内科学：37_多发性骨髓瘤

1、多发性骨髓瘤（Multiple Myeloma）,血细胞分化过程示意图,定义 病因 发病机制 临床表现 实验室检查 诊断及鉴别诊断 治疗,多发性骨髓瘤（MM）,定义,多发性骨髓瘤：浆细胞克隆性增生的恶性肿瘤，骨髓浆细胞的克隆性增殖,引起溶骨性骨骼破坏,血清出现单克隆免疫球蛋白（M蛋白）,正常的多克隆免疫球蛋白合成受抑,尿内出现本周蛋白,最后导致贫血和肾功能损害。 特点：好发于中老年人 我国发病率约为1/10万 发病年龄平均大约50-60岁 男女比例为3:2,病因及发病机制,病因： 尚不明确。 遗传、环境因素、化学物质、电离辐射、病毒感染（HHV-8） 、慢性炎症、抗原刺激 发病机制： IL-6

2、 C-myc、N-ras,临床表现,骨髓瘤细胞对骨骼和其他组织器官浸润与破坏所引起的表现 骨痛、骨折、髓外侵犯、POEMS综合征、浆白 血浆蛋白异常引起的表现 感染、高粘滞综合征、出血、淀粉样变性 肾功能损害 机制：本周-氏蛋白、高钙、高尿酸,尊敬的Bence Jones医生: 试管内为一种比重非常高的尿标本，煮沸后会变得有些不透明，加入硝酸时会起泡，带点红色，并变得相当清亮，冷却后又变成您现在所见到的粘稠样子，加热可使它再次液化。它究竟含有什么物质? Thomas Watson 1845年11月1日 星期六,本周-氏蛋白,实验室检查,1、血液学异常 贫血，正细胞正色素性贫血，晚期全血细胞减少

3、 血涂片中红细胞呈缗钱样排列 血沉增快,2、骨髓象 骨髓瘤细胞10%，伴有质的改变。骨髓瘤细胞大小不一，外形不规则，核偏位，核浆比例大。染色质疏松，可见双核或多核，核仁1-2个。胞质丰富，浆内可有大小不等的空泡和嗜酸性小体。 呈弥漫性或灶性、斑片状分布,3、血液生化检查 血清蛋白电泳约75%患者可见“M蛋白”。 血清免疫球蛋白测定可见单克隆Ig升高,其他Ig则减少。,免疫固定电泳用可确定M蛋白类别和型别(或轻链),依据M蛋白性质不同，MM分为：,IgG型约占MM的52%，该型易发生感染，但淀粉样变和高钙血症少见 IgA型约占MM的25%，该型高血钙、高粘滞综合征和淀粉样变发生机会较多，易造成肾

4、功能损害，预后差 IgM、IgD、IgE型少见 轻链型约占骨髓瘤 10-20%，轻链型居多，溶骨性病变、肾功能不全、高血钙及淀粉样变发生率高，预后差 不分泌型约占骨髓瘤 1%,血液生化异常 高钙血症、血清白蛋白降低、球蛋白升高 肾功能损害时可见血肌酐、尿素升高 其他检查 蛋白尿，可有本-周蛋白尿 尿液免疫电泳证实本周蛋白为单克隆Ig或轻链 血、尿中2-MG、血清LDH增高 血清碱性磷酸酶一般正常，可与转移性骨肿瘤鉴别,4、X线检查 弥漫性骨质疏松 溶骨性破坏-虫蚀样骨质缺损 病理性骨折,多发性骨髓瘤(MM)诊断(2008),主要标准： 骨髓涂片检查示浆细胞30%，常伴有浆细胞瘤样的形态改变或组

5、织活检证明有浆细胞瘤； M蛋白：IgG35g/L，IgA20g/L，IgM15g/L，IgD2g/L，IgE2g/L，尿中单克隆或轻链1000mg/24h，并排除淀粉样变。 次要标准： 骨髓细胞学检查示浆细胞10%30%； 单克隆免疫球蛋白或其片段(M蛋白)的存在，但低于上述标准； X线检查有溶骨性损害和/或广泛性骨质疏松； 正常免疫球蛋白含量降低：IgG6.0g/L，IgA1.0g/L，IgM0.5g/L,凡满足下列任一条件者可诊断为多发性骨髓瘤： MM主要诊断标准第1项+第2项； 或MM主要诊断标准第1项+次要标准 中之一； 或MM主要诊断标准第2项+次要标准 中之一； 或次要标准 +次要

6、标准 中之一。,活动性(有症状)MM诊断(2015),无症状MM诊断(2015),鉴别诊断,1、能出现M蛋白的其他情况 淀粉样变性、B细胞淋巴瘤、Waldenstrom巨球蛋白血症、慢性淋巴细胞白血病、重链病 2、骨转移性肿瘤 骨质破坏同时多伴有成骨表现，血清碱性磷酸酶常升高，可能发现原发病灶 3、反应性浆细胞增多症 常与病毒感染、自身免疫性疾病、肝疾病、免疫缺陷病伴发,Durie-Salmon分期,ISS分期,治疗,1、化疗：,3、抗血管生成： 沙利度胺（反应停） 4、抑制骨骼破坏： 二磷酸盐抑制破骨细胞活性，减轻骨痛 5、蛋白酶体抑制剂： 硼替佐米（万珂） 6、造血干细胞移植： 自体造血干细胞移植,预后危险分层,患者，女，58岁 患者以“面色苍白、乏力10月，腰疼3月余”入院。 患者于10月前无诱因出现面色苍白、乏力，外院门诊血常规提示“贫血”，予口服药物治疗（具体不详）症状无明显缓解。3月前提水时不慎扭伤腰部，腰疼明显，在外院止痛等对症治疗，效不佳，疼痛进行性加重，改变体位时疼痛加重，不能翻身。当地医院查血常规示：WBC 1.65G/L, Hb 52g/L, Plat 126G/L，ESR 100mm/h，白蛋白26g/L，球蛋白82g/L