全国慢病社区综合防治示范点高血压防治方案

1、窗体顶端写 邮 件收 件 箱草 稿 箱已 发 送邮件详情 选项： 回复- 转发- 永久删除- 上一封- 下一封 发 件 人：蔡文云发送时间：2010-12-10 22:48收 件 人：蔡文云|抄 送 人：主题：高血压防治方案（博客资料）优 先 级：普通附件：高血压防治方案默认分类 2009-09-27 09:59:01 阅读188 评论0 字号：大中小订阅 高血压防治方案全国慢病社区综合防治示范点高血压防治工作应该在当地政府领导下，由卫生行政部门组织协调，各级疾病预防控制机构实施管理和评价，综合医院、健康教育技术指导和培训，社区卫生服务机构（乡镇卫生院）充分利用社区资源，掌握社区高血压及其相关

2、危险因素流行情况，按照本方案的技术要求，落实社区高血压预防和控制工作。第一章 目的和目标一、目的加强社区高血压的三级预防工作，提高人群健康意识，改变不健康生活方式，降低危险因素水平，创造社区支持性环境。通过明确高血压社区防治的具体措施，规范社区高血压防治工作，为社区人群提供连续、综合、价格低廉、方便可及的高血压防治服务，降低医疗费用上升的趋势，评价防治效果。探索以社区卫生服务为基础，从群体防治着眼，个体服务入手，采取社区一般人群健康教育、个体化患者管理和高危人群健康生活指导与干预为主要手段的高血压防治模式，建立科学、规范、系统的高血压预防体系。建立当地政府和卫生行政部门领导，卫生行政部门组织协

3、调；疾病预防控制机构管理与评价；综合医院协助确诊，制定个体化治疗方案，提供技术支持；社区卫生服务机构随访管理，形成社区卫生服务机构与综合医院一体化管理的高血压防治机制。健全社区高血压防治队伍，规范综合医院、社区卫生服务机构、疾病预防控制机构医务人员高血压防治行为，加强能力建设，提高我国高血压防治水平，预防和控制高血压及其并发症，提高社区高血压患者生活质量。二、目标加强社区健康教育和健康促进，普及全人群高血压的防治知识，提高人群的健康意识，控制行为危险因素。利用各种方式，早期发现高血压患者，提高高血压的早诊早治率。加强社区高血压患者的随访管理，提高高血压患者的规范管理率和控制率，提高高血压患者自

4、我管理的知识和技能，减少或延缓心血管事件等并发症的发生。识别高血压高危人群，针对其危险因素进行健康指导与干预，减少或延缓高血压的发生。加强社区高血压预防控制的能力建设，提高医务人员高血压防治的理论和技能，完善社区高血压管理的模式。第二章 组织机构及职责在全国慢病社区综合防治示范点高血压防治实践中，强化政府在社区卫生服务中的职责，同当地政府领导，卫生行政部门组织协调，疾病预防机构实施管理和评价，与医疗机构联合社保、民政、教育、新闻等相关部门共同参与与协作。一、卫生行政部门领导、组织和协调社区高血压的防治工作，发展和制定有效的政策，积极开展多部门的合作，落实相关资源的保障措施。将高血压防治工作纳入

5、社区卫生服务工作的考核内容，评价和发布高血压防治的工作计划的技术方案。二、疾病预防控制机构省疾病预防控制机构组织制订本省社区高血压防治工作计划和技术方案；对市（地区）疾病预防控制机构进行业务指导和培训；在卫生行政部门的组织领导下，负责组织全省社区高血压防治工作的实施，并进行质量控制、督导、考核和评估；及时收集、整理、分析本省高血压防治工作实施情况，研究防治策略，为制订相关政策提供依据。市（地区）疾病预防控制机构负责本市（地区）的高血压社区综合防治工作，根据全省计划安排，制定本市（地区）年度工作计划并组织实施；对区（县）疾病预防控制机构进行业务指导和培训；负责全市（地区）社区高血压防治工作的实施

6、，并进行质量控制、督导、考核和评估；及时收集、整理、分析本市（地区）高血压防治工作实施情况，研究防治策略，为制订相关政策提供依据。区（县）疾病预防控制机构负责本区（县）的高血压社区综合防治工作，根据全市计划安排，制定本区（县）年度工作计划并组织实施；对社区卫生服务机构（乡镇卫生院）进行业务指导和培训，为社区提供适宜的防治方法和技术；掌握社区高血压及相关疾病、危险因素分布状况及趋势，及时与相关部门进行信息的沟通，制定或调整高血压防治的策略；对辖区内社区高血压防治工作进行质量控制、督导、考核和评估；收集、整理和分析本区（县）高血压防治工作实施情况，发现问题及时反馈，及时调整防治方案，协调解决防治方

