(2g/Q8H)严重牙周疾病，恶臭痰或 酒精中毒哌拉西林，他唑巴坦(3.375g/Q6H)或亚胺培南(500mg，Q8H至1g/Q6H)或联合使用以下两种药物：左氧氟沙星(500mg/天)或环丙沙星( 400mg/Q12H)和克林霉素(600mgQ8H)I或甲

11、硝唑(500mg/Q8H) 注：表中列出的汁量适用于肾功能正常人群二 注：左氧氟沙星应该缓慢静点大于60分钟。左氧氟沙星（500mg/天）可以被替换为加替沙星（400mg/天）。参考材料 : 1. Marik PE. Aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia. N Engl J Med. 2001 Mar1:344(9):665-71 . 2. Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee; Centers for Disease Controland Preventio

12、n (U.S.). Guidelinesforpreventing health-care-associated pneumonia, 2003recommendations of the CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory CommitteeRespir Care. 2004 Aug;49(8):926-39. 3 /article/-overview#aw2aab6b7 4. /aspira

13、tion-pneumonia/aspiration-pneumonia-diagnosis.html 五、慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者诊治常规 AECOPD定义：COPD患者呼吸系统症状出现急性加重（典型表现为呼吸困难、咳嗽、痰量增多和或痰液呈脓性），超出日常的变异，并且导致需要改变药物治疗，AECOPD是一种临床除外诊断，临床和或实验室检查没有发现其他可以解释的特异疾病(例如：肺炎、充血性心衰、气胸、胸腔积液、肺栓塞和心律失常等) AECOPD的原因包括支气管-肺部感染、肺栓塞、肺不张、胸腔积液、气胸、左心功能不全、电解质紊乱、代谢性碱中毒等。 1.抗感染：支气管-肺部感染

14、是AECOPD最常见的原因，如果患者出现呼吸困难加重、痰量增多或变为脓性痰、需要机械通气等情况，可经验性使用抗菌药物，建议使用抗铜绿假单胞菌的内酰胺类喹诺酮类，氨基糖苷类抗生素。 2.氧疗或机械通气治疗 2 .1氧疗常用鼻导管或Venturi面罩低浓度吸氧，目标PaO2 60mmHg，SpO290%如出现意识状态、氧合下降、PaCO2进行性升高、呼吸困难加重或血流动力学改变时应及时更换为机械通气。 2.2无创正压通气( NPPV)指征 2.2.1对AECOPD患者应用NPPV时，应注意意识、咳痰能力、血流动力学状态和主观及客观配合能力 2.2.2对于病情较轻（动脉血pH 7.35，PaC02

15、45mmHg）的AECOPD患者宜早期应用NPPV 2.2.3对于出现轻中度呼吸性酸中毒( 7.25 pH 25次分）的AECOPD患者，推荐应用NPPV。 2.2.4对于出现严重呼吸性酸中毒( pH 7.25)的AECOPD患者，在严密观察的前提下可短时间( 1-2h)试用NPPV。 2.2.5对于伴有严重意识障碍的AECOPD患者不宜行NPPV。 2.2.6对AECOPD实施NPPV应配备必要监护设施以及经过培训的医护人员，在应用NPPV的早期应有专人床旁监护。 在AECOPD应用NPPV治疗初期应密切监测生命体征和血气2-4小时仍无改善，则考虑改换其他治疗方法。 已有多项大规模RCT试验

16、征实NPPV可改善AECOPD患者的预后，包括降低插管、有创通气和死I1：的风险性。 2.3 NPPV模式参数调节 2.3.1模式通常选择BiPAP、CPAP前者更为常用2.3.2参数以BiPAP为例，通常EPAP从2-4cmH2O开始IPAP从4-8 cmH2O开始，根据患者耐受程度逐渐上调，直到达到满意的通气水平。2.4 AECOPD患者有创正压通气(IPPV)指征2.4.1危及生命的低氧血症（PaO2 50mmHg或PaO2/FiO240次分、矛盾呼吸等）或呼吸抑制（呼吸频率90%平台压30 cmH2O 2.6有创无创序贯通气的切换点把握（肺部感染控制窗“PIC窗”） AECOPD患者建

