医学影像学课件：第九篇骨关节系统 第一章 骨关节系统总论

1、第九篇 骨关节系统 第一章 骨关节系统总论,第一节 常用的影像学检查方法 骨、关节系统（musculoskeletal system）检查 X线检查、超声检查、CT检查、MR检查、DSA检查、核素检查、PET检查等。 综合运用各种影像检查手段，多数可正确诊断。但病变性质部位不同，需选择不同的影像检查方法。,一、X线检查 包括透视、摄片、计算机X线摄影（CR）、数字式X线摄影（DR）、体层摄影等。 (一)透视检查除骨折复位现已少用。 (二)摄片检查 1、体位：正、侧、斜、切、轴位 2、范围：软组织、邻近一关节、对称 3、复杂、重叠、显示不佳，细小病变出现晚应对照，随访或CT、MRI。,(三)CR

2、、DR检查 细节与平片相似，软组织结构方面优于平片。CR、DR有爆光量低，可存档，进行后处理。逐步取代常规X线摄片。 (四)体层摄影检查 显示平片难以显示的重叠部位的病变，但因CT的广泛应用，目前已基本淘汰。 (五)放大摄影检查 主要用于观察骨小梁或微小病变，目前基本淘汰。,二、CT 检 查 CT弥补了X线的影像重叠及软组织结构分辨不清的缺点。提高检出率和诊断准确性目前常用的是单层螺旋CT或多层螺旋CT，特别是MSCT扫描速度快，图像质量好，并且具备强大的图像后处理功能。因此在骨关节系统的应用越来越被重视。,(一)扫描参数与技术 1扫描范围及位置 依据部位或范围而确定，应包括邻近关节， 两侧对

3、称时需同时扫描利于对照。 一般用轴位扫描，也可重组冠状、矢状及各种斜位的图像满足临床需要。 2骨骼 窗宽 ： 1 0002 000HU， 窗位 ： 200250 HU； 软组织窗宽：400600HU， 窗位 ： 0100HU。,3、扫描技术与方法 (1)小病变或细小结构如腕、踝等，一般采用层厚l2mm。螺距最好小于或等于l。 (2)长骨、四肢或脊柱，常规扫描层厚35mm，螺距121 5。 (3)需二维或三维重组的病例，可用更薄层厚和较小的螺距，同时重建间隔采用5060有效层厚，以达到二维重组的各向同性及满意的二维图像。 (4)采用高分辨率CT扫描并应用骨算法重组图像可更好观察骨结构。,(二)

4、CT平扫 CT平扫最常用的检查方法 螺旋CT扫描图像后处理：多平面重建、最大强度投影、表面遮盖显示和容积显示等对复杂部位、结构重叠较多显示较好，了解三维空间关系可用于显示骨松质、骨皮质及髓腔及部分软组织，但对韧带、滑膜、半月板的示不够理想。,(三) CT增强扫描 1常规增强扫描 用高压注射器经外周静脉注入对比剂80100m1后，分别进行动脉期、静脉期或延迟扫描。动脉期扫描延迟时间2530s，静脉期扫描延迟时间6070s。其显示病变血供情况，确定病变范围，病灶有无坏死和定性诊断。 2动态增强扫描 主要用于了解组织、器官或病变的血液供应状况 (四) CT血管造影 用观察血供情况，在诊断方面，已逐步

5、取代DSA。,(五)CT关节造影 主要用于观察骨关节解剖结构。 (六)CT引导下穿刺活检 主要用于定性诊断，但与超声相比价格贵，费时且有辐射。,三、MRI 检 查 MRI是骨关节及肌肉系统常用的检查方法。MRI软组织密度分辨力最高，多方位、多序列成像，显示骨、关节内结构和软组织病变以及病变范围和解剖关系较CT更具优势，但对钙化、细小骨化、骨皮质的显示不如X线和CT，且价格昂贵。,(一) MRI平扫 扫描范围同CT，扫描位置：轴，冠状及矢状位。 1自旋回波序列（基本序列） (1)T1加权像(TR300600ms，TE1030ms)：是结缔组织和肌肉骨骼系统的基本序列。 (2)质子密度加权像(TR