7、案执行过程中的具体问题。三、社区卫生服务机构（乡镇卫生院）负责组织实施社区高血压患者的筛查、诊断、登记、治疗、随访管理和转诊等。掌握社区高血压及相关疾病、危险因素分布的基本情况，根据全区（县）计划安排，制订和落实本社区高血压防治的实施计划；开展社区人群健康教育，为社区人群提供控制高血压危险因素的知识和技能，促进社区人群普遍掌握高血压防治知识，转变对高血压防治的态度和形成良好的行为习惯；通过对35岁以上首诊患者测量血压、建立居民健康档案和组织社区居民健康检查等方式检出社区高血压患者；建立高血压患者管理信息库，对高血压患者进行分级和危险因素分层，同时对病情和管理效果进行评估；对高血压患者实施分级分

8、层随访管理，并为患者开具健康处方；督促高血压患者规律服药及采取合理膳食、运动等非药物治疗措施，密切注意患者病情发展和药物治疗可能出现的副作用，发现异常情况及时向患者预警，督促患者到医院进一步治疗；早期发现高血压患者的危急和疑难情况，并及时转到上级医院进行救治；对社区高血压防治工作进行质量控制和效果评价。四、综合医院贯彻35岁以上人群首诊测血压制度，加强医疗机构机会性筛查的管理，为检出的高血压患者制定个体化的治疗方案；接受社区卫生服务机构（乡镇卫生院）转来的急症或疑难重症的高血压患者的诊断和救治，并将已确诊和病情平稳的患者转回到社区，进行规范化的社区管理；为社区卫生服务机构（乡镇卫生院）医务人员

9、提供技术指导与培训；与疾病预防控制机构和社区卫生服务机构（乡镇卫生院）协调开展工作。五、健康教育部门为开展社区高血压防治的组织机构和人员提供健康教育的健康促进理论、技能的培训和技术指导；探索社区高血压防治健康教育的方法，并研究、开发和制作健康教育的材料；组织开展高血压防治的健康教育、健康促进活动；为社区人群提供高血压防治知识和技能的指导。第三章 患者的发现和登记一、目的早诊断、早治疗和及早管理高血压患者，尽早通过行为干预和药物治疗预防和控制高血压，最大限度的减少或延缓高血压并发症的发生，降低高血压的危害程度。二、发现渠道机会性筛查就医：医生在诊疗过程中，通过血压测量发现或确诊高血压患者；社区血

10、压测量点：如在药店、医院、社区居委会等场所设置血压测量点，提供环境支持，增加检出的机会。重点人群筛查35岁以上患者首诊测量血压：各医疗机构（包括社区）门诊对首次就诊的35岁以上患者测量血压，以早期发现高血压患者；高危人群筛查：除非有条件开展进一步的高血压患者干预和管理，否则，不提倡单纯为获得高血压患病率而进行高危人群筛查。建议有条件的社区，可选择在35岁以上成人中开展筛查，对于检出的高血压患者应进行登记和随访。人群健康档案的建立：通过建立人群健康档案时的血压测量和询问，发现高血压患者。健康体检：定期或不定期的从业人员健康体检，单位组织健康检查时检出高血压患者，特别是无症状高血压患者。收集社区内

11、已确诊患者信息：利用家庭访视等机会，收集不在社区确诊的高血压患者信息。三、登记对象对确诊的高血压患者，应及时建立社区高血压患者管理卡（首页）（附件1）。有条件的地区建立高血压计算机数据库。内容（可选择）基本信息：姓名、性别、年龄、婚姻等一般人口学特征；联系方式和主要医疗费用支付方式等；病史：现病史、家庭史、既往史、用药情况、生活行为（饮食、运动、吸烟、饮酒等）等；体检：测量身高、体重、腰围、臀围；心血管系统检查：血压、心率、心脏大小、有无杂音及外周动脉情况；肺部检查：肺部干湿罗音；腹部检查：腹部血管杂音、肿块及肝脏增大；神经系统损害等；辅助检查：血脂、空腹血糖、血常规、尿常规、心电图、超声心动

12、图、眼底检查、肝功能、肾功能等（也可从患者最近病史记录中摘录信息）；诊断和治疗情况：诊断和高血压分级，饮食、运动、药物处方和随访管理计划。第四章 患者的随访管理和转诊一、目的监测血压、其它因素以及并存相关疾病的变化；评估治疗效果，及时调整治疗方案，规范治疗，提高患者对治疗的依从性，使血压稳定维持在目标水平以下；有效控制血压水平，减少或延缓并发症的发生，降低高血压及其并发症的发病率、致残率和死亡率，提高患者生命质量，延长寿命；合理利用卫生资源，充分发挥各级综合医院和社区卫生服务机构各自的优势，使不同情况的高血压患者既可得到有效的治疗和照顾，又能减轻医疗负担。二、患者随访管理原则社区医生在首次随访