17、立有创人工气道有效引流痰液并合理应用抗生素3-7天后，支气管-肺部感染多可得到控制，临床上表现为痰液量减少、粘度变稀、痰色转白、体温下降、白细胞计数降低、x线胸片上支气管-肺部感染影消退，这一肺部感染得到控制的阶段称为“肺部感染控制窗”，出现PIC窗后若不及时拔管，则有可能随插管时间延长并发呼吸机相关肺炎（VAP）；此时痰液引流问题已不突出，但呼吸机疲劳仍较明显，需要高水平的通气支持，此时撤离有创正压通气，继之行NPPV，可改善预后 3.其他药物治疗 3.1短效2激动剂（沙丁胺醇）、抗胆碱能药物（异丙托溴铵或噻拖溴铵）雾化吸入。 3.2茶碱适用于重症或上述治疗效果不佳的患者，建议使用24h后监

18、测血药浓度避免过量。 3 .3糖皮质激素口服或静脉使用泼尼松30-40mg，疗程10-14天。 3 .4维持水电解质平衡、营养、痰液引流及并发症的治疗。3.5肝素或低分子肝素抗凝。六、重症哮喘患者的诊治常规1.重症哮喘的识别呼吸峰流速( PEF) 25次分、HR110次分、话不成句，血气提示II型呼吸衰竭通常意味着患者为重症哮喘患者，需要紧急处理。2.治疗2.1解除支气管痉挛：可应用2受体激动剂和抗胆碱药物雾化吸入，茶碱类药物可作为备选，注意监测荼碱血药浓度（10-20mg/L）；2.2糖皮质激素的应用，推荐剂量甲强龙80-160mg或等量琥珀酸氢考分次静脉给药；2.3如哮喘发作诱因为感染则应

19、积极控制感染；2.4注意并发症及合并症的处理：脱水、酸碱失衡和电解质紊乱、气胸、肺栓塞、心衰、肾衰等2.5呼吸支持2.5.1氧疗：吸氧浓度无特殊要求，维持SpO2大于90%即可；2.5.2机械通气：重度和危重哮喘急性发作经过上述药物及吸氧治疗，临床症状和肺功能无改善甚至继续恶化，应及时给予机械通气治疗，其指征主要包括：意识改变、呼吸肌疲劳、PaCO245 mmHg等。可试用无创机械通气，当患者出现呼吸肌疲劳、不耐受、意识或PaO2PaCO2恶化，应及早行气管插管机械通气。如果需要过高的气道峰压和平台压才能维持正常通气容积，可试用允许性高碳酸血症通气策略以减少呼吸机相关肺损伤，初始通气原则为低通

20、气，长呼气，慢频率（与AECOPD相仿），具体模式参数设置可参考下表：通气模式参数初始设置通气模式容量控制分钟通气量10L/min潮气量610 mlkg呼吸频率10-14次/min平台压90%的最低值 2.5.3机械通气辅助治疗 A.镇静和肌松 重症哮喘机械通气初期宜镇痛镇静（建议阿片类药物如芬太尼或瑞芬太尼镇痛丙泊酚镇静）镇静深度建议Ramsay评分4-5分，以减少患者的呼吸功和人机不协凋，必要时可加用肌松剂。 B.气道管理 插管时尽量选择相对大口径的气管插管，减少气道阻力。因哮喘患者易形成氮栓，胸部物理治疗和反复吸痰以保持气道通畅十分重要。有创通气后仍然可以选择 2受体激动剂、抗胆碱药物和