6、18003000ms，TE 1030ms)：在肌肉骨骼系统中常与预饱和脂肪抑制技术合用，对显示骨髓、软骨及软组织病变有明显作用。 (3)T2加权像(TR18003000ms，TE80120ms)：是描述病理变化的重要序列。,2梯度回波序列 扫描速度快，降低对运动的敏感性，信噪比差，易于出现流动伪影，其应用价值不如自旋回波序列，应用较少。图像相比在细微结构的分辨率方面仍显不足。 3脂肪抑制序列 常用技术包括翻转恢复脂肪抑制序列和脂肪抑制技术，后者常与T1WI、质子密度加权像联用，对骨髓和软组织病变显示较好,(二)MRI增强扫描 1常规增强扫描 主要用于检查软组织病变。可提供肿瘤供血情况；进一步明

7、确划分病变与水肿的界限；区分肿瘤活性成分和坏死成分，可用于早期发现肿瘤术后的复发，是肿瘤治疗前后疗效观察的最好方法。(SE-T1WI) 2动态增强扫描 常用 EPI序列主要了解组织器官或病变的血液供应情况。,(三)MR血管造影 肌肉骨骼系统非增强血管造影常使用2D TOF技术，多用于四肢动脉成像，但成像时间长，图像质量较差，目前已少用。增强造影常使用3D TOF技术联合应用对比剂快速团注技术进行成像，可用于体部及四肢血管成像。本方法成像速度快，对比分辨力高，为目前肢体血管的主要MR成像技术。,(四)MR引导下穿刺活检 MR软组分辨率高可相对选择肿瘤活性成分进行取材，以得到更准确的病理结果，但价

8、格昂贵且费时。 (五)MR关节造影 关节内注射1：250Gd-DTPA稀释液或生理盐水，以观察关节内结构。,四、DSA 检 查 常规血管造影已被DSA取代。常规DSA摄影体位为正位。为避免血管的重叠，可加照不同角度的斜位像。因为DSA为有创性检查且价格昂贵，CTA和MRA逐渐取代DSA在显示四肢血管病变及骨关节系统的肿瘤血供等方面的作用。目前，DSA主要用于骨关节系统疑难病例的诊断、手术方案的制定或介入治疗。,1动脉数字减影血管造影术(IADSA) 一般用经股动脉Seldiger技术。做一侧下肢造影时，从对侧股动脉插管入腹主动脉，借助导丝使导管入患侧髂动脉。相继可入股动脉、腘动脉；若同时观察双

9、侧下肢血管可直接在腹主动脉注射对比剂；做上肢检查时，导管可上行至主动脉弓，再作进一步选择。使用对比剂浓度不超过40，速率615ml/s，注射总量1530ml。,2静脉数字减影血管造影术(IVDSA) 主要用于显示静脉阻塞和静脉曲张。 (1)上肢静脉造影：对比剂浓度3040。手背注射速率12ml/s，肘正中静脉或贵要静脉穿刺时注射速率36ml/s，注射总量812ml。 (2)逆行性下肢静脉造影：对比剂浓度3040，注射速率23ml/s，注射总量1530m1。 (3)顺行性下肢静脉造影：对比剂浓度3040%，注射速率1ml/s，注射总量6070m1。,五、超声检查 价格便宜无辐射。可探查关节周围软

10、组织病变。 (一)主要用于检查软组织病变及四肢大血管的病变。超声对肌腱损伤、囊实性病变有较大优势，对四肢动静脉的阻塞和静脉曲张的诊断也有一定价值。 (二)超声引导下穿刺活检病变组织，简单易行，并可对囊性病变进行治疗。 (三)超声视野有限，密度分辨力不及CT和MRI，评价骨皮质的破坏不佳。,六、核素检查 放射性核素骨显像对早期骨转移、骨坏死、髓病变等的显示非常敏感，但特异性差。99mmTc标记的磷酸盐化合物是常用的骨显像剂。 七、正电子发射计算机体层 临床应用与普通的核素扫描基本相同，但PET能提供某一层面的空间信息，去除前后核素重叠图象。准确发现骨骼病变的解剖部位。但价格昂贵，临床应用相对较少