13、时，应根据患者血压级别和其他危险因素情况，进行患者危险分层；根据高血压患者危险分层情况，实行分级随访和管理；如果由于条件限制或信息缺乏而不能实施危险分层，可按照血压情况分级；社区医生在首次随访时，应根据患者的临床评估和管理级别，为高血压患者制定个体化随访管理方案；对于每一例登记管理的高血压患者，应建立社区高血压患者管理卡（首页）（附件1），由社区医生在首次随访患者时负责认真填写；社区医生在随访时，应监测患者的血压、各种危险因素和临床情况的改变以及观察疗效，认真填写社区高血压患者管理卡（随访记录单）（附件2），同时社区医生要发放健康处方并让患者了解自己的病情，包括高血压、危险因素及同时存在的临床

14、情况，了解控制血压的重要性，了解终生坚持治疗的必要性；对所有高血压患者，包括给予药物治疗的患者，均应进行健康教育，建议其按照健康教育处方，采取非药物干预措施，改变不良生活方式；综合医院专科医生要为新诊断的和社区转来的高血压患者制定和调整个体化的治疗方案，待确诊和血压控制稳定后转回卫生服务机构；社区卫生服务机构将符合转诊条件的高血压患者及时转向综合医院。内容血压动态情况：指导患者对血压定期自我监测和记录，或为患者测量和记录血压值，分析和评价最近血压控制情况；健康行为改变：记录患者现有的不健康生活方式和危险因素，开展有针对性的健康教育，普及健康知识，提供健康处方，教会患者改变或/和消除行为危险因素

15、的技能；药物治疗：了解患者就诊和药物使用情况，评价药物治疗的效果。对于治疗有效的患者，督促其坚持用药；对于效果不佳的患者，督促其到综合医院调整治疗方案；督促定期化验检查：根据高血压分级管理要求督促患者定期去医院做心、肾功能检查和眼底检查。发现患者出现靶器官损害可疑情况时，应及时督促患者去医院进一步检查。要求一级管理管理对象：男性年龄55岁、女性年龄65岁，高血压1级，无其它心血管疾病危险因素，按照危险分层（参见附件3）属于低危的高血压患者；管理要求：至少3个月随访一次，了解血压控制情况，针对患者存在的危险因素情况采取非药物治疗为主的健康教育处方。当单纯非药物治疗6-12个月效果不佳时，增加药物

16、治疗。二级管理管理对象：高血压2级或1-2级同时有1-2个其它心血管疾病危险因素，按照危险分层属于中危的高血压患者。管理要求：至少2个月随访一次，了解血压控制情况，针对患者存在的危险因素采取非药物治疗为主的健康教育处方，改变不良生活方式。当单纯非药物治疗3-6个月效果不佳时，增加药物治疗，并评价药物治疗效果。三级效果管理对象：高血压3级或合并3个以上其它心血管疾病危险因素或合并靶器官损害或并存临床情况者，按照危险分层属于高危和很高危的高血压患者。管理要求：至少1个月随访一次，及时发现高血压危象，了解血压控制水平，加强规范降压治疗，强调按时服药，密切注意患者的病情发展和药物治疗可能出现的副作用，

17、发现异常情况，及时向患者提出靶器官损害的预警与评价，督促患者到医院进一步治疗。不同级别管理对象在随访时应当定期进行的相关化验和检查项目，请参见表1。表1. 高血压患者分级管理的随访内容和频度表项目 一级管理 二级管理 三级管理测量血压 每3个月至少一次 每2个月至少一次 每1个月至少一次了解患者自觉症状 做 做 做测量体重（bmi） 每6个月一次 每3个月一次 每3个月一次非药物治疗 做 做 做药物治疗 612个月后血压 36个月后血压 立即开始，作为主要 150/95mmhg时开始 150/95mmhg时开始 治疗手段，根据情况 调整强度和力度测量血脂 每23年一次 每年一次 每年一次测量空

18、腹血糖 每23年一次 每年一次 每年一次检测血常规 每23年一次 每年一次 每年至少一次，并视 病情决定检测频度检测尿常规 每23年一次 每年一次 每年至少一次，并视 病情决定检测频度心电图检查 每23年一次 每年一次 每年至少一次，并视 病情决定检测频度肾功能检查 每23年一次 每年一次 每年至少一次，并视病情决定检测频度眼底检查 每23年一次 每2年一次 每2年至少一次，并视病情决定检测频度超声心动图检查 每2年一次 每2年至少一次，并视病情决定检测频度随访管理形式门诊随访管理：适用于定期去医院就诊的患者。门诊医生利用患者就诊时开展患者管理，并按照要求填写高血压患者管理随访卡。社区个体随访

