内科学课件：27_肠结核+结核性腹膜炎

1、病 例,女性，26岁，低热，腹泻3个月，加重伴阵发性脐周痛1周，大便3次/日，为糊样，肉眼未见脓血。查体：右下腹压痛，固定，无反跳痛，未及包块，肠鸣音亢进。血沉67mmh，PPD皮试强阳性，最有价值的检查是 A.腹部立位平片 B.钡餐 C.腹部B超 D.肠镜检查 E.腹部CT,最可能的诊断？,肠癌 克罗恩病 溃疡性结肠炎 肠型淋巴瘤 肠结核,病理诊断： 1628153（盲肠） ：粘膜非特异性炎症，考虑肠结核可能性大 1628152（回末） ：粘膜非特异性炎症，考虑肠结核可能性大 1628154（升结肠）：炎性纤维性息肉,肠结核及结核性腹膜炎,南方医院消化科 白岚,肠结核,概述 肠结核（inte

2、stinal tuberculosis）是结核杆菌侵犯肠道而引起的肠道慢性特异性炎症。 以腹痛、排便异常、腹部包块和全身中毒症状为主要表现 多见于中青年，女性稍多于男性（1.85/1）,病因及发病机制,致病菌 人型结核分枝杆菌（90%） 牛型结核分枝杆菌 未经消毒的带菌牛奶 感染途径 1. 经口感染（多为吞入含菌痰液，与开放性肺结核病人共餐） 2. 血性播散（粟粒性肺结核） 3. 直接蔓延（腹腔结核灶） 致病条件 感染的结核杆菌较多、毒力较强、人体免疫功能低下、肠道局部防御能力消弱,溃疡型肠结核 肠壁充血水肿 干酪样坏死 溃疡 (过敏反应高 占60%) 增生型肠结核 结核肉芽肿、纤维组织增生为

3、主 肠壁局限性增厚僵硬、肠腔狭窄 (免疫力较强 占10%） 溃疡增生型肠结核 前两者的混合型 占30%,病 理 分 型,病 理,发病部位 回盲部（60%-80%） 1. 肠道内容物停留时间长 2. 淋巴组织丰富 升结肠、空肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠、乙状结肠、直肠,临床表现,腹痛 多位于右下腹，为隐痛或钝痛 阵发性绞痛、腹胀、肠鸣音亢进、 肠型、蠕动波（并发肠梗阻） 排便异常 腹泻（溃疡型） 每日2-4次，糊状便，无里急后重， 脓血便少见 便秘 （增生型） 亦可便秘与腹泻交替出现,腹部包块 常位于右下腹、固定、中等硬度、轻微 压痛 全身症状 发热、盗汗、乏力、消瘦、贫血等 肠外结核表现

4、 肺结核等,临床表现,并发症,肠梗阻多见、偶见瘘管形成，可合并结核性腹膜炎 急性肠穿孔、肠道出血少见,实验室检查,血常规：轻、中度贫血 血沉：增快（判断结核活动期的指标之一） 结核菌素实验PPD：强阳性 结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT）：阳性 粪便检查：可见少量脓细胞及红细胞 大便抗酸杆菌培养有助于诊断 基因诊断：PCR寻找结核杆菌核酸,溃疡型肠结核 a 钡影跳跃征 b 粘膜皱襞粗乱，肠壁边缘 不规则，呈锯齿状 c 肠管变形，肠腔狭窄 增殖型肠结核 a 钡剂充盈缺损，皱襞紊乱 肠壁僵硬，结肠带消失 b 肠腔狭窄,X线检查,溃疡型肠结核 病变主要位于回盲部，内镜 下见病变肠粘膜充血、水肿

5、环形溃疡形成，大小形态各 异的炎性息肉。 增生型肠结核 肠壁增厚，肠管环形狭窄 回盲瓣变形,结肠镜检查,活检如能找到干酪样坏死性肉芽肿或结核杆菌具有确诊意义,诊断要点,病史：青壮年患者有肠外结核 症状：消化道症状（腹痛、腹泻），伴有结核毒血症状（发热、盗汗等） 体征：压痛、腹部包块、肠梗阻 PPD或T-SPOT实验阳性 X线检查见回盲部有激惹、溃疡、肠腔狭窄、肠段短缩变形等征象，CT、CTE 结肠镜见回盲部粘膜炎症、溃疡、炎性息肉或肠腔狭窄。病理发现干酪样坏死性肉芽肿或结核杆菌 诊断性治疗（2-6w）有效可确诊,克罗恩病 不伴有肺结核或其它肠外结核证据 病程更长，病情呈缓解和复发交替 X线检查

