内科学：肺结核2017

1、肺结核,肺结核（pulmonary tuberculosis，TB）,由结核菌引起的慢性呼吸道传染病 临床：咳嗽、咯血、低热、消廋、乏力 病理：渗出、干酪坏死、结核结节 空洞形成、纤维增殖 胸部X线和结核菌素试验有助诊断 确诊靠痰查出结核菌或组织学证实 肺TB临床诊断分六型,WHO公布的2010年世界结核发病率（每10万人口新发病人数）,结核病形势严峻,全球20亿人感染结核，占1/3 受感染者中约10%发病 现有结核病患者2000万 每年新发患者1800万 每年死亡300万，西太区每天死亡1000人 是人类传染病中第一杀手,中国结核的发病率逐年下降，上报增加,2010年确诊结核病例的40%来自

2、印度、中国 1990-2010年中国结核发病率和死亡率明显下降，发病年均率下降3.4% 黑线表示国家结核监测系统报告病例数，到2010年基本所有病例都能上报,结核病危机的原因,多重耐药 贫困 HIV感染 移民 放松和消弱投入和管理,multidrug-resistant tuberculosis,全球防治结核病,全球进入紧急状态 WHO.1993.4 结核病防治日 3.24 2001年主题全称督导短程化学治疗 （directly observed treatment short-course，DOTS） 公共卫生问题，社会问题,人类控制结核病的里程碑,1882年发现结核菌 引入有效的抗痨治疗

3、分子生物学技术的应用,结核分枝杆菌,多形性 细长弯曲两端园形 抗酸性 鉴别方法 生长缓慢 培养28周 抵抗力强 干燥、冷、酸、碱 菌体结构复杂 类脂质、蛋白质、多糖类,结核分枝杆菌,类脂质-坏死、干酪液化、空洞和结核变态反应 蛋白质-结核菌素成份、诱发皮肤变态反应 多糖类-与血清反应等免疫应答有关,结核病在人群中的传播,传染源 继发性肺结核 痰阳患者 传播途径 飞沫传播 易感人群 婴幼儿、老年、HIV 影响传染性的因素 菌量、通风、免疫 化学治疗对传染性的影响 两周5，四周0.25%,结核病的发生发展,原发感染 免疫和迟发性变态反应 继发性肺结核,原发感染,原发综合征 原发病灶 引流淋巴管炎

4、肺门淋巴结肿大,明显临床症状 易出现空洞和排菌 有传染性 预后差,继发性肺结核,肺泡巨噬细胞 IL-1、IL-6、TNF-a 淋巴单核细胞聚集-结核肉芽肿 T淋巴细胞有识别特异性抗原的受体 CD4T细胞促进免疫反应 Th1细胞免疫作用更主要 限制扩散，使病变局限,免疫和迟发性变态反应,变 态 反 应,结核菌侵入人体4-8周 机体对结核菌及代谢产物产生敏感反应，属型（迟发型）变态反应 注射局部组织充血水肿 大量致敏淋巴浸润：结素（+） 炎症渗出、干酪坏死、胸膜渗出 发热、乏力、纳差等,Koch现象：机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象 初次感染（儿童）： 因无免疫力、易播散及死亡 再次感染（

5、成人）： 因有免疫力（卡介苗或曾感染过）， 病灶易愈合，无播散及死亡,初次感染与再次感染,渗出 增生 干酪样坏死,结核病的基本病理,同时存在、相互转化,炎症初期或恶化时 恢复阶段，典型的结核结节 抵抗力低下时,结核结节 - 淋巴细胞 - 上皮样细胞 - 朗汉斯巨细胞 - 成纤维细胞,结核病的基本病理,结核病变的转归,好转愈合：吸收消散 纤维疤痕 钙化或骨化 空洞（静化） 恶化进展：干酪坏死 空洞形成 支气管播散 血行播散,临 床 表 现,病史 潜伏起病、缓慢进展 也可急性起病、体查发现 低热、咳嗽、咯血 有结核病（痰阳）接触史 有糖尿病、精神病、矽肺、AIDS等基础病 长期应用皮质激素或免疫抑

6、制剂,全 身 症 状,午后低热、乏力、食欲 消瘦、盗汗 月经失调或闭经,呼吸系统症状,干咳或少量粘痰（黄痰） 1/3不同程度咯血 -少量：炎症病灶血管扩张 -中量：小血管或空洞血管瘤破裂 -大量：血块堵塞窒息 壁层胸膜炎症致胸痛 并发气胸、胸积液致呼吸困难,体 征,可无体征 病变部位叩诊浊音 听诊呼吸音，管状呼吸音、湿啰音 晚期病灶广泛纤维化、胸膜粘连 合并支扩、肺气肿时有相应体征,肺结核诊断,肺结核诊断方法,病史和症状体症 影像学诊断 痰结核分枝杆菌检查 支气管镜检查 结核菌素试验 -干扰素释放实验 X-pert及利福平耐药基因检测,胸部影像学检查,病变部位、范围、空洞大小、壁厚薄 CT发现