19、管理：适用于卫生资源比较充裕的社区，可满足行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者的需要。社区医生可通过在社区设点或上门服务开展患者管理，并按照要求填写高血压患者管理随访卡。社区群体随访管理：适用于卫生资源不很充裕的社区，可满足行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者。社区医生可通过在社区设立高血压俱乐部或高血压管理学校等各种形式开展患者群体管理，并按照要求填写高血压管理随访卡。三、血压控制效果评估每年度对患者进行血压控制评估。按照患者全年血压控制情况，分为优良、尚可、不良三个等级。优良：全年有四分之三以上时间血压记录在140/90mmhg以下（9个月）；尚可：全年在二分之一以上时

20、间血压记录在140/90mmhg以下（6个月9个月）；不良：全年有二分之一或以下时间血压记录在140/90mmhg以下（6个月）。四、转诊原则确保患者的安全和有效治疗；尽量减轻患者的经济负担；最大限度的发挥基层医生和专科医生各自的优势及二者的协同作用。转出：指社区卫生服务机构转向综合医院。符合下列条件之一的患者，应由社区卫生服务机构转出，进入综合医院进行诊断和治疗。初次就诊怀疑高血压，社区卫生服务机构不能诊断的患者，应该立即转到上级医院确诊。在社区管理的高血压患者，当出现以下情况时，应及时填写社区高血压患者转诊单（附件4），将患者转到上级医院就诊。经过饮食和运动治疗，血压控制不能达标，需要开始

21、药物治疗；规律药物治疗23个月，降压效果不满意者；血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制；血压波动很大，临床处理困难者；出现高血压急、慢性并发症的症状；出现新的严重临床情况或靶器官损害；患者服降压药后出现不能解释或处理的不良反应；重度高血压（收缩压180mmhg，和/或舒张压110mmhg）的患者；高血压危象，应就近做紧急处理，将血压降至160100 mmhg或在原血压基础上降低2025后尽快转诊；妊娠或哺乳期有高血压的妇女；其他难于处理的情况。转回：指综合医院转向社区卫生服务机构。综合医院应判断同时符合下列情况的患者，填写综合医院高血压患者转诊单（附件5），转回社区卫生服务机构，由社

22、区医生对患者进行长期随访和管理。诊断明确；治疗方案确定；血压和伴随的临床情况已经控制稳定。第五章 高血压诊断、分级和危险分层一、定义和分级 中国高血压防治指南（2005年修订版）将高血压定义为：在未用抗高血压药情况下，收缩压140mmhg和或舒张压90mmhg，按血压水平将高血压分为1、2、3级。收缩期140mmhg和舒张压90 mmhg单列为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压史，目前正在使用抗高血压药，血压虽然低于14090mmhg，亦应该诊断为高血压。将18岁以上成人的血压，按不同水平进行分类（表2）。若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时，则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可按照收

23、缩压水平分为1、2、3级。表2. 血压水平的定义和分类（mmhg）类别 收缩压 舒张压正常血压 120 和 80正常高值 130139 或 8089高血压 140 或 901级高血压（轻度） 140159 或 90992级高血压（中度） 160179 或 1001093级高血压（重度） 180 或 110单纯收缩期高血压 140 和 90二、高血压的诊断方法测量血压是高血压诊断和分类的主要手段。临床上通常采用间接方法在上臂肱动脉部位测得血压值，需要经非同日的三次反复测量才能判断血压升高是否为持续性，如有两次血压升高（23次），可诊断为高血压（血压测量标准方法参见附件6）。并根据高血压的诊断与分

24、类标准分级，分级前须排除继发性高血压。如患者收缩压与舒张压属不同级别时，应按两者中较高的级别分级。三、高血压患者危险分层针对高血压患者，通过整体心血管病危险性评估来确定治疗措施是高血压治疗的核心宗旨，也是近年来高血压治疗策略最主要的进展。因为不是所有的高血压患者发生相关疾病和死亡的危险都相同，一旦确诊高血压，要首先进行临床评估，确定高血压病因、潜在危险大小及适宜的治疗措施等。分层目的更有针对性地指导非药物治疗；决定开始药物治疗的时间和强度；合理地选择降压药物；确定目标血压；治疗其他危险因素。分层依据高血压患者的治疗决策不仅根据血压水平，还要根据患者并存的临床情况，如心脑血管病、肾病及糖尿病；靶

25、器官损害，患者个人情况及经济条件以及其它危险因素等影响预后的因素（附件7）综合考虑。分层标准按照危险因素、靶器官损伤及并存临床情况等合并作用将危险量化为低危、中危、高危和很高危四档（附件3）.高血压患者的临床评估为了确保高血压患者分层的正确性，在对患者确定高血压管理级别之前，应对患者进行全面的临床评估，临床评估方法和步骤参见高血压防治基层实用规范。临床评估内容应包括：全面的病史采集：询问患者有无高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中或肾脏病的家庭史；患高血压的时间、血压水平、是否接受过抗高血压治疗及其疗效和副作用如何；目前及过去有无冠心病、心力衰竭、脑血管意外病、糖尿病、血脂异常、肾脏疾病等

