危重病患者的血流动力学监测.ppt

1、危重病患者的血流动力学监测,天津医科大学第二医院ICU 陈 兵,重症患者的识别,什么是重症患者？ 器官功能已经出现损害或有潜在可能性发生损害的患者 特点: 器官功能受损或储备下降 免疫功能低下或紊乱 采用多种侵入性诊治手段 发展快、预后差,血流动力学监测,内 容,什么是血流动力学监测 为什么要行血流动力学监测 如何行血流动力学监测,什么是血流动力学监测,基本概念 有哪几种方法 监测内容,什么是血流动力学监测,血流动力学(hemodynamics) 是血液在循环系统中运动的物理学，通过对作用力、流量和容积三方面因素的分析，观察并研究血液在循环系统中的运动情况。 血流动力学监测(hemodynam

2、ie monitoring) 是指依据物理学的定律，结合生理和病理生理学概念，对循环系统中血液运动的规律性进行定量地、动态地、连续地测量和分析，并将这些数据反馈性用于对病情发展的了解和临床治疗的指导。,什么是血流动力学监测,血流动力学监测方法 1、无创伤性血流动力学监测 2、有创伤性血流动力学监测,什么是血流动力学监测,无创伤性血流动力学监测(noninvasive hemodynamic monitoring) 是指应用对机体没有机械损害的方法而获得的各种心血管功能参数。 特点：使用安全方便，患者易于接受。,什么是血流动力学监测,有创伤性血流动力学监测（invasive hemodynami

3、c monitoring） 是指经体表插入各种导管或探头到心腔或血管腔内，而直接测定心血管功能参数的监测方法。 优点：直接、全面 缺点：对机体有一定的伤害性，操作不当会引起并发症。,什么是血流动力学监测,监测内容 动脉压监测 心率、心律监测 中心静脉压监测 肺动脉压监测 心排出量监测 周围循环监测,什么是血流动力学监测,CO,MAP,SVR,=,x,SV,HR,x,后负荷,前负荷,心肌收缩力,为什么要行血流动力学监测,目的： 重症患者的需要，医学进展，治疗水平提高，重症患者存活时间逐渐延长，对这些患者的临床评估，需要定量的、连续的、可重复的监测方法，为临床治疗提供数字化依据。 血流动力学监测的

4、主要目的：是进行循环功能的判断，即判断患者的血容量、心泵功能等情况，以指导治疗和判断预后。 指征：所有患者,如何监测,一、动脉压监测 动脉压（arterial blood pressure，BP） 即血压,是维持各组织、器官血流灌注的基本条件，最基本的心血管监测项目。 血压可以反映心排出量和外周血管总阻力，同时与血容量、血管壁弹性、血液粘滞度等因素有关，是衡量循环功能的重要指标之一。 血压的监测方法可分为：无创伤性测量方法、有创伤性测量方法。,如何监测,NIBP的优点： 无创伤性，重复性好； 操作简单，易于掌握； 适用范围广泛，包括各年龄的病人和拟行各种大小手术的患者； 自动化的血压监测，能够

5、按需要定时测压，省时省力； 能够自动检出袖套的大小，确定充气量； 血压超过设定的上限或低于下限时能够自动报警。,如何监测,有创伤性测量法 是一种经动脉穿刺置管后直接测量血压的方法，能 够反映每一个心动周期的血压变化情况。 优点： 对于血管痉挛、休克、体外循环转流的病人其测量 结果更为可靠。 缺点： 操作不当会引起血肿、血栓形成等并发症。,如何监测,适应证 各类危重病人和复杂的大手术及有大出血的手术； 体外循环心内直视手术； 需行低温和控制性降压的手术； 严重低血压、休克等需反复测量血压的手术； 需反复采取动脉血样作血气等测量的病人； 需要用血管扩张药或收缩药治疗的病人； 呼吸心跳停止后复苏的病

6、人 。,如何监测,测压途径有： 桡动脉 肱动脉 尺动脉 足背动脉 股动脉,如何监测,二、 中心静脉压监测 中心静脉压（central venous pressure，CVP）: 是上、下腔静脉进入右心房处的压力，通过上、下腔静脉或右心房内置管测得，它反映右房压. CVP的正常值为5l0cmH2O。 意义： 如果CVP 25cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血容量不足。 CVP1520cmH2O，提示右心功能不良或血容量超负荷。 CVP结合其他血流动力学参数综合分析，在临床麻醉和ICU中对病人右心功能和血容量变化的评估有一定的参考价值。,如何监测,适应证 1严重创伤、各类休克及急性循环功能衰竭等危

7、重病人。 2各类大、中手术，尤其是心血管、颅脑和腹部的大手术。 3. 需长期输液或接受完全胃肠外营养治疗的病人。 4需接受大量、快速输血补液的病人。,如何监测,测压途径： 右颈内静脉； 锁骨下静脉； 颈外静脉； 股静脉。,如何监测,CVP监测临床意义 CVP升高： 1 右心功能不全。如：心衰、心源性休克、心包填塞等。 2 补液补血速度过快、过量。 3 肺循环阻力增高。 CVP下降：血容量绝对或相对不足,如何监测,CVP和BP同时监测，更有意义 CVP，Bp；提示有效血容量不足 CVP ，Bp；提示心功能不全 CVP ，Bp正常；提示容量负荷过重或右心衰 CVP进行性 ，Bp进行性；提示严重心功