21、激素类雾化改善气道阻力。 3.监测 3.1气压伤 查体注意有无皮下捻发感，双侧胸廓及双肺呼吸音是否对称，有无新发的一侧呼吸音消失，呼吸力学尤其是平台压监测，PplatA2；颈静脉充盈或异常搏动，少数患者可伴发热。注：1.21.血气分析常表现为低氧、低CO2血症，多数患者有低碳酸血症部分患者血气分析可正常，不能据此排除肺栓塞诊断。2.心电图常没有特异性表现，动态观察对诊断意义更大最常见的改变是V1 - V4导联酌T波倒置和ST段压低比较有意义的改变是SIQT型，其他改变还包括电轴右偏新发的完全性和不完全性右束支传导阻滞，肺型P波和低电压等。3.D二聚体常常升高，对急性PTE诊断敏感度高，特异性低

22、。主要价值在于排除APTE：低度可疑患者若500g/L可排除；中度怀疑患者若90 pg /ml或NT-proBNP 500 pg /ml提示存在明确的右心功能不全。6.2肌钙蛋白：排除心肌梗死等基础心脏疾病前提下，是判断是否存在心肌损伤的指标，临床上根据萁水平进行进行肺栓塞危险分层及治疗策略选择肌钙蛋白I0.4 ng/ml或肌钙蛋白TO.1ng/ml提示存在心肌损伤。静脉加压超声(cus)：主要用于诊断DVT，单层螺旋CT阴性或对造影剂过敏或肾功能不全的可疑PE患者，建议行下肢cus.进一步排除诊断。 注：1.3 新发的呼吸困难或呼吸困难加重，胸痛或没有其它明显原因的低血压休克晕厥伴有单侧或双

23、侧下肢不对称肿胀或疼痛者，合并有单个或多个危险因素的患者可拟诊肺栓塞。 注：1.4 拟诊肺栓塞的患者应根据病情迅速完成以下相关检查以明确诊断. 2014年ESC肺栓塞临床指南强烈推荐首选肺螺旋CT动脉造影(CTPA)。 1.肺螺旋CT动脉造影：能发现段以上的肺动脉内栓子，是确诊方法之一。直接征象是肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全包围不透光的血流之间（轨道征），或呈完全充盈缺损，远端血管不显影，间接征象包括肺野楔形密度增高影，条带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少及消失，但对亚段肺栓塞诊断有限。 2.磁共振肺动脉造影( MRPA)：适用于段以上的肺动脉内栓子诊断，特别适

24、用于对碘造影剂过敏患者， 3核素肺通气，灌注扫描：典型的肺栓塞呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。 4.肺动脉造影：是肺栓塞的诊断经典方法，但有创且耗时长，目前少用。直接征象是肺血管内造影剂充盈缺损，伴有或不伴有轨道怔的血流阻断。间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟。 注：1.5 心源性休克和低血压是判断肺栓塞严重程度的重要临床指标，2014年ESC肺栓塞临床指南简化了肺栓塞的临床分级：休克型（高危）/非休克型（低危）根据患者临床分型分别采用不同的治疗策略， 注：1. 6 患者常规处理包括： 1.监测生命体征，吸氧，持续监测中心静脉压，动态监测心电图及血气分析。 2

25、.保征患者大便通畅，防止用力。 3.适当应用镇静药物缓解患者的焦虑恐惧症状。 4.有胸痛症状者给予止痛，必要时可给予吗啡、哌替啶、可待因。 5.为预防肺内感染可适当应用抗生素。注意：镇痛镇静药物具有呼吸抑制作用，推荐在建立机械通气后使用。注：1.7提供患者呼吸循环支持1.呼吸支持：1.1经鼻导管或面罩吸氧。1.2呼吸衰竭者可予无创或有创机械通气，注意：呼气末正压可降低静脉回心血量，加重右心衰。早期应避免气管切开，以免溶栓或抗凝时出现局部大出血。2.循环支持：2.1出现右心功能不全、心排血量下降但血压正常者，可予多巴酚丁胺和多巴胺。2.2若出现血压下降，可增大正性肌力药物剂量或使用去甲肾上腺素等