26、的症状或病史及其治疗情况；仔细了解膳食中的脂肪、盐、酒摄入量，吸烟情况、体力活动情况；询问成年后体重增加情况等；体格检查：测量血压；测量身高、体重和腰围，计算体重指数（bmi）；检查心肺功能、眼底等；实验室检查：全血细胞计数；尿常规，包括检测有无血尿，测蛋白、糖含量等；血生化，包括检测钾、肌酐、空腹血糖、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯、尿酸、肝功能等；心电图；根据病史、体检、常规实验室检查结果及患者的需要，选择其他相关的检查。进行临床评估时，应考虑卫生资源共享、便民的原则，评估资料可由其它医疗机构提供。四、高血压患者的处理原则 根据高血压的危险分层，对应的处理原则如

27、下：对于无心血管疾病危险因素，高血压分级为一级的低危患者，首先进行单纯非药物治疗，612个月后视血压水平决定是否开始药物治疗；对于有12个心血管危险因素，高血压分级为一级的中危患者，首先进行单纯非药物治疗，36个月后视血压水平决定是否开始药物治疗；高血压危险分层处于中危以上的高血压患者，要同时开始非药物治疗和药物治疗，必要时应及时转诊。第六章 非药物干预高血压的非药物干预是指针对高血压患者和高危个体存在的可控制的危险因素，指导患者和高危个体采取相应的健康措施，包括改善生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，达到预防和控制高血压以及减少其他心血管病的发病危险。一、原则高血压非药物干预是所

28、有高血压的基础治疗，应终身进行。除高血压急症和继发性高血压外，均应在开始药物治疗前首先应用或与药物治疗同时应用；高血压非药物干预要与患者和高危人群的日常生活相结合，要具体化、个体化；针对存在的各种不健康生活方式进行多方面的干预，循序渐进，逐步改善，持之以恒；定期随访患者和高危个体，对其生活方式的变化进行监测和督促，以提高干预的效果。二、方法与步骤根据世界卫生组织“5a”方法，针对行为改变的方法如下：评价（access）：首先针对患者和高危个体生活方式进行评价，了解其行为改变的状况、知识和态度，确定其最主要的危险因素。内容：饮食情况：钠盐、脂肪、蔬菜水果、酒精等摄入量，膳食热量及其来源比例，食物

29、多样性等；体力活动：运动形式和运动量；体重控制情况：bmi、腰围及采取控制体重的方法；吸烟情况：吸烟量、烟的种类、吸烟习惯以及对戒烟的态度；精神因素：精神压力及紧张性职业的状况。建议（advice）：根据患者和高危个体行为危险因素水平，提出有针对性的建议，使患者和高危个体了解生活方式干预与药物治疗同等重要。内容：合理膳食：每日每人钠盐摄入量不超过6克，减少饱和脂肪的摄入，多吃新鲜水果蔬菜，限制酒精的摄入量，避免高度和烈性酒，注意膳食热量平衡，碳水化合物提供能量比为5565，脂肪和油料2030，蛋白质不应超过需要量，占1520；适量运动：根据患者和高危个体身体情况，选择适宜的运动形式和运动量，循

30、序渐进；控制体重：通过合理饮食和体育锻炼，控制体重增长或降低体重510，最好能控制bmi在18.523.9kg/m2的正常范围内；戒烟：提供戒烟方法和技能，帮助患者和高危个体树立戒烟的信心；缓解精神压力：鼓励参加各种活动来进行自我调节和放松心情。患者的认同（agree）：提高患者和高危个体的参与程度，与其共同制定个体化的目标，并提供感兴趣的活动形式，提高患者和高危个体对非药物干预的依从性和可行性。内容：了解患者和高危个体喜欢的活动形式与预计目标；帮助其制定一个符合意愿的目标，而不是同医生主观地设定目标。支持（assist）：创造社区支持性环境并为患者和高危个体提供保健指导。内容：了解患者和高危

31、个体实现目标面临的最大挑战；了解其克服困难曾经采取的措施；制定书面的行为干预计划，方便患者对照实施；为患者和高危个体实现既定目标，提供社区咨询、指导、服务和运动场所等社区支持性环境。随访（arrange）：制定随访计划，通过家庭访视、电话随访、信函通知和门诊等方式进行随访管理和进一步的干预。内容：预约下次随访时间；了解患者和高危个体在干预期间合理膳食、体力活动、控制体重、戒烟限酒等执行情况；了解患者和高危个体利用社区资源的情况；随时调整和改进个体干预方案。第七章 药物治疗预防和控制高血压的主要目的是最大限度的降低心血管疾病的死亡和病残的总危险。其目标是：无特殊合并症的高血压患者通常应将血压降到