7、隐蔽病灶、胸内淋巴结大小 鉴别诊断 活 动：渗出（增殖）干酪肺炎、空洞、肺内播散 非活动：纤维增殖、钙化硬结灶,痰结核分枝杆菌检查,痰标本收集 3份标本 80增至95 直接涂片 5000-10000/ml 阳性 培养法 2-6周 无痰 5%NS雾化、纤维镜 PCR探针 尚需改进完善 培养药敏 制定化疗方案,支气管镜检查,了解腔内病变：气管结核？肿瘤？ 刷检、灌洗、病原学、细胞学检查 明确出血部位 病变部位取活检 解除气道阻塞（支架）,结核菌素试验,OT (old tuberculin,OT) 1:2000 0.1 5IU皮内注射 PPD (purified protein derivative

8、,PPD) 0.1 5IU皮内注射 72h：硬结 结果 - 4mm 阴性 - 5-9 mm 弱阳性 - 10-19 mm 阳性 - 20 mm 或水泡，坏死强阳性,结素试验临床意义,阳 性：有结核菌感染（自然、人工） 非结核分支杆菌感染 强阳性：活动性结核病 阴 性：感染在4-8周内 免疫力及变态反应受抑制 重症结核或重危年老体弱患者 淋巴细胞免疫缺陷（淋巴瘤、AIDS）,实验室其他检查,继发性贫血、WBC、或类白血病反应 血SR（无特异性） 血清抗核抗体阳性 病理：淋巴结、肺外病灶,肺结核的诊断程序,可疑患者筛选 咳嗽、咯血、低热、盗汗 是否有肺结核 X线异常、检查和观察 有无活动性 斑片影

9、、空洞或硬结钙化 是否排菌 决定传染性,肺结核分类诊断中国 2004,中国结核病分类法中华医学会结核病分会2004,I 型 原发型肺结核 原发综合征、胸内淋巴结结核 II型 血行播散性肺结核 急性、亚急性、慢性 III型 继发性肺结核 浸润、空洞、结核球、干酪、纤维空洞 型 结核性胸膜炎 干性、渗出性、结核性脓胸 型 肺外结核 结脑、骨、肾、肠结核等 型 菌阴肺结核,原发型肺结核（型）,多见儿童 症状轻微、多有家庭接触史 结核菌素试验强阳性 原发综合征 胸内淋巴结结核 肺门、纵膈淋巴结肿大 压迫支气管、肺不张、阻塞性肺炎,右上叶原发综合征,哑铃征,肺原发灶 淋巴管炎 肺门淋巴结肿大,血行播散型

10、肺结核（型）,由原发肺结核、肺或肺外结核病灶破溃至血管引起 多见婴幼儿、营养不良、免疫低下 急性血行播散性肺结核（急粟 Miliary tuberculosis ） 起病急、全身毒性症状、常伴结脑 大小、密度、分布三均匀粟粒状阴影 亚急性、慢性血行播散性肺结核 发病缓慢、毒性症状不明显、可无症状 病灶大小不均、新旧不等 在中上肺呈对称性分布,血行播散型肺结核（型）,大小、密度、分布,继发性肺结核（型）,症状、体征、X线差异大 免疫力低：渗出、干酪坏死、干酪样肺炎 过敏状态：液化、空洞形成、支气管播散 治 愈 后：纤维增殖、结核瘤形成、钙化、 净化空洞 好发部位上叶尖后段、下叶背段,右上肺浸润性

11、肺结核,右中叶及右上叶前段 渗出增殖性肺结核,双上肺空洞型肺结核,纤维渗出增殖性肺结核,影像表现可多样性、时好时坏的慢性过程 渗出 小斑片、云絮状模糊病灶 增殖 结节状，边缘清楚， 无融合倾向，动态变化缓慢 纤维化 网状、线状及条索阴影 空洞 虫蚀样空洞、薄壁空洞、厚壁空洞,三种特殊类型,右下叶背段结核瘤,偏心空洞，空洞内缘光滑， 外缘光整，周围有卫星病灶,左上巨大结核瘤,结 核 球,干酪性肺炎 见于抵抗力极差，对结核菌高度过敏者 为渗出性肺结核恶化进展或支气管播散所致 分为大叶性与小叶性两种,右上干酪性肺炎多发空洞形成,两上干酪性肺炎并两侧支气管播散 （从一侧发展到两侧）,慢性纤维空洞性肺结