26、。2.3大量液体输入需谨慎，一般负荷量限于500 ml之内，以免加重右室扩张，必要时动态监测超声心动图，评估右心功能。注：1 81抗凝治疗：1.1常用抗凝药物：非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝葵钠；口服抗凝药：华法林。新型口服抗凝药：包括利伐沙班、阿哌沙班（二者无需与肝素重叠）、达比加群、依度沙班（肾功能不全者禁用），抗血小板药：对不能耐受或拒绝服用口服抗凝药物者，推荐口服阿司匹林。1.2普通肝素：应用指征：肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏代谢）、高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。用法：静脉滴注，首剂80IU/kg(一般3000 - 5000I

27、U)，继之700 - 1000IU/h或1 8IU/kg/h维持。监测：需要监测活化部分凝血活酶时间( APTT)至少要大于对照值的1.5倍（通常是1.5倍- 2.5倍）。需警惕肝素诱发血小板减少症(HIT)。普通肝素用量调整方案表APTT ( s )控制倍数肝素剂量调节 35 902.3-3.03.0将维持量减少2IU/kg/h停药1h，随后减量3IU/kg/h继续给药 3.01.3对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素，如依诺肝素1.0 mg/kgQ12 h或1.5 mg/kg Qd;其优点是无需监测APTT.肝素诱导的血小板减少发生率较普通肝素低：但对肾功能不全者需谨慎使用低分

28、子量肝素，并应根据抗X a因子活性来调整剂量，当抗X a因子活性在0.6-1 0 IU/ml范围内推荐皮下注射每日2次，当抗X a因子活性在1.0-2.OIU/ml范围内推荐皮下注射每日1次。1.4选择性X a因子抑制剂：磺达肝癸钠无需监测APTT，起效快，不经肝脏代谢，药物半衰期为15 - 20h药代动力学稳定，肾功能不全患者应减量或慎用。每天皮下注射1次，使用剂量为5mg(体重100kg)。建议至少应用5日，直到临床症状稳定方可停药。1.5口服抗凝药抗凝治疗：最常用口服药物为华法林，初期应与肝素或低分子肝素重叠使用，起始剂量为2 5 - 3.Omg/d，3-4日后开始测定国际标准化比值(I

29、NR)，当该比值稳定在2 0 - 3.0时停止使用低分子量肝素，继续予华法林治疗。2.溶栓治疗：2.1时间窗：通常在急性肺栓塞发病或复发后2周以内，疰状出现48小时内溶栓获益最大，溶栓治疗开始越早，疗效越好。2.2适应证：二个肺叶以上的大块肺栓塞；血流动力学有改变；并发休克和体动脉低灌注（及低血压、乳酸酸中毒和或心排血量下降）；次大块肺栓塞在原有心肺疾病的基础上引起循环衰竭。2.3绝对禁忌证：(1)活动性内出血；(2)近期自发性颅内出血。2.4相对禁忌证：(1)2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；(2)2个月内的缺血性中风; (3)10d 内的胃肠道出血；(4)15d

30、内的严重创伤；(5)1个月内的神经外科或眼科手术；(6)难于控制的重度高血压(收缩压180mmHg，舒张压110mmHg); (7)近期曾行心肺复苏；(8)血小板汁数低于100 x109/L; (9)妊娠；(10)细菌性心内膜炎；(11)严重肝肾功能不全；(12)糖尿病出血性视网膜病变；(13)出血性疾病；(14)动脉瘤；(15)左心房血栓；(16)年龄75岁。2.5药物及用法：尿激酶(UK)和重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)。尿激酶：4400IU/Kg静脉负荷量10min，继以4400IU/Kg/h维持12-24小时，或快速给药穷案：300万IU静点2小时；治疗急性大块肺栓塞的用法为：

31、UK 20000 IU/kg/2h静脉滴注。rt-PA：首选溶栓方案，推荐国内成人剂量50mg。注意事项：使用尿激酶溶栓期间勿同时使用肝素，rt-PA溶栓时一般也不使用。应在溶栓开始后每30min复查心电图、动脉血气、APTT，严密观察患者的生命体征。疗效观察指标：呼吸困难好转；呼吸频率和心率减慢，血压升高，脉压增宽；PaO2及PaCO2，回升，pH下降，合并代谢性酸中毒者pH上升；心电图的急性右室扩张表现（如不完全性右束支传导阻滞或完全性右束支传导阻滞、V1 S渡挫折V1-V3 S波挫折粗顿消失等）好转，胸前导联T波倒置加深，也可直立或不变；胸部X线平片显示的肺纹理减少或稀疏区变多，肺血分布