8、能不全或心包填塞 CVP正常 ，Bp；提示心功能不全或血容量不足,如何监测,三、肺动脉压监测 1.漂浮导管（Swan-Ganz导管） 2.由静脉插入经上腔或下腔静脉，通过右房、右室、肺动脉主干和左或右肺动脉分支，直至肺小动脉。在肺动脉主干测得的压力称为肺动脉压（pulmonary arterial pressure, PAP)。 3.当漂浮导管在肺小动脉的楔入部位所测得的压力称为肺小动脉楔压（pulmonary arterialwedge pressure, PAWP),如何监测,4.PAWP和PAP是反映左心前负荷与右心后负荷的指标。 5.中心静脉压不能反映左心功能，当病人存在有左心功能不全

9、时，进行PAP和PAWP监测是很有必要的。 6.正常值： （PASP）15 20mmHg, （PADP）6 12mmHg, （PAMP）9 17mmHg, （PAWP）5 12mmHg。,如何监测,适应证 1 ARDS患者的诊治； 2 低血容量性休克患者的扩容监测； 3 指导与评价血管活性药物治疗时的效果； 4 急性心肌梗死； 5 区别心源性和非心源性肺水肿。,如何监测,并发症 1、心律失常； 2、气囊破裂； 3、肺动脉破裂和出血； 4、其他并发症有：感染、肺栓塞、导管打结等。,如何监测,四、心排出量监测 心排出量（cardiac output, CO）：是指一侧心室每分钟射出的总血量，正常人

10、左、右心室的排血量基本相等。 根据Startling曲线，CO对于补液、输血和心血管药物治疗有指导意义。,如何监测,测量CO的方法 1、温度稀释法（即热稀释法）； 2、心阻抗血流图； 3、食管、气管多普勒技术等。,如何监测,经食管超声心动图（transesophageal echocardiography,TEE） 1和心脏之间无肺组织，可用较高频率的探头，成像更清晰。 2不影响心血管手术而行连续监测。 3.更清晰地观察到一些重要结构，如，心耳、肺静脉、房间隔、胸主动脉、左冠状动脉等。 4不受人工机械瓣的影响，更清晰地观察心脏其他结构。 在心血管手术中，经食管超声心动图主要用于监测和诊断。,如

11、何监测,五、周围循环监测 周围循环能够反映人体外周组织的灌流状态。 动脉压与体循环阻力（SVR）是周围循环监测的重要指标。,如何监测,周围循环监测监测的指标 （一）毛细血管充盈时间 23s （二）体温 中心温度与外周温度差20C （三）尿量 30ml/h,PICCO（Pulse indicator continuous cardiac output） 脉波指示剂连续心排血量监测技术,PiCCO技术由下列两种技术组成, 用于更有效地进行血流动力和容量治疗, 使大多数病人不必使用肺动脉导管:,PULSION disposable pressure transducer PiCCO Monitori

12、ng Kit PV8115,Central venous catheter,PULSIOCATH Arterial Thermodilution Catheter e.g. PV2015L20,Temperature interface cable M1643A,Injectate-temperature sensor cable M1646A(Philips)* PC80109(PULSION)*,Injectate-temperature sensor housing PV4046 (included in PV8115),PULSION PMK-206,PRESS,PRESS,0,PIC

13、CO,C.O.,CCO/C.O,Start,PICCO,PICCO技术参数能实时回答以下问题,心输出量（CO） 前负荷（GEDV） 扩容治疗是否能增加心输出量（SVV） 心脏收缩功能（dpmax、GEF） 是否发生肺水肿（EVLW） 心脏后负荷（SVR）,容量的前负荷参数,全心舒张末容积（Global Enddiastolic Volume，GEDV） 胸腔内血容量（Intrathoracic Blood Volume,ITBV） ITBV=GEDV+PBV,EVLW在管理前负荷中价值,血管外肺水（Extravascular Lung Water,EVLW） 分辨以及量化肺水肿 仅有的一个在床

14、旁获得肺水量化值的方法 对液体管理有预警作用,血管外肺水,血管外肺水（EVLW）通过肺热稀释法得到，已经被染料稀释法和重量法证实 已经证实EVLW与ARDS的严重程度、机械通气天数、住ICU时间及死亡率明确相关 肺水肿通透性指数（PVPI）一定程度上反映了肺水肿形成的原因 PVPI=EVLW/PBV,PVPI-判断肺水肿种类,PVPI=EVLW/PBV PVPI(-) = EVLW（-）/PBV（-） 正常肺 PVPI(-) = EVLW/ PBV 静水压肺水肿 PVPI = EVLW / PBV（-） 渗透性肺水肿,计算参数,PiCCO 参数正常值,参数 正常值 单位 CI (心指数) 3.