12、核,晚期肺结核，重要传染源 未及时发现或治疗不当所致 厚壁空洞、反复支气管播散 病程迁延、症状起伏、痰阳 病灶纤维化、肺门上提、肺纹垂柳状、纵膈移患侧 毁损肺 常并发慢支、支扩、继发感染、肺心病,左上巨大空洞性肺结核并感染及两侧支气管播散,左上巨大空洞性肺结核并感染及两侧支气管播散,左侧毁损肺（肺硬变及继发支扩）,左侧毁损肺（继发支扩）,干 性 胸膜炎：X线可无异常发现 或仅出现患侧膈运动受限 渗出性胸膜炎：为机体对结核菌过敏性高 易产生渗液，多为单侧 液体为浆液性，偶为血性,结核性胸膜炎（IV型）,右上干酪样肺结核并两侧支气管播散 及右侧中量胸积液,菌阴性肺结核（I型）,3次涂片，1次培养均

13、阴性 典型肺结核临床症状和胸部X线表现 抗结核治疗有效 临床可排除其他非结核性肺部疾病 PPD（5u）强阳性，血TB-Ab阳性 痰结核菌PCR和探针检测阳性 肺外组织病理证实结核病变 BAL液中检出抗酸杆菌 支气管或肺部组织病理证实结核病变 具备-中3项或-中任何一项,肺结核的记录方式,痰菌记录 涂（+）培（）无痰 未查 治疗状况 初治 复治,继发型肺结核 双上 涂（+）,复治 原发型肺结核 右中 涂（+）,初治,鉴别诊断,肺结核的误诊,不同类型的肺结核 误诊的疾病 气管支气管结核 哮喘 肺门纵膈淋巴结结核 肺癌、淋巴瘤、结节病 浸润性肺结核 急性肺炎 渗出性肺结核并空洞 肺脓肿 血行播散型肺

14、结核 肺泡癌、间质病、真菌感染 干酪性肺炎 急性肺炎,与肺癌鉴别诊断（一）,40岁，吸烟，无毒性症状 刺激性干咳、血痰、胸痛、消瘦等 中央型肺癌与肺门淋巴结结核鉴别 外周型肺癌与结核瘤鉴别 肺泡癌与血行播散型肺结核鉴别,与肺癌鉴别诊断（二）,中央型肺癌肿块不规则、支气管狭窄、纵膈淋巴结肿大、阻塞性肺炎、肺不张 周围型肺癌球形、分叶状、边缘切迹、毛刺征、兔耳征、偶有空洞 肺泡癌以中心肺野为主弥漫网点状阴影，呼吸困难、低氧明显 痰细胞学、病理学可确诊,与肺炎的鉴别诊断（一）,细菌性肺炎 急性起病、寒战高热、脓痰、铁锈色痰 WBC，核左移 X线：大叶性、节段性淡薄阴影 抗生素治疗有效,与肺炎的鉴别诊

15、断（二）,过敏性肺炎 可无症状 低热、咳嗽、喘息、乏力 血嗜酸性粒细胞 X线：游走性肺内浸润灶,支原体肺炎、病毒性肺炎 轻咳、低热 X线：间质性肺炎、支气管肺炎 病原学、血清学确诊 支原体肺炎有自限性 儿童易出现合并症,与肺炎的鉴别诊断（三）,肺 脓 肿,急性肺脓肿与空洞浸润性肺结核鉴别 慢性肺脓肿与慢纤空并感染鉴别 起病急、高热、大量脓痰 WBC及中性粒细胞 X线：空洞内常有液平面，脓肿周围炎症浸润严重 痰阴 抗生素治疗有效,支气管扩张,支扩并感染与慢纤空鉴别 慢性咳嗽、黄脓痰 反复咯血、肺感染 痰阴 胸部HRCT有助确诊,慢性阻塞性肺疾病,慢性咳嗽、咳痰、咯血少有 阻塞性通气功能障碍 冬季

16、发作 影像学检查,其 他 疾 病,纵隔肿瘤 伤寒、败血症 白血病,并 发 症,咯血 支气管内膜结核 结核继发性支扩 支气管肺继发感染 气胸或结核性脓气胸 血行播散肺外结核 肺心病、心功能不全 呼吸衰竭,结核病的化学治疗,早期 迅速杀菌、减少传染 规律 避免耐药 全程 提高治愈、减少复发 适量 发挥最佳效果 联合 提高疗效、减少耐药,化学治疗的原则,化学治疗的主要作用,杀菌作用 防止耐药性 灭 菌,药物对不同状态结核菌的作用,慢 快,药物对结核分枝杆菌群的作用 耐药性：联合、规律、全程 间歇化学治疗：结核分枝杆菌的延缓生长期 顿服：高峰浓度杀菌作用强,化学治疗的生物学机制,常用抗结核药物,异烟肼