32、14090mmhg以下：预防心血管事件的发生；减少靶器官的损伤，提高生活质量。一、原则药物治疗遵循以下原则：强调治疗要达到目标血压。轻型高血压的药物治疗是必要和有益的；小剂量开始，逐步增加以获得最低有效剂量；合理联合用药，在单药治疗效果差时，采用两种或两种以上药物；24小时平衡降压，尽可能使用每日给药一次的长效制剂；避免频繁换药，但患者耐受性差，或用药46周后疗效反应很差，可换药；个体化治疗；长期用药。二、降压药物种类及选择降压药物主要有六大类，即利尿剂、受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（acei）、钙拮抗剂（ccb）、紧张素受体拮抗剂（arb）和受体阻滞剂。各类降压药物选用的临床参考和高血

33、压常用降压药物请参考中国高血压防治指南（2005年修订版）（附件8）（附件9）。三、特殊人群的高血压治疗一些特殊人群通过降压治疗（附件10）能获得更大益处，可以预防更多的终点事件。最大获益者包括老年人、糖尿病、冠心病、脑血管疾病、肾脏损害、妊娠高血压、高血压危象、血脂异常等高危人群，危险性越高，越应严格控制血压。在高危患者中采用药物治疗具有较好的成本效益比值。第八章 患者的自我管理及其支持慢性病自我管理方法是近年来国际上兴起的针对慢性病患者的治疗和管理方法。是指在卫生专业人员的协助下，患者承担一定的预防性和治疗性保健任务，在自我管理技能支撑下进行自我保健。一、高血压患者的自我管理 目的树立患者

34、对自己健康负责的信念，强调在高血压患者管理中，患者自我管理的作用；强调患者在高血压管理过程中的中心角色作用，实现医患双方共同设立优先问题，建立管理目标和治疗计划，获得最佳管理效果；通过培训、咨询、指导和健康教育等方式，促进患者高血压防治知识、技能和信念的提高；为患者提供自我管理技术支持和基本管理工具。减轻患者经济负担。帮助患者制定自我管理计划评价患者的自我管理水平：包括对高血压防治知识、技能的了解情况，患者知识、文化背景和对治疗高血压的态度和信心等；设立自我管理目标，制定管理计划：根据患者情况和意愿，充分发挥患者的中心角色作用，制定个体化的管理目标；随访患者自我管理状况：发现患者自我管理中的问

35、题，提出解决办法。内容要点患者自我监测血压的能力；患者自我评估血压的能力；患者对药物作用及副作用的简单了解；加强患者依从性的能力（如药物治疗的依从性、随访管理的依从性等）；患者掌握行为矫正的基本技能：合理膳食、适量体力活动、戒烟限酒、控制体重、严格控制食盐等技能；患者寻求健康知识的能力；患者就医的能力；患者对高血压可防可治的信念和信心。二、高血压患者自我管理支持患者自我管理支持原则制订有效的自我管理教育材料、自我管理手册和管理工具；对自我管理教育实施者（如医生或护士）进行培训；强调在自我管理中，患者的中心角色作用；强调提供支持的合适时间：在患者需要时获得支持的及时性；强调提供合适的信息种类：在

36、提供基础知识的前提下，强调个体化的信息需求；强调提供合适的支持方式：能够满足患者的时间、经济、文化背景和需求；卫生机构组织内部和社区资源为患者的自我管理提供连续的支持。建立医护支持系统自我管理支持的有效策略，包括评价、设立目标、制定行动计划、解决问题和随访；提供支持的人员组成及角色分工：医生、护士、有经验的患者为支持人员，其他社区资源，如居民委员会、妇联、企业等；提供支持信息：综合医院、社区卫生服务机构、疾病预防控制机构，以及可以利用的社区资源要为患者的自我管理提供连续的支持。内容包括：高血压防治基本知识和技能；情感支持；高血压及其并发症可以预防和控制的信念支持；健康生活方式的养成教育；支持渠

37、道：专家咨询、小组就诊、讲座、患者俱乐部、热线电话、医生随访等。培训目的：提高患者自我管理的能力和意愿；形式：一对一咨询，或成组培训，老师可以是医护人员，也可以是有经验的患者；时间安排：新诊断的高血压患者，进行初级培训，内容主要是高血压防治的基本知识和自我管理的基本技能，随着随访管理的进行，进行强化培训和有针对性的技能培训。第九章 社区人群健康教育一、目的广泛宣传高血压防治知识，提高广大社区人群自我保健意识，引导社会对高血压防治的关注，引导社区人群对自己的健康负责；倡导合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡的健康生活方式，提高社区人群高血压及其并发症防治的知识和技能水平，树立高血压及其并发症可

