内科学：11-心力衰竭

1、循环系统疾病第二章,心力衰竭,Physiological review,心排出量减少,机体组织代谢需要,不能满足,肺循环和/或体循环淤血,器官、组织血液灌注不足,呼吸困难,体液潴留,体力活动受限,结构或功能性心脏病,心室充盈和/或射血功能受损,定义,分类,部位,病程,功能,左心衰竭 右心衰竭 全心衰竭,急性心力衰竭 慢性心力衰竭,收缩性心力衰竭 舒张性心力衰竭,分期,病情进展（危险因素、结构改变、症状）,ACC/AHA心力衰竭分期,A期：前心衰阶段（Pre-Heart Failure) B期：前临床心衰阶段（Pre-Clinical Heart Failure) C期：临床心衰阶段（Clini

2、cal Heart Failure) D期：难治性终末期心衰阶段（Refractory End-Stage Heart Failure),分级,严重程度,NYHA心功能分级,级：日常活动量不受限制，一般活动不引起心衰症状 级：体力活动轻度受限，一般活动下出现心衰症状 级：体力活动明显受限，低于一般活动即出现心衰症状 级：体力活动严重受限，休息状态下也存在心衰症状，体力活动后加重,分级,运动耐量,6分钟步行试验 (US Carvedilol),重度心功能不全：150米 中度心功能不全：150-450米 轻度心功能不全：450米,基本病因,原发性心肌损害,心脏负荷过重,缺血性心肌损害 心肌炎和心肌

3、病 心肌代谢障碍性疾病,压力负荷（后负荷） 容量负荷（前负荷）,诱因,增加心脏负荷,感染：呼吸道感染 心律失常：房颤 血容量增加：补液过多或过快、钠盐摄入 过度体力活动、情绪激动：妊娠、分娩 治疗不当：利尿剂、降压药 原有心脏病变加重或并发其他疾病：冠心病并急性心肌梗死 先天心合并妊娠,病理生理-发病机制,Frank-Starling机制,心室重塑,神经体液,交感兴奋,RAAS激活,其他体液因子,心肌肥厚,AVP 利钠肽类 （ANP/BNP/CNP) 内皮素 细胞因子,舒张功能不全,第一节 慢性心力衰竭,流行病学: 心血管疾病终末期表现和最主要死因 死亡率高 最主要病因：冠心病、高血压、老年性

4、退行性心瓣膜 风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎,第一节 慢性心力衰竭,临床表现 1.左心衰竭 2.右心衰竭 3.全心衰竭,左心衰竭,呼吸困难,劳力性呼吸困难 端坐呼吸 夜间阵发性呼吸困难 急性肺水肿 咳嗽、咳痰、咯血,肺部湿性罗音 心脏体征 二尖瓣反流性杂音 P2亢进 舒张期奔马律,乏力、疲倦、运动耐量减低 少尿、肾功能损害,右心衰竭,消化道症状,劳力性呼吸困难,水肿：体位性、胸腔积液 颈静脉怒张： 肝大： 心脏体征: 右室增大，继发三尖瓣关闭不全,第一节 慢性心力衰竭,全心衰竭 右心衰继发于左心衰形成，此时左心衰症状相对减轻,辅助检查,实验室检查,心电图 X线检查 超声心动图 放

5、射性核素检查 心脏磁共振 冠状动脉造影,右心漂浮导管 心-肺运动试验,常规检查 甲状腺功能 BNP/NT-ProBNP 肌钙蛋白,诊断,病史 症状、体征 辅助检查,高危因素 高血压 冠心病 糖尿病 代谢综合征,心脏毒性药物 酗酒 风湿热 心肌病家族史,体重增加往往早于显性水肿,病因学诊断,心功能评价,预后评估,练习,男性，58岁，有冠心病、糖尿病、高血压病史，因突发胸痛、气促3小时入院，入院时端坐呼吸，大汗，心率130次/分、血压190/90mmHg,双肺满布湿性啰音，BNP1360ng/ml,TnI5.0,EKG:V1-V4 ST段弓背向上抬高.,鉴别诊断,支气管哮喘 心包积液 缩窄性心包炎