11、。,第二节 正常影像表现和常见变异 骨形态：长、短、扁、不规则。 骨结构： 密质骨：固体物质多，间隙小，由中同心圆排列的纵行哈氏管和横行的伏克曼氏管组成构成骨的外层，即骨皮质。 松质骨：固体物质少，间隙大而多，骨小梁成网，允以骨髓组织。 骨膜：除关节端外，皮质表面都有；内外两层， 内层富含血管的结缔组织，内含成骨细胞；外层致密纤维组织，含血管、淋巴管、神经。 骨髓腔：骨的中央，腔内充满骨髓。,一、正常X线平片表现 (一)长骨 成人长骨分 骨干 骨端 1、骨干 (1)骨膜：正常骨膜在X线片上不显影，如出现骨膜则为病理现象。 (2)骨皮质:：为密质骨，密度均匀致密，在骨干中段最厚，向两端逐渐变薄。

12、骨皮质外缘光滑整齐，仅在肌肉及肌腱韧带附着处隆起或凹凸不平。,(3)骨松质：表现为细致而整齐的骨纹理结构。 (4)骨髓腔：常为骨皮质和骨松质遮盖而显示不清，在骨干中段可显示为边界不清、较为透亮的带状区。 2、骨端: 骨端的骨皮质多较菲薄且光滑锐利，但韧带附着处可不规则。其内可见较清晰的纵横交叉的网络状的骨纹理，为骨小梁和小梁间隙构成的骨松质影像。,3、常见变异 (1)致密骨岛：直径14mm的边缘清楚的圆形或卵圆形致密影，可见清楚的骨纹，长轴常与骨纹一致，位于正常骨松质内。 (2)软骨岛：为边界清楚的圆形透光区，边缘常围以硬化环。软骨岛钙化时，呈圆形致密影，似骨岛，但无骨纹。 (3)生长障碍线：

13、于干骺区的一条或数条横行致密线。一般为长骨纵向生长中受到暂时障碍，影响正常化骨而遗留下来的痕迹。“发育障碍线” (4)骨骺板遗迹：在长骨两端，相当于儿童时期骺软骨板的位置，可见有一条细致密影横贯骨干，可终身存在。,(二)关节 1关节间隙 X线上为两个骨端骨性关节面间的透亮间隙，是关节软骨、关节间纤维软骨和真正的关节腔的投影。 2骨性关节面 表现为边缘光滑锐利的线样致密影，通常凹侧关节面较凸侧为厚。 3关节囊 一般在X线片上不显影。有时，在关节囊外脂肪层的衬托下可见其边缘。关节积液时，其内层滑膜肿胀亦可显影。 4韧带 大关节的韧带在脂肪的衬托下有时可显影。,(三)脊柱 由脊椎和椎间盘组成 1正位

14、片 (1)椎体：长方形，从颈胸腰椎依次增大。椎体边缘密度较高而均匀，轮廓光滑。上下缘的致密线状影为终板，其间为椎间隙。 (2)横突：在两侧，其外侧端圆滑。 (3)椎弓根：指椎弓与椎体连接处，环状致密影。椎弓根的上、下方分别为上关节突、下关节突。 (4)棘突：中央偏下方呈尖端向上类三角形致密影。,2侧位片 (1)椎体：呈长方形，上下缘与后缘呈直角。自下胸椎起，椎间隙向下渐增宽。侧位片显示的好。 (2)椎板：位于椎弓根与棘突之间，左右椎板联合形成椎弓，椎体后方纵行的半透亮区为椎管影像。棘突指向后下方。 (3)上、下关节突：分别在椎弓根与椎弓板连接之上、下方，下关节突位于下一椎体上关节突的后方。同一