6、病变呈节段性分布，以回肠末端为主 瘘管更为常见，可伴有肛门直肠周围病变 肠镜示纵行溃疡、铺路石样改变，病理检查见非干酪样坏死性肉芽肿 抗结核治疗无效,鉴别诊断,溃疡性结肠炎 不伴有肺结核或其它肠外结核证据。 粘液血便、脓血便极为常见。 X线检查病变呈连续性分布，以左半结肠为主，但全结肠受累也很常见。 肠梗阻、粪瘘等并发症较肠结核更为少见。 结肠镜下粘膜改变主要为广泛的糜烂、溃疡和假息肉，溃疡较表浅和细小。 抗结核治疗无效。,鉴别诊断,右侧结肠癌 发病年龄较大，常在40岁以上 一般无结核毒血症状 X线检查主要有钡剂充盈缺损，范围局限 结肠镜及病理检查可明确诊断 肠型淋巴瘤 临床以发热和贫血为常见

7、表现 内镜下见溃疡多发于回盲部，溃疡孤立而深大，表面常覆污苔，周边增殖反应明显 病理检查可见淋巴瘤细胞浸润 阿米巴肠病 大便呈果酱色，结肠镜检查或大便中 找到病原体可诊断,鉴别诊断,肠型淋巴瘤,治 疗,休息与营养（基础） 抗结核化学药物治疗（关键） 化疗原则：早期、联用、适量、规律、全程 对症治疗 解痉（阿托品、抗胆碱药物）- 腹痛 纠正水电解质与酸碱平衡紊乱- 腹泻 胃肠减压-不全肠梗阻 手术治疗 完全肠梗阻、急性穿孔、慢性穿孔内科治疗无效、肠 道大量出血,结核性腹膜炎,概述 结核性腹膜炎是由结核杆菌引起的慢性、弥漫性腹膜感染性疾病 可见于任何年龄，但多数在40岁以下，女性多见，男女比例约1

8、：2。,感染途径 直接蔓延：腹腔内结核病灶（如：肠系膜淋巴结核、输卵管结核、肠结核等） 血性播散：活动性肺结核、骨结核等，较少见,病因及发病机制,渗出型 充血、水肿、纤维蛋白渗出 腹膜粟粒样结节、腹水（草黄色或血性） 粘连型 纤维组织增生 最为多见 腹膜、肠系膜增厚，肠袢粘连，梗阻 干酪型 干酪坏死 结核性脓肿，窦道、瘘管形成 混合型 二种或三种病理类型并存,病 理,全身症状：发热、盗汗 腹痛、腹胀：持续隐痛或钝痛，阵发性腹痛（不完全肠梗阻）,急腹症（急性穿孔） 腹部触诊：腹壁柔韧感（揉面感） 腹部肿块：大小不一，边缘不整，表面不平，结节感，不易推动 腹水征 其它：腹泻便秘交替，肝大，肠梗阻，

9、肠穿孔，肠瘘,临床表现,实验室和其它检查,血常规：轻、中度贫血 血沉：增快（判断结核活动期的指标之一） PPD、T-SPOT实验:阳性,粟粒性肺结核或重症病人PPD阴性 腹水检查：渗出液，外观为草黄色或淡血性；比重1.017 蛋白含量30g/L;白细胞计数0.5x109/L，以淋 巴细胞为主；腹水腺苷脱氨酶（ADA）高;糖低 有助于诊断 X线检查、腹部B超、CT检查 腹腔镜检查：腹膜上见到灰白色粟粒样结节，活组织检查 发现干酪样坏死性肉芽肿可确诊,病史：中青年患者，有结核病史，伴有其它脏器结核证据 症状及体征：长期不明原因发热，伴有腹痛、腹胀、腹水、腹部肿块或腹壁柔韧感 化验：血沉快，PPD、