38、以预防和控制的信念；鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少高血压危险因素的流行，预防和控制高血压及相关疾病的发生，改善社区人群生活质量，提高健康水平。二、方法分析本社区人群健康教育需求、目标人群特点和健康教育资源情况；针对不同目标人群，制定相应的健康策略；针对社区人群对高血压的认知程度，确定相应的健康教育内容；根据不同场所（企业、学校等）人群的特点，利用各种社会资源，开展工作场所的健康促进活动。三、工作内容根据社区人群特点，利用各种渠道（如健康教育画廊、专栏、版报、广播、录像等），有针对性地开展健康教育讲座，普及社区人群的健康知识，提高对高血压及其危险因素的认知和健康意识；创建健康促进场所，营造

39、健康生活方式的支持环境；对社区的不同目标人群，提供相应的健康行为指导。四、健康教育的自我评估过程评估内容：评估社区健康教育覆盖范围，如广播电视等覆盖面、健康材料的发放范围；评估社区不同目标人群参与相应健康促进活动的比例，以及参与者对活动的满意程度等；指标：健康教育覆盖率、社区人群参与率、参与人群满意率等。效果评估内容：评估社区人群对高血压防治知识的知晓程度；评估目标人群对高血压防治的知识、态度和行为的改变；指标：高血压防治知识的知晓率，目标人群知识、态度和行为的变化率。第十章 高危人群健康指导与干预一、目的针对社区高危人群，强化健康生活方式的干预和行为指导，增强其健康信念，养成健康行为习惯，预

40、防和延缓高血压及相关疾病的发生。二、高危人群的识别高危人群确定标准具有以下1项及以上的危险因素，即可视为高危人群：收缩压介于120139mmhg之间和或舒张压介于8089mmhg之间；超重或肥胖（bmi24kg/m2）；高血压家族史（一、二级亲属）；长期过量饮酒（每日白酒100ml，且每周饮酒在4次以上）；长期膳食高盐。渠道机会性筛查：利用日常门诊检查、社区内巡回医疗、患者家庭访视等询问以识别高危人群。健康体检：利用辖区职工体检和就业体检等。重点人群筛查：利用35岁以上首诊患者测量血压、社区人群建立健康档案等机会识别高危人群。三、健康指导群体干预通过社区宣传，相关危险因素评估等活动，提高高危人

41、群识别自身危险因素的能力；通过健康教育，提高高危人群对高血压患病的认知；针对吸烟、肥胖、体力活动减少、不合理膳食等单个危险因素，开展有针对性的社区宣传和群体干预。个体指导利用社区门诊、家庭访视等途径，针对高危个体，进行高血压患病危险的评估，并给予个体化的生活行为指导，提供健康服务；有条件的地方可建立高危人群信息库，并进行定期随访和管理。四、内容对高危人群进行戒烟限酒、控制体重、合理膳食、适量运动、低盐饮食、心理咨询和劝导等服务，给予有针对性的生活方式指导；有针对性地发放健康处方和宣传材料；建议定期进行危险因素的评估及每年至少测量一次血压。第十一章 培训一、目的提高社区医护人员规范化开展社区高血

42、压防治工作的能力，加强社区高血压防治队伍建设。二、机构和职责疾病预防控制机构：制定培训计划，组织培训，评价培训效果；综合医院：配合疾病预防控制机构确定培训内容，提供培训师资和其他技术支持；社区卫生服务机构：根据需求制定社区医务人员培训计划，组织和参加培训。三、培训对象各级疾病预防控制机构慢病防治人员、综合医院心血管病内科医生和护士、社区卫生服务机构医生和护士，以及社区志愿者等。四、培训内容高血压防治知识；社区高血压防治工作相关知识和技能；全国慢病社区综合防治示范点高血压防治方案；社区卫生服务相关知识。五、培训方式培训班由国家、省、市疾病预防控制机构制定培训计划，培训省、市、区级高血压防治人员。

43、省级疾病预防控制机构专业骨干、综合医院和社区的高血压防治专家参加卫生部和中国疾病预防控制中心组织的国家级培训班；地（市）级疾病预防控制机构专业骨干、综合医院和社区的高血压防治专业人员参加省卫生厅和省疾病预防控制机构组织的省级培训班；区（县）疾病预防控制机构和社区卫生服务机构的高血压防治人员参加由市卫生局和市疾病预防控制机构组织的市级培训班。进修和指导社区卫生服务机构医护人员到综合医院心血管病内科进修，或参与综合医院心血管内科病房的查房；综合医院心血管病专家为社区卫生机构提供技术指导；各级疾病预防控制机构根据需要安排进修等。发放培训资料，组织学习和讨论由省、市、区疾病预防控制机构印发相关的培训资