32、不均改善；超声心动图表现如室间隔左移减轻、右房右室内径缩小、右室运动功能改善、肺动脉收缩压下降、三尖瓣返流减轻等。注1.9手术或介入治疗：只限于有溶栓绝对禁忌症或溶栓失败的高危肺栓塞者1肺动脉取栓术。适用于危及生命伴有休克的急性大面积肺栓塞，或肺动脉主干、主要分支完全堵塞，而有溶栓禁忌证或溶栓等内科治疗无效的患者。肺动脉取栓术应在主肺动脉和叶肺动脉内进行，而不可因追求血管造影的结果在段肺动脉中也进行，当血流动力学改善后就应终止操作。2.经皮导管取栓术及碎栓术，对于血栓栓塞于肺动脉近段的高危患者，当有溶栓禁忌症或溶栓治疗无效，可用导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓或行球囊血管成型术，同时局部给予小剂

33、量溶栓剂溶栓。3.腔静脉滤器。适应证：下肢近端静脉血栓，但抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症；下肢近端静脉血栓溶栓治疗前以及充分抗凝治疗后肺栓塞复发；广泛、进行性静脉血栓形成；行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术；伴严重肺功脉高压或肺源性心脏病；滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗肺栓塞。八、免疫力低下病人怀疑肺部感染诱发呼吸衰竭初始诊治常规初始检查常规1.一般常规（24h 内）：三大常规、生化、凝血四项、血气分析、血沉、CRP、D-Dimer、乙肝五项+丙肝抗体、HIV+TP、床旁血糖、心电图、胸片、超声（心脏彩超，腹部B超）2.病原学及相关鉴别诊断（积极追访检查结果）2.1痰：涂片找细菌和真菌、细

34、菌及真菌培养+药敏、抗酸杆菌、肺孢子菌、肿瘤细胞2.2咽拭子：培养+药敏2.3血：培养+药敏、支原体及衣原体抗体、军团菌抗体、结核抗体、病毒六项PCR、CMVpp65 抗原、CMV-IgG+IgM、TB-PCR/ADA/PCT/G 试验、GM试验2.4尿：涂片找细菌和真菌、中段尿培养+药敏2.5便：涂片找细菌和真菌2.6体腔积液（病情允许时应尽量取得体腔积液并送相关病原学检查）：胸水常规、生化、培养、涂片，ADA、找肿瘤细胞、找抗酸杆菌2.7免疫状况评价：血蛋白电冰、自身免疫、体液免疫，风湿-类风湿、T细胞亚群、补体2.8支气管镜：极为重要，尽量早期完成！2.9其他：PPD试验，结核抗体，肿瘤

35、标记物3.胸部CT：极为重要，经量早期完成！4.必要时可行TLB或开胸肺活检（OLB）免疫力低下病人1.异体HSCT患者，自体HSCT患者2.粒细胞缺乏患者3.血液系统肿瘤4.实体器官移植患者5. H1V(+)患者6.结缔组织疾病应用过大量免疫抑制剂患者7.血管炎应用过大量免疫抑制剂患者8.长期或大量接受皮质激素治疗患者；应用等效强的松20mg/d超过1月，或3月内应用等效强的松量60 mg/d超越2周9.严重营养不良患者10.严重糖屎病患者呼吸支持早期NPPV24小时无明显好转或恶化则有创通气明确病原学痰 咽拭子 血 尿 便 体腔积液 BALF PPD 瘤标抗感染尽可能覆盖：肺孢子菌、CMV