15、脊椎上、下关节突之间为椎弓峡部。 (4)椎间孔：位于相邻的椎弓根、椎体、关节突和椎间盘之间。,3斜位片 腰椎斜位片可更好显示椎弓峡部，上下关节突。颈椎斜位片可较好显示椎间孔。 4常见变异 (1)椎体永存骨骺：是椎体前上缘多余的圆形小骨块。 (2)棘突、横突、上、下关节突的永存骨骺：在上述骨突处可见分离的小骨块。,(3)椎体数目变异：常见腰椎骶化或骶椎腰化。 (4)椎弓部不愈合：常见于第4、5腰椎及第1骶椎。 (5)游离棘突：多见于L4、5骶椎棘突椎弓未愈合 (四)软组织 由于各种软组织密度差别不大，缺乏明确的天然对比，故X线无法显示清楚，仅可观察某些肌肉、肌腱和韧带的轮廓。,腰椎斜位！颈椎斜位

16、！,(五)儿童期骨关节的X线特点 1骨干 与成人相似，但细小，随年龄增长而逐渐增厚。 2干骺端 为骨干增宽的端部，为松质骨结构，是骨骼生长最活跃的部位。X线表现为互相连接而交叉成海绵状的条状阴影。干骺端骺侧可见一不规则致密线，为先期钙化带，由钙化的软骨基质和初级骨小梁组成。,3骨骺 位于长骨两端或突出部，开始多为软骨，即骺软骨，X线不显影。儿童发育期，四肢长骨短骨的骺软骨中心出现二次骨化中心，为小点状致密影，随年龄增长，逐渐增大形成骨松质，边缘也逐渐变光整，最后与骨干愈合。 4骨骺板和骨骺线 干骺端与骨骺间软骨的投影。 儿童期呈透明带，称为骨骺板，随年龄的增大逐渐变窄呈透亮线，称为骨骺线，最终

17、消失。 5关节间隙 儿童骺软骨未完全骨化而较厚，因此较成人关节间隙宽。,小儿长骨，短骨 骨骺！,二、正常CT表现 (一)骨 在CT轴位骨窗图像上，骨皮质呈致密的线状、带状影，骨小梁表现为细密的网状影，骨髓腔因含脂肪而成低密度。多平面重组冠状、矢状位影像表现与X线相似，但因层厚薄、无重叠而显示更清晰。,长骨CT，骨窗，软组织窗！,(二)关节 CT轴位骨窗图像可显示关节骨端和骨性关节面，后者表现为线状高密度影。适当调整窗宽、窗位可见关节囊、周围肌肉和韧带的断面，但显示不如MR清晰。正常少量关节腔内液体在CT上难以发现。多平面重组可显示冠状、矢状位影像。,(三)脊柱 1经椎体中部层面 椎体呈后缘向前

18、凹的圆形，可见由椎体、椎弓根和椎弓板构成的椎管骨环，环的两侧有横突，后方可见棘突。椎弓板内侧可见附着的黄韧带，呈2-4mm厚的软组织密度影。 2经椎体上、下部层面 椎体呈后缘向前凹的肾形，其后方可见椎间孔和上下关节突。 3经椎间盘的层面 椎间盘密度高于硬膜囊而低于椎体，其后方可见呈软组织密度的硬膜囊。,(四)软组织 在CT轴位断面上，软组织窗可显示软组织结构，能区分肌肉、脂肪、血管等结构。,三、正常MRI表现 (一)骨骼 MRI能清楚显示关节各种结构。 1骨组织因缺乏氢质子，在所有序列中骨皮质均为极低信号。 2黄骨髓信号与脂肪相似，在T1WI与T2WI上均为高信号。 3新生儿红骨髓T1WI信号强度等于或低于肌肉，儿童和成人的红骨髓高于肌肉低于脂肪，T2WI红骨髓信号强度增高，类似皮下脂肪。,骨骼的红骨髓，黄骨髓信号T1 T2不同,(二)关节 1关节软骨：T1WI、T2WI均呈弧形中等或略高信号，信号均匀，表面光滑。半月板由纤维软骨构成， T1WI、PDWI呈肌肉-脂肪间信号、T2WI相对低信号。 2骨性关节面：在软骨下方，T1WI与T2WI均呈清晰锐利的低信号。 3骨髓腔：位于骨性关节面下方及骨干中央区，在T1WI与T2WI上均呈高信