15、0 5.0 l/min/m2 SVI （每搏量指数） 40 60 ml/m2 GEDI （全心舒张末期容积指数） 680 800 ml/m2 ITBI （胸腔内血容积指数） 850 1000 ml/m2 ELWI* （血管外肺水指数） 3.0 7.0 ml/kg PVPI* （肺血管通透性指数） 1.0 3.0 SVV （每搏量变异） 10 % PPV （脉压变异） 10 % GEF （全心射血分数） 25 35 % CFI （心功能指数） 4.5 6.5 1/min MAP （平均动脉压） 70 90 mmHg SVRI （全身血管阻力指数） 1700 2400 dyn*s*cm-5*m2,

16、血流动力容量管理决策树,CI (l/min/m2),GEDI (ml/m2) or ITBI (ml/m2),ELWI* (ml/kg) (slowly responding),3.0,3.0,700 850,700 850,700 850,700 850,ELWI (ml/kg),GEDI (ml/m2) or ITBI (ml/m2),CFI (1/min) or GEF (%),10,10,10,10,10,10,10,10,V+,V+!,V+!,V+,Cat,Cat,OK!,V-,700 850,700-800 850-1000,4.5 25,5.5 30,4.5 25,700-800

17、 850-1000,Cat,5.5 30,700 850,700-800 850-1000,700-800 850-1000,10,10,10,10,V-,V+ = 增加容量 (! = 慎重),V- = 减少容量,Cat = 儿茶酚胺心血管药物,* SVV 只能用于没有心律失常的完全机械通气病人,700 850,10,Optimise to SVV* (%),10,10,10,测量结果,目标,治疗,1.,2.,10,10,10,10,PICCO,PICCO优点 较小的有创性；较高准确度的参数：连续CCO、SV、CO、ITBV、EVLW 此项技术成功应用于婴幼儿 在危重病人的监护治疗中，ITBV

18、和EVLW是较为敏感的血动学指标且有有效性增高的潜在趋势，病人的治疗费用降低 PiCCO监测可应用于任何临床环境中 进一步分析动脉压力曲线面积-心输出量，可以得到更多、更有价值的信息,PICCO,PICCO局限性 禁止在进行IABP治疗的病人身上进行测量 对于有瓣膜疾病或装有人工瓣膜的病人，CCO测量及所有导出数值的准确度会受到影响 对于机械通气的病人，所测数值的准确性可能受到影响 禁止在有反指征的病人身上使用，如主动脉造影病人,Swan-Ganz导管,Swan-Ganz原理 心室舒张末期，主动脉瓣和肺动脉瓣均关闭，而二尖瓣开放形成液流内腔。 心室舒张末压(LVDEP)=肺动脉舒张压(PADP

19、)=肺小动脉楔压(PAWP)=肺毛细血管楔压(PCWP) 。 临床意义 估价左右心室功能 区别心源性和非心源性肺水肿 指导治疗 选择最佳PEEP 确定漂浮导管位置,Swan-Ganz导管,肺动脉楔压(pulmonary aortic wedge pressure,PAWP) 正常值为0.81.6kPa。可判定左心室功能，反映血容量是否充足。2.4kPa:左心功能不全、急性心源性肺水肿；2.4kPa:急性肺损伤、ARDS。 肺毛细血管楔压(PCWP) 正常值0.671.87kPa。反映左心房平均压及左心室舒张末期压。 0.8kPa:体循环血容量不足；2.4kPa:即将或已出现肺淤血； 4kPa:

20、 肺水肿。 平均肺动脉压(mean pulmonary arterial presssure ,MPAP) 正常值1.472.0kPa。MPAP升高见于肺血流量增加、肺血管阻力升高、二尖瓣狭窄、左心功不全。MPAP降低见于肺动脉瓣狭窄。,Swan-Ganz导管,Swan-Ganz导管的置入 临床大多选择右侧颈内静脉置入，术者左手食指与中指触摸到颈动脉表面，并将其推向内侧，使之离开胸锁乳突肌前缘。在其前缘的中点食指与中指之间与额平面呈3045度角进针，待穿刺针进入皮肤抽到静脉血后证明穿刺成功，放入引导钢丝拨出穿刺针。以钢丝引导方向，利用扩张器将外鞘管置入颈内静脉中，置入心导管，使导管以小距离快速进入心腔。,Swan-Ganz导管,心输出量(cardiac output,CO) 正常值48L/min。指每分钟心脏的射血量，反映左心功能。CO降低见于回心血量减少、心脏流出道阻力增加、心肌收缩力减弱。 经Swan-Ganz导管热稀释法测定心排血量，脉动脉与右心房的血液温度差值与时间、流量有关，据此即可计算出心排出量。,心功能曲线,Hemodynamic monitoring,每搏排出量(stroke volume,SV)指一次心搏由一侧心室射出的血量。成年人安静、平卧时为6090ml。SV与心肌收缩力、心脏前负荷、后负荷有关。 心脏指数(CI) 正常值2.84.2L/min.m2