44、料，供高血压防治人员自学、组织学习和讨论。六、培训效果评估社区高血压防治工作人员的培训效果评估应该包括过程评估和效果评估。过程评估评估培训工作开展情况，是否按照培训计划实施。过程评估指标包括：培训覆盖范围和培训参与程度指标：培训班的班数、培训人数、培训人员构成、接受培训人员覆盖比例；培训对象对培训课程满意的比例。效果指标培训对象对培训课程的考试合格率、优秀率；培训对象接受培训后能够按照全国慢病社区综合防治示范点高血压防治方案要求开展高血压随访管理的人员比例。第十二章 督导和考核一、目的在卫生行政部门领导和协调下，通过督导和考核，促进各级疾病预防控制机构、综合医院、社区卫生服务机构（乡镇卫生院）

45、各自履行社区高血压防治管理工作的职责，并互相配合，协调开展工作，确保社区高血压防治工作按计划规范实施。二、要求卫生行政部门每年组织督导和考核工作，各级疾病预防控制机构具体实施；严格按照督导计划和考核要求进行现场督导和考核，及时发现问题并提出解决办法；每次督导和考核后应完成督导和考核报告，并上报疾病预防控制机构。督导和考核意见及时反馈到接受督导和考核的单位，以便及时改进工作。三、疾病防治机构自我检查社区卫生服务机构制定社区卫生服务机构内部的工作制度、运行流程和质量控制程序等规章制度；履行应尽职责，进行内部督导；配合各级疾病预防控制机构开展督导工作，提供督导所需的资料和信息；按照督导反馈意见改进工

46、作。综合医院制定综合医院内部的工作制度、运行流程和质量控制程序等规章制度；履行应尽职责，按照规章制度进行内部督导；配合各级疾病预防控制机构开展督导工作，并提供技术支持；按照督导反馈意见改进工作。疾病预防控制机构制定各级疾病预防控制机构内部的工作制度、运行流程和质量控制程序等规章制度；履行应尽职责，按照规章制度进行督导；按照卫生行政部门督导和考核要求，具体实施社区高血压防治的督导和考核工作；根据督导和考核情况，提出改进建议。四、督导和考核工作内容疾病预防控制机构、综合医院和社区卫生服务机构制定和履行职责情况，以及三者之间协调开展工作的运转机制情况，三者的人员配备情况；社区高血压防治管理工作在卫生

47、行政部门监督和协调下，在疾病预防控制机构的组织管理下正常运行情况；工作计划、督导方案和质量控制方案制定和实施情况；工作制度、运行流程和质量控制程序等规章制度制订和实施情况；各类报表、工作总结、资料图片、会议通知、会议记录等工作文件的收集和保管情况；各级疾病预防控制机构、综合医院和社区卫生服务机构在患者的发现、建档、随访管理、转诊、患者自我管理技能培训、健康教育和健康促进活动开展，资料分析利用，医护人员对患者传授知识技能的情况，以及医务人员培训等各重要环节工作开展的情况；督导和考核报告的上报、反馈、改进情况。五、督导和考核频度省、地（市）级疾病预防控制机构每年至少1次，区县级疾病预防控制机构每年

48、至少2次，对辖区范围内社区高血压防治管理工作的现场督导；各级疾病预防控制将高血压防治纳入对下级疾病预防控制机构的年度常规考核，并对社区卫生服务机构和综合医院作抽样考核；开展社区高血压防治工作的社区卫生服务机构（乡镇卫生院）和综合医院，严格按照督导和质量控制的规章制度，开展日常的内部督导工作，并作好内部督导和自我检查记录，严格把好工作中的质量控制关。第十三章 评估一、目的通过评估社区高血压防治工作，保证工作计划的顺利实施，提高工作质量，以达到预期的社区高血压防治管理工作目标和效果。二、评估和指标工作过程评估主要评估社区高血压防治工作的计划执行情况，社区的认可程度和高血压患者的满意程度。根据本地区

49、社区高血压防治开展的不同阶段，制定相应的评估指标。年度评估：高血压患者建档（卡）动态管理情况，高血压管理开展情况，双向转诊执行情况，首诊测量血压执行情况，疾病预防控制机构和综合医院对社区卫生服务机构业务指导和培训情况；阶段性评估（35年进行一次）：社区高血压及其危险因素流行现况了解情况，参与者满意情况以及社会和政府满意情况。效果评估主要评估社区高血压防治的近期效果和远期效果。根据本地区社区高血压防治开展的不同阶段，设立相应的效果评估指标。年度评估：规范接受药物治疗情况，高血压控制情况，不良生活方式改变情况，自我控制血压相关技能掌握情况等；阶段性评估：高血压知晓比例，高血压防治相关知识知晓情况，心脑血管疾病发生、致残和死亡情况，卫生经济学评价等。三、评估的实施工作过程的评估根据本地区