10、T-SPOT试验阳性 腹水为渗出液，以淋巴细胞为主，普通细菌培养阴性，细胞学检查未找到癌细胞 X线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象，CT、超声 腹腔镜或NOTES活检病理检查 抗结核治疗（2-4周）有效可确诊,诊断要点,NOTES,natural orifice transluminalendoscopic surgery,腹水： 渗出液:恶性腹水,肿标（如：CEA、CA19-9、CA125）升高， 腹水找到癌细胞 炎性腹水（普通感染、特殊感染），腹水培养 漏出液：肝硬化腹水 肝硬化低蛋白血症病史；心源性腹 水、布加综合征等 腹部包块：腹部肿瘤、Crohn病 发热：伤寒、淋巴瘤 急性腹痛：外科急腹

11、症,鉴别诊断,治 疗,休息与营养 抗结核化学药物治疗 化疗原则：早期、联用、适量、规律、全程 对症治疗 大量腹水，适当放腹水减轻症状 手术治疗 完全肠梗阻、急性穿孔、慢性穿孔内科治疗无效,复 习 题,肠结核的好发部位是（ ）。 A.升结肠 B.回盲部 C.空肠 D.横结肠 E.乙状结肠 答案 B,复 习 题,肠结核最常见的感染途径是 A.直接蔓延 B.血行播散 C.经口感染 D.淋巴结扩散 E.以上都不是 答案 C,复 习 题,肠结核溃疡的肉眼形态是 A.椭圆形，溃疡的长轴与肠的长轴平行 B.口小底大烧瓶状 C.不规则地图状 D.呈带状，其长径与肠长轴垂直 E.火山喷口状 答案 D,复 习 题

12、,肠结核腹痛多位于 A.上腹部 B.脐周 C.左下腹 D.右下腹 E.全腹部 答案 D,复 习 题,溃疡型肠结核最多见的临床表现是 A.粘液脓血便 B.鲜血便 C.里急后重 D.糊样便 E.便秘 答案 D,复 习 题,增生型肠结核的最常见症状是 A.腹泻 B.便秘 C.脓血便 D.盗汗 E.消瘦 答案 B,复 习 题,肠结核出现腹部肿块最常见于 A.溃疡型肠结核并局限性腹膜炎 B.溃疡型肠结核并肠曲及周围组织粘连 C.增生型肠结核 D.溃疡型肠结核同时有女性生殖器结核 E.溃疡型肠结核同时有肠系膜淋巴结结核 答案 C,复 习 题,女性，25岁，低热，腹泻，糊样便已3年，近3月加重。查体：右下腹

13、5cm5cm肿块，质中等，较固定，轻压痛为确定诊断，应做哪项检查有助诊断 A.血沉 B.血常规 C.肠镜检查 D.x线钡透 E.腹试验性穿刺 答案 C 最大可能是哪种疾病 A.右侧结肠癌 B.肠结核 C.克隆病 D.溃疡性结肠炎 E.血吸虫病性肉芽肿 答案 B,复 习 题,女性，30岁，腹胀，便秘6个月，低热3个月。查体：腹软无压痛，肠鸣活跃。x线钡透：回盲部充盈缺损，最可能的诊断是 A.克隆病 B.增生性肠结核 C.右半结肠炎 D.慢性阑尾炎 E.溃疡型肠结核 答案 B 对于上题病人，为进一步确诊，还应做哪项检查有助诊断 A.结肠镜检查 B.便细菌检查 C.便细菌培养 D.血沉 E.胸片 答

14、案 A,复 习 题,用抗酸染色法染色后，结核杆菌在光学显微镜下的典型形态是 A.为紫色的栅栏状排列杆菌 B.为红色的粗大杆菌 C.为紫色的略带弯曲的细长杆菌 D.为红色的略带弯曲的细长杆菌 E.为红色的竹节状排列杆菌 答案 D,复 习 题,对肠结核最有诊断价值的检查是 A.X线钡餐检查发现肠腔狭窄 B.结肠镜检查示回盲部炎症 C.结肠镜下活检找到干酪性上皮样肉芽肿 D.结核菌素试验强阳性 E.大便中查到结核杆菌 答案 C,复 习 题,女性，55岁，3个月来腹胀，食欲不振，低热。查体：腹饱满，移动浊音（+），抗结核治疗2周不见好转，为进一步明确诊断，应做哪项检查 A.腹水常规 B.血沉 C.腹腔