6、 肝硬化腹水伴下肢水肿,治疗,治疗目标 防止和延缓心力衰竭的发生发展 缓解临床症状，提高生活质量 改善长期预后，降低病死率与住院率,治疗原则 综合治疗，控制危险因素 消除诱因，拮抗神经体液因子的过度激活 延缓心室重构,一般治疗,生活方式管理 教育：健康的生活方式、服药的注意事项、随访 体重： 饮食： 休息与活动：急性期、稳定期 病因治疗 基础疾病 消除诱因,药物治疗,利尿剂,ACEI,受体阻滞剂,ARB,地高辛,扩血管药物,药物治疗,人重组脑钠钛（rhBNP) 左西孟旦 伊伐步雷定 AVP受体拮抗剂,药物治疗,RAAS抑制剂 ACEI ARB 醛固酮抑制剂 肾素抑制剂,血管紧张素,血管紧张素,

7、血管紧张素,AT1受体,AT2受体,醛固酮,ACE,缓激肽,无活性片段,ACEI,ARB,球旁细胞,肾素,MRB,RI,药物治疗,受体阻滞剂,交感神经兴奋,去甲肾上腺素,受体,受体,心肌搏动增强 心率增快 平滑肌扩张,皮肤血管、肾血管收缩,-blocker,药物治疗,利尿剂 袢利尿剂 噻嗪类 保钾利尿剂,电解质紊乱,药物治疗,正性肌力药 洋地黄 地高辛、西地兰、毒毛花甙K 非洋地黄 受体兴奋剂:小剂量多巴胺、多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂：米力农、氨力农,药物治疗,洋地黄的药理作用： 促进钙-钠泵作用，升高细胞内钙离子浓度升高 抑制房室结区传导功能 兴奋迷走神经 减少钠的重吸收、抑制肾素分泌,药

8、物治疗,最佳指征 伴有快速房颤/房扑的收缩性心力衰竭 与ACEI、 阻滞剂、利尿剂合用 禁忌症 肥厚型心肌病 风湿性心脏病单纯二尖瓣狭窄伴窦性心律 严重窦性或房室传导阻滞 显著性低血钾,药物治疗,洋地黄中毒及处理 中毒表现：心律失常、胃肠道症状、神经系统症状 影响因素：电解质紊乱、缺血、缺氧、肾功能障碍、药物协同作用 处理：立即停药；快速心律失常补钾、利多卡因、苯妥英钠、禁用电复律；缓慢及传导阻滞可用阿托品,药物治疗,扩血管药物：不作为常规，伴有心绞痛、高血压患者可考虑（氨氯地平） 其他治疗进展 人重组脑钠钛（rhBNP) 左西孟旦 伊伐步雷定 AVP受体拮抗剂,非药物治疗,心脏再同步治疗 （

9、cardiac resynchronization therapy,CRT),非药物治疗,左室辅助装置（left ventricular assistant device ,LAVD) 心脏移植 细胞替代治疗,舒张性心力衰竭的治疗,病因治疗：降压 降低肺静脉压：限盐、利尿剂 受体阻滞剂：维持基础心率50-60次/分 钙离子拮抗剂（CCB)：肥厚型心肌病 ACEI/ARB：改善舒张功能，抑制左室重构 维持窦性心律：保证心室充盈 无收缩功能状态下禁用正性肌力药物,第二节,急性心力衰竭,分类,临床分类,急性左心衰竭： 慢性心衰急性失代偿 急性冠脉综合症 高血压急症 急性心瓣膜功能障碍 急性重症心肌炎

10、,急性右心衰竭 急性大面积肺栓塞 急性右心室梗死 急性右心瓣膜病,非心源性急性心衰 高心排血量综合征 心肾综合征 严重肺动脉高压,类型,严重程度分类（急性心肌梗死的评价）,Killip分级 级：无症状体征 级：有症状与体征 肺部50%以下肺野湿罗音，心脏第三心音奔马律，肺静脉高压，胸片见肺淤血 级：严重症状与体征，严重肺水肿，肺部50%以上肺野湿罗音 级：心源性休克,类型,临床程度分级 级：皮肤干暖，肺部无罗音 级：皮肤湿暖，肺部罗音 级：皮肤干冷，肺部罗音 早期末梢循环障碍 组织脏器灌注不足 级：皮肤湿冷，肺部罗音 心源性休克或前兆,急性心力衰竭,临床表现,突发严重呼吸困难 呼吸急速 强迫坐位 发绀、大汗、烦躁 粉红色泡沫痰 极严重者神志模糊,可有一过性血压升高 血压下降 休克,满布湿罗音、哮鸣音 第一心音减弱、心率增快、舒张早期第三心音奔马律 P2亢进,诊断,症状,突发严重呼吸困难 粉红色泡沫状痰 紫绀 大汗、烦躁,体征,血压下降，脉细速 肺部湿罗音、哮鸣音 S3奔马律，S1减弱，P2亢进,BNP