36、真菌、细菌、结核等提高抵抗力减少激素或免疫控制剂剂量应用白蛋白、球蛋白、血浆、G-CSF或GM-CSF等。其他脏器功能的监测与保护&营养支持保护性隔离&防止交叉感染九、休克的分类与鉴别诊断 1.休克：有效循环容量不足，组织器官微循环灌注急剧减少为基本原因的急性循环功能衰竭综合征。 2.分类低血容量性休克心源性休克分布性休克梗阻性休克基本机制循环容量丢失泵功能衰竭血管收缩舒张调节功能异常血流主要通道受阻常见病因失血、烧伤、感染、血管通透性增高如中毒、过敏心梗、心衰、心律失常神经性损伤、麻醉药物过量、感染性腔静脉/肺动脉梗阻、心包缩窄或填塞、瓣膜狭窄血流动力学因素前负荷 或或心排或后负荷 内环境稳

37、定3.鉴别流程组织灌注不足灌注不足（低心排）灌注不充分（正常/高心排-灌注受损）炎症性休克（急性或慢性系统性 炎症反应急性加重）感染性/非感染性低血容量性休克（大量失血）心源性休克（泵衰竭）心外因素：大面积肺栓塞，缩窄性心包炎，心包损伤引起的心包填塞。心内因素：大面积心肌梗死，心律失常，急性瓣膜功能障碍，心肌病，肿瘤，顿抑，血管瘤，感染。心内心外因素混合：出血多器官严重钝伤，急性挤压伤，弥漫性严重热损伤（烧伤，化学上，放射伤），烧伤，急性坏死性胰腺炎，缺血性坏死性坏痘，挤压综合症等。感染。十、Sepsis and Septic Shock 早期液体复苏及 BUNDLE 1.早期复苏A.早期复苏

38、1.对脓毒血症导致组织低灌注的患者（指南定义为开始液体治疗后仍存在低血压的患者或血乳酸浓度 4mmol/L）进行规范、定量的复苏。第一个6小时复苏目标包括： a.中心静脉压8-12mmHg b.平均动脉压( MAP)65mmHg c.尿量0.5ml/kg/h d.中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度分别为70%或65%2血乳酸浓度升高的患者复苏目标为血乳酸浓度降至正常3小时以内完成1)测量血乳酸值2)在使用抗生素前留取血培养3)应用广谱抗生素4)对低血压者或血乳酸4mmol/L者予以30ml/kg晶体液6小时以内完成1)使用血管加压药物（对于早期液体复苏无反应的低血压者）维持平均动脉压（M

39、AP）65mmHg2)对于感染性休克液体复苏后动脉血压仍然持续偏低或早期血乳酸值4mmol/L -测量中心静脉压(CVP)* -测量中心静脉血氧饱和度( ScvO2)*3)若早期血乳酸浓度升高，复测血乳酸浓度*指南中定量复苏的目标包括CVP8mmHg，Scv0270%，血乳酸浓度正常。十一、失血性休克诊疗常规1.失血严重程度失血严重程度分级分级级别评价指标II I II I IIV出血量(mIkg)1010-2020-30 30出血量/全身循环血量（%） 45%脉搏（次分） 100 120 140血压正常随体位改变显著降低极度降低呼吸频率（次/分）14-2020-3030-4035尿量(mIk

40、gh)正常0.5-10.25-0.5无尿神经系统症状正常焦虑焦虑混乱昏睡液体复苏晶体晶体晶体与血制品晶体与血制品 注：出血分级用于指导液体治疗，各项体征用于评估大致的出血量。I级患者为非休克状态，II级患者多代偿良好，只需简单的液体复苏；III级和IV级患者心肺功能失代偿，需立刻进行治疗。失血性休克 2.复苏流程凝血管理血流动力学管理首要目标止血氨甲环酸1gIV继而1g静脉输注Q8H液体复苏管理目标动脉血压输血凝血目标有神经系统症状（GCS8）SAP120mmHg无神经系统症状者80SAP90mmHg无法维持目标血压有神经系统症状者（GCS8） Hb10g/dLPT/APTT1.5倍正常PLT100*109/LFib1.5-2g/L无神经系统症状者 Hb7-9g/dLPT/APTT1.