17、（INH）,全价杀菌药，杀菌力强 作用ABC菌群 组织、干酪灶、胸水、脑脊液浓度高 副作用少，周围神经炎、肝损害 单用INH3个月，耐药率70% 成人300mg/d p.o,利福平（RFP）,广谱抗生素 利福霉素半合成衍生物 全价杀菌药 作用ABC菌群 副作用：肝肾损害、过敏反应 成人450mg/d p.o,吡嗪酰胺（PZA）,半价杀菌药（细胞内） 酸性环境中作用大 副作用：高尿酸血症、关节痛、 胃肠反应、肝损害 成人 0.5 tid p.o,乙胺丁醇（EMB）,抑菌药 联用可降低其他药耐药性 副作用：胃肠反应、视神经损害 成人 0.75/d p.o,链霉素（SM）,广谱氨基糖甙类抗生素 半价

18、杀菌药（细胞外） 偏碱环境时作用大 副作用：过敏、耳肾毒性 成人0.50.75/d im AST 肾功能不全、孕妇慎用,氟喹诺酮类的抗结核应用,具有较好的抗结核作用 莫昔司帕左氧环丙 不用于儿童、孕妇 光敏毒性 ： 司帕环丙氧氟 用于初治、复发、预防,常用抗结核药物的主要不良反应,复治涂阳方案,统一标准化学治疗方案,每日方案 强化期：4种药2个月 巩固期：2种药4个月 简写：2HRZE/4HR 间歇方案 强化期：4种药，隔日或每周3次，2月 巩固期：2种药，隔日或每周3次，4月 简写：2H3R3Z3E3/4H3R3,每日方案 强化期：5种药2个月 巩固期：3种药4个月 简 写：2HRZSE/4

19、HRE 间歇方案 强化期：5种药，隔日或每周3次，2月 巩固期：3种药，隔日或每周3次，4月 简 写：2H3R3Z3S3E3/4H3R3E3,（三）初治涂阴方案,每日方案 强化期：3种药2个月 巩固期：2种药4个月 简 写：2HRZ/4HR 间歇方案 强化期：3种药，隔日或每周3次，2月 巩固期：2种药，隔日或每周3次，4月 简 写：2H3R3Z3/4H3R3,耐多药肺结核,MDR-TB：至少耐异烟肼和利福平 XDR-TB：除耐异烟肼和利福平外，还耐二线抗结核药 治疗方案： -既往用药史 -尽量做药敏试验 -严格避免只增加一种新药 -至少含4种二线敏感药物 -至少包括吡嗪酰胺、氟喹诺酮类、阿米

20、卡星、乙硫等 -药物剂量依体重决定 -加强期8W，总疗程20M或更长 -监测疗效最好以痰培养为准,化疗中注意事项,加强营养和休息 个体化用药 定期复查血像、肝肾功能 防治并发症,咯 血 治 疗,痰血或少量咯血 -休息、止血、止咳、镇静 中大量咯血 -垂体后叶素5-10u加NS40ml iv 15min -10-20u 加250-500ml iv drip 维持 -高血压、冠心、心衰、孕妇禁用 防治并发症 -支气管镜、人工气道、抗感染、输血,糖皮质激素的应用,有效抗结核药加皮质激素 减轻炎症及过敏反应 促进病变及渗液吸收 减少纤维组织形成及胸膜粘连 强的松 20mg/d 48周,手 术 治 疗,

21、经合理化学治疗无效 多重耐药的厚壁空洞 大块干酪灶 结核性脓胸 支气管胸膜瘘 大咯血保守治疗无效,肺结核与相关疾病,HIV/AIDS 肝炎 糖尿病 硅沉着病,肺结核控制策略与措施,全程督导化学治疗 病例报告和转诊 病例登记和归口管理 卡介苗接种 预防性化学治疗,卡介苗（BCG）接种,活苗免疫 活的无毒力牛型结核菌疫苗 产生对结核菌的获得性免疫力 未受感染的新生儿、儿童、青少年 不能预防感染 但能减轻感染后的发病与病情 接种后儿童急粟、结脑发病率死亡率,预防性化学治疗,高危人群 HIV 涂阳密切接触者 糖尿病 激素长期使用者 15mm H 300mg/d 6-8月 HR 3个月,防治结核病的展望,新剂型开发：组合、复合、长效 化疗方案优化 用药方法革新结核