15、镜+活检 D.全胃肠钡透 E.剖腹探查 答案 C,复 习 题,结核性腹膜炎起病方式最多见的是 A.缓慢起病 B.急骤起病 C.隐袭，尸检时发现 D.以急腹症起病 E.以发热起病 答案 A,复 习 题,结核性腹膜炎最主要的感染途径是 A.血行播散 B.淋巴播散 C.腹腔内结核病灶直接蔓延 D.呼吸道播散 E.泌尿道播散 答案 C,复 习 题,A.经口 B.经血液 C.经淋巴液 D.腹腔病变直接蔓延 E.腰椎病变直接蔓延 肠结核的主要感染途径是 答案：A 结核性腹膜炎的主要感染途径是 答案：D,复 习 题,A.腹腔内结核病灶直接蔓延 B.血行播散 C.渗出型 D.粘连型 E.干酪型 问题： 形成结

16、核脓肿 （E） 形成窦道及瘘管 （E） 可见少量或中等量腹水 （C） 结核性腹膜炎主要感染途径 （A） 结核性腹膜炎次要感染途径 （B）,复 习 题,结核性腹膜炎腹部肿块特点错误的是 A.大小不定 B.易推动 C.边缘不整 D.表面不平 E.多有压痛 答案 B,复 习 题,结核性腹膜炎常见并发症是 A.急性穿孔 B.慢性穿孔 C.便血 D.腹腔脓肿 E.肠梗阻 答案 E,复 习 题,女性，32岁，4个月腹胀，低热，盗汗。查体：全腹压痛，右上腹可触及不易推动肿块，边不整。近3天频繁呕吐，考虑诊断可能是 A.结核性腹膜炎粘连型 B.结核性腹膜炎并肠梗阻 C.结核性腹膜炎并胃炎 D.结核性腹膜炎并神

17、经性呕吐 E.结核性腹膜炎并消化性溃疡 答案 B,复 习 题,女性，28岁，近2个月来腹胀且腹增大。查体：移动性浊音阳性，冲击触诊于脐右下触及边界不清肿块。血沉40mmh，腹水常规Rivalta（+），细胞数600106L，淋巴细胞0.60，癌细胞未查到，最大可能的疾病是 A.腹膜癌 B.结核性腹膜炎渗出型 C.结核性腹膜炎粘连型 D.结核性腹膜炎混合型 E.卵巢癌并腹膜转移 答案 D,复 习 题,女，37岁，腹胀、腹泻与便秘交替半年，常有午后低热，夜间盗汗。体检：腹壁柔韧感，轻度压痛，肝脾未触及，腹水征（）。腹水检验：比重1.018，蛋白25g/L，白细胞0.7109/L，中性0.30，淋巴

18、0.70，红细胞0.3109/L，本例最可能诊断是 A.结核性腹膜炎 B.原发性腹膜炎 C.癌性腹膜炎 D.巨大卵巢囊肿 E.肝静脉阻塞综合征 答案 A,复 习 题,结核性腹膜炎腹水性质最常见的是 A.漏出液 B.渗出液 C.血性 D.乳糜性 E.介于渗出与漏出液之间 答案 B,复 习 题,女性，24岁，诊断结核性腹膜炎已3年，近3月频繁呕吐，右下腹可见肠型，需首选哪种检查 A.胸透 B.立位腹平片 C.钡餐透视 D.腹腔镜检查 E.血沉 答案 B,复 习 题,女性，20岁，因低热、腹痛诊断为结核性腹膜炎。近日来呕吐、腹胀，未解大便。查体：肠鸣音亢进。最可能的并发症是 A.肠梗阻 B.肠穿孔 C.中毒性肠麻痹 D.肠出血 E.腹腔脓肿 答案 A,复 习 题,女，18岁，低热、腹痛、腹泻伴腹胀2个月。查体：腹壁揉面感，腹部移动性浊音阳性。腹水为渗出液。为明确诊